Aplikasi ini hanya untuk PNS dengan asumsi PNS bekerja penuh setahun (Jan-Des) dan penghasilan yg diteri

1 Penghitungan PPh Pasal 21 ini hanya bisa diterapkan dalam hal :

a Tarif PPh Pasal 21 belum berubah yakni berdasarkan Pasal 17 UU No. 36 Tahun 2008
0 < PKP < = 50,000,000 5%
50,000,000 < PKP < = 250,000,000 15%
250,000,000 < PKP < = 500,000,000 25%
500,000,000 < PKP 30%
b Biaya Jabatan untuk Pegawai Tetap sebulan maksimal Rp 500,000
c PTKP
Diri Sendiri Rp 24,300,000
Tanggungan Rp 2,025,000
3 Isikan data instansi pada sheet Entry Data bagian atas dan data pegawai pada kolom pegawai sesuai petunjuk yang ada
6 Untuk mencetak 1721-A2 pilihlah No. Urutnya sesuai sheet data kemudian cetak

File excel ini bukan aplikasi resmi dari DJP hanya referensi/penunjang pembuatan bukti potong dan SPT Tahunan
Silahkan konsultasikan dengan Account Representative Anda untuk hal yang lebih teknis

Original file sheet DATA & 1721-A2 by faisalsmn.files.wordpress.com

Additional sheet & macro code by amsyong.com

Author: Faisal, Bayu Widyarman, Dwi Utomo, Supensiaji

) dan penghasilan yg diterima sama tiap bulannya

wai sesuai petunjuk yang ada

an SPT Tahunan
Nama Instansi / Kantor DINAS KESEHATAN KAB. MUKOMUKO No. Telepon 0737-71608
Nama Jabatan Bendahara BEND.PENGELUARAN Email
NPWP 00.405.991.1-328.000 Jenis Usaha Instansi Pemerintah
Alamat Jl. Imam Bonjol KLU 84112
Kota Mukomuko Nama Pimpinan EDI ROSDY, M.Kes
Tahun Kalender 2015 NPWP 155823305328000
Nama Bendahara SUHENDRI HASAN,Amd.Kep
NIP 19760114 200502 1 001 Pembetulan Ke 0

Tanggal Terbit
27 03 2015 REKAPITULASI GAJI PEGAWAI
Penghasilan Bruto Desember 2015 Peg Peg Peg Honorarium
No. Nama Pegawai NIP NPWP Alamat Pangkat/Golongan Jabatan Gaji Pokok Tunjangan Tunjangan Tunjangan Tunjangan Tunjangan Tunjangan Tunjangan Honorarium Jumlah PPh 21 PPh 21 PPh 21 < < III Golongan III
Status Tanggungan Kondisi Peg Jenis Kelamin Mulai Kerja bulan ke Akhir Kerja bulan ke Orang
Isteri Anak Perbaikan Struktural/ Beras Khusus Lain-lain Golongan I & II terhutang telah dipotong Kurang/ PTKP PTKP ke atas yang dibayarkan di bulan Desember
Penghasilan Fungsional Jan s.d. Nop (lebih)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20 38 39 40 41

1 dr. YULIARTI YUSTINI 19780815 200604 2 005 145047098328000 PKM IPUH Penata Tk I, III.D Fungsional DokterK/3 2 P 1 12 2,970,800 297,080 118,832 - 750,000 279,040 - - 4,415,752 800,450 800,450 - 1 0 0 0
2 Hj.KATARINA KURNIAW 19651129 198503 2 002 3158511741328000 PKM IPUH Penata Tk I, III.D Fungsional PerawaTK/0 2 P 1 12 4,162,900 - - - 500,000 69,760 - - 4,732,660 1,363,950 1,363,950 - 1 0 0 0
3 H.EDI WIDODO 19640110 198412 1 001 158511741328000 PKM IPUH Penata Tk I, III.D Fungsional PerawaK/3 2 L 1 12 4,162,900 416,290 166,516 - 500,000 279,040 - - 5,524,746 1,393,850 1,393,850 - 1 0 0 0
4 BISTOK SIMANJUNTA 19671130 198903 1 007 893754887328000 PKM IPUH Penata Tk I, III.D Fungsional PerawaK/3 2 L 1 12 3,578,400 357,840 143,136 - 500,000 279,040 - - 4,858,416 1,033,000 1,033,000 - 1 0 0 0
5 DRG. FAOGOMANO G 19620102 200003 1 002 158264366328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional DokterK/3 2 L 1 12 3,793,100 379,310 151,724 - 750,000 289,680 - - 5,363,814 1,314,100 1,314,100 - 1 0 0 0
6 dr. JHON HERIANSYA 19780620 200803 1 001 159681642328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional DokterK/2 2 L 1 12 2,678,900 267,890 53,578 - 500,000 209,280 - - 3,709,648 510,200 510,200 - 1 0 0 0
7 SUARNI SARAGIH 19650430 199103 2 004 898746131328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 3,677,300 367,730 147,092 - 500,000 279,040 - - 4,971,162 1,094,050 1,094,050 - 1 0 0 0
8 ROSMA SIHOMBING 19641115 199103 2 004 893754820328000 PKM IPUH Penata Tk I, III.D Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 3,469,100 346,910 138,764 - 500,000 279,040 - - 4,733,814 965,550 965,550 - 1 0 0 0
9 dr. JELIUS HADINATA 19810115 201101 1 005 162084776328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional DokterK/1 2 L 1 12 2,678,900 267,890 - - 500,000 123,520 - - 3,570,310 533,550 533,550 - 1 0 0 0
10 RIKA SUSANTI, S.Far 19830528 200904 2 004 155823214328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional FarmasK/2 2 P 1 12 2,678,900 - - - 500,000 77,510 - - 3,256,410 261,050 261,050 - 1 0 0 0
11 SRI HARYANI 19700810 199101 2 001 893754853328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional Bidan K/3 2 P 1 12 3,193,200 319,320 127,728 - 500,000 279,040 - - 4,419,288 795,200 795,200 - 1 0 0 0
12 RITA UJUNG 19710324 199203 2 009 893746347328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional PerawaTK/0 2 P 1 12 3,328,300 - - - 500,000 69,760 - - 3,898,060 912,000 912,000 - 1 0 0 0
13 DESMIYANTI 19740404 199303 2 003 158264002328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional PerawaTK/0 2 P 1 12 3,226,700 - - - 265,000 69,760 - - 3,561,460 723,050 723,050 - 1 0 0 0
14 RIAMA MANALU 19680404 199303 2 009 893746354328000 PKM IPUH Penata , III.C Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 3,095,700 309,570 123,828 - 265,000 279,040 - - 4,073,138 601,100 601,100 - 1 0 0 0
15 TWENTY NELFRIDA.S 19651020 199603 2 001 893746370328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional PerawaTK/0 2 P 1 12 3,565,000 - - - 500,000 72,420 - - 4,137,420 1,041,700 1,041,700 - 1 0 0 0
16 RAHMAT NAHARYANT 19780707 199903 1 002 158511857328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional PerawaK/3 2 L 1 12 2,820,700 282,070 112,828 - 265,000 310,040 - - 3,790,638 449,000 449,000 - 1 0 0 0
17 YESSY, AM.KEB 19800516 200212 2 003 159685171328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,734,600 - - - 265,000 69,760 - - 3,069,360 456,550 456,550 - 1 0 0 0
18 SULASMINI 19601101 198603 2 006 893743642328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional UmumTK/0 2 P 1 12 3,397,500 - - - 185,000 69,760 - - 3,652,260 769,950 769,950 - 1 0 0 0
19 KAMSIAH 19650710 198803 2 009 893754861328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional UmumK/1 2 P 1 12 3,293,800 329,380 - - 185,000 123,520 - - 3,931,700 720,300 720,300 - 1 0 0 0
20 MALIKI 19650109 198703 1 002 896285277328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional UmumK/3 2 L 1 12 3,397,500 339,750 135,900 - 185,000 279,040 - - 4,337,190 741,800 741,800 - 1 0 0 0
21 ENDI SUPRIADI 19700929 199103 1 006 893754614328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional UmumK/3 2 L 1 12 3,491,500 349,150 139,660 - 185,000 279,040 - - 4,444,350 799,800 799,800 - 1 0 0 0
22 DAFRIZAL 19620620 199103 1 010 893754846328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional UmumK/3 2 L 1 12 3,491,500 349,150 139,660 - 185,000 279,040 - - 4,444,350 799,800 799,800 - 1 0 0 0
23 SRIKANDI MACHDALE 19850101 201001 2 017 153287299328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional PKM K/2 2 P 1 12 2,724,400 272,440 54,488 - 185,000 217,260 - - 3,453,588 362,800 362,800 - 1 0 0 0
24 BUYUNG ANDRI 19780712 199903 1003 893754663328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional PerawaK/3 2 L 1 12 2,990,000 299,000 119,600 - 265,000 279,040 - - 3,952,640 535,850 535,850 - 1 0 0 0
25 RIDWAN TRI CAHYAN 19811014 200502 1 002 161564331328000 PKM IPUH Penata Muda Tk I, III.B Fungsional PerawaK/3 2 L 1 12 2,990,000 299,000 119,600 - 265,000 289,680 - - 3,963,280 541,900 541,900 - 1 0 0 0
26 DODDY MARTHA GUNA 19800303 200604 1 007 158512509328000 PKM IPUH Penata Muda, III A Fungsional PerawaK/2 2 L 1 12 2,543,500 - - - 265,000 123,520 - - 2,932,020 80,000 80,000 - 1 0 0 0
27 APRIZON 19770421 200502 1 001 893754671328000 PKM IPUH Penata Muda, III A Fungsional PerawaK/2 2 L 1 12 2,543,500 254,350 50,870 - 265,000 123,520 - - 3,237,240 245,250 245,250 - 1 0 0 0
28 EKA EFFRIANTI,AMK 19800529 200604 2 012 158264861328000 PKM IPUH Penata Muda, III A Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 3,084,200 308,420 123,368 - 265,000 289,680 - - 4,070,668 600,050 600,050 - 1 0 0 0
29 RENI LESTARI,Amd.Ke 19821205 200604 2 011 153378963328000 PKM IPUH Penata Muda, III A Fungsional Bidan K/3 2 P 1 12 2,543,500 254,350 101,740 - 265,000 279,040 - - 3,443,630 260,200 260,200 - 1 0 0 0
30 RESTI DIANA,Amd.Ke 19830304 200604 2 016 163889876328000 PKM IPUH Penata Muda, III A Fungsional PerawaTK/0 2 P 1 12 2,543,500 - - - 265,000 69,760 - - 2,878,260 353,100 353,100 - 1 0 0 0
31 CICA ELIA,S.Kep 19840710 200904 2 001 157676842311000 PKM IPUH Penata Muda, III A Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 2,390,600 239,060 95,624 - 265,000 279,040 - - 3,269,324 165,800 165,800 - 1 0 0 0
32 MERISKA PUTRIYANTI 19850519 200803 2 002 153378252328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 2,898,700 289,870 115,948 - 265,000 289,700 - - 3,859,218 485,550 485,550 - 1 0 0 0
33 REVI SEPTIANI,Amd.K 19860924 200803 2 001 158511204328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan K/1 2 P 1 12 2,365,800 236,580 - - 240,000 155,020 - - 2,997,400 216,850 216,850 - 1 0 0 0
34 FITRI YULIA SARI, Am 19860910 200803 2 001 893754713328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/2 2 P 1 12 2,365,800 236,580 94,632 - 240,000 123,520 - - 3,060,532 148,850 148,850 - 1 0 0 0
35 SITI HAMIDAH 19630411 198603 2 001 893754697328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional UmumTK/1 2 L 1 12 3,455,300 - 69,106 - 185,000 144,840 - - 3,854,246 780,200 780,200 - 1 0 0 0
36 ARIAN TOBING 19771212 200312 1 005 163891245328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/2 2 L 1 12 2,365,800 236,580 94,632 - 240,000 310,040 - - 3,247,052 255,200 255,200 - 1 0 0 0
37 MELY HARFINA, Amd. 19820501 200904 2 001 893751812328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 2,293,500 229,350 91,740 - 240,000 279,040 - - 3,133,630 91,650 91,650 - 1 0 0 0
38 SUNARNI, Amd Keb 19830327 200904 2 001 893754796328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan K/2 2 P 1 12 2,696,200 269,620 53,924 - 265,000 217,260 - - 3,502,004 391,300 391,300 - 1 0 0 0
39 MURWAT, A.MD.KEB 19830911 200904 2 002 155823297328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan K/3 2 P 1 12 2,293,500 229,350 91,740 - 240,000 279,040 - - 3,133,630 91,650 91,650 - 1 0 0 0
40 DESY GUSTINA, 19810817 200502 2 005 893754788328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 2,269,800 226,980 90,792 - 240,000 279,040 - - 3,106,612 77,000 77,000 - 1 0 0 0
41 LIDYA DESTI YENI,Am 19841226 200904 2 001 155823255328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/2 2 P 1 12 2,293,500 229,350 91,740 - 240,000 209,280 - - 3,063,870 153,100 153,100 - 1 0 0 0
42 YENI ASTUTI, Amd. Ak 19850312 200903 2 000 158262790328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Nakes TK/0 2 P 1 12 2,507,800 - - - 240,000 69,760 - - 2,817,560 319,500 319,500 - 1 0 0 0
43 IDAH FITRIANI MARP 19840707 200904 2 001 161563283328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan K/3 2 P 1 12 2,293,500 229,350 91,740 - 240,000 279,040 - - 3,133,630 91,650 91,650 - 1 0 0 0
44 RIKO ARMANDO,Amd. 19850620 201001 1 010 160791703328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional PerawaTK/0 2 L 1 12 2,293,500 - - - 240,000 69,760 - - 2,603,260 203,450 203,450 - 1 0 0 0
45 SULTAN A. KADIR,Amd 19800112 201001 1 011 155128127328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/2 2 L 1 12 2,293,500 - - - 240,000 209,280 - - 2,742,780 - - - 1 1 32913360 0
46 ICHA TRISNAWATI,Am 19820624 201001 2 011 155822133328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/2 2 P 1 12 2,293,500 229,350 - - 240,000 209,280 - - 2,972,130 103,450 103,450 - 1 0 0 0
47 ESI SURYANI,Amd Keb 19840813 201001 2 011 159681859328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,133,300 - - - 240,000 69,760 - - 2,443,060 116,700 116,700 - 1 0 0 0
48 SARIPAH AINI,Amd Ke 19821201 201001 2 011 155127939328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/2 2 P 1 12 2,293,500 229,350 91,740 - 240,000 209,280 - - 3,063,870 153,100 153,100 - 1 0 0 0
49 YENI SUSIANTI,Amd K 19750828 201001 2 008 158260232328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/1 2 P 1 12 2,507,800 250,780 - - 240,000 123,520 - - 3,122,100 283,450 283,450 - 1 0 0 0
50 MILDA RAFNI,Amd Ke 19780717 201001 2 014 155128135328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 2,293,500 229,350 91,740 - 240,000 279,040 - - 3,133,630 91,650 91,650 - 1 0 0 0
51 DINA PUSPITA,Amd K 19871020 201001 2 007 153378518328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional PerawaTK/0 2 P 1 12 2,293,500 - - - 240,000 69,760 - - 2,603,260 203,450 203,450 - 1 0 0 0
52 HORI MELTASARI,Amd 19870614 201101 2 009 696240381328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan K/2 2 P 1 12 2,133,300 213,330 42,666 - 240,000 232,530 - - 2,861,826 44,350 44,350 - 1 0 0 0
53 AZTIKA RIANDINI,Amd 19891109 201101 2 005 161293846328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,586,700 - - - 240,000 72,420 - - 2,899,120 363,750 363,750 - 1 0 0 0
54 FELISIA ASTERINA,A 19881120 201001 2 003 155129489328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan K/2 2 P 1 12 2,696,200 269,620 107,848 - 265,000 289,650 - - 3,628,318 461,750 461,750 - 1 0 0 0
55 IRWANSYAH,Amd Kep 19830912 201101 1 004 696240340328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional PerawaK/2 2 L 1 12 2,507,800 250,780 50,156 - 240,000 289,680 - - 3,338,416 304,050 304,050 - 1 0 0 0
56 DINA SEPTIANI,Amd K 19880925 201101 2 005 163889843328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan K/1 2 P 1 12 2,133,300 213,330 - - 240,000 123,520 - - 2,710,150 60,400 60,400 - 1 0 0 0
57 ELPI SUKAISIH,Amd K 19880810 201101 2 009 696240399328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,696,200 - - - 265,000 72,420 - - 3,033,620 437,300 437,300 - 1 0 0 0
58 EMILIANA 19740524 200604 2 009 89375468328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan K/3 2 P 1 12 3,020,600 302,060 120,824 - 240,000 289,680 - - 3,973,164 546,550 546,550 - 1 0 0 0
59 MIELDA SUSANTI 19760412 200604 2 002 160548546328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,569,500 - - - 240,000 69,760 - - 2,879,260 352,900 352,900 - 1 0 0 0
60 LIMARCE PENTASTI 19790305 200604 2 005 893066191328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan K/3 2 P 1 12 2,569,500 256,950 102,780 - 240,000 279,040 - - 3,448,270 262,000 262,000 - 1 0 0 0
61 YENI LESTARI 19790717 200604 2 022 150146918328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan K/2 2 P 1 12 2,491,100 249,110 49,822 - 240,000 209,280 - - 3,239,312 248,100 248,100 - 1 0 0 0
62 ANDRIA 19800323 200604 2 009 893754804328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,640,600 - - - 240,000 69,760 - - 2,950,360 391,400 391,400 - 1 0 0 0
63 AMZAH SARAGIH 19780806 200604 2 007 159685163328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,000,000 - - - 180,000 69,760 - - 2,249,760 10,350 10,350 - 1 0 0 0
64 RAMIDA 19760624 200604 2 003 155820921328000 PKM IPUH Pengatur , II.C Fungsional PerawaK/3 2 P 1 12 2,200,500 220,050 88,020 - 240,000 279,040 - - 3,027,610 34,200 34,200 - 1 0 0 0
65 LUSIANA,Amd.Kep 19811010 201001 2 010 571016021328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,696,200 269,620 - - 265,000 72,420 - - 3,303,240 583,300 583,300 - 1 0 0 0
66 LUSIANA,Amd.Kep 19811010 201001 2 010 571016021328000 PKM IPUH Pengatur Tk I, II.D Fungsional Bidan TK/0 2 P 1 12 2,293,500 - - 2,293,500 26,900 26,900 - 1 0 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - - - - - - 1 0 0
- - - - 1 0 0
Jumlah 182,976,700 12,503,240 3,996,126 - 19,460,000 12,589,930 - - - 231,525,996 29,610,000 29,610,000 - 66 71 32,913,360 - -
 SPT Masa X SPT Normal
Kementerian Pajak Penghasilan
Keuangan RI Pasal 21 dan/atau Pasal 26 SPT Pembetulan Ke-___
Direktorat
Jenderal
Tahun Kalender Formulir
Pajak Formulir ini digunakan untuk melaporkan
kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal
21 dan/atau Pasal 26 20 15 1721
(Bulan/Tahun)

Masa Pajak
1 2 / ###
2
### 0 1 5
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak
1 NPWP 0 0 . 4 0 5 . 9 9 1 . 1 - 3 2 8 . 0 0 0
2 Nama WP DINAS KESEHATAN KAB. MUKOMUKO
Jl. Imam Bonjol
3 Alamat
Mukomuko
4 Nomor
Telepon 0737-71608 5 Alamat
Email
0

Jumlah Jumlah Jumlah

Golongan Penerima
No Penerima Penghasilan Bruto Pajak Terutang
Penghasilan
Penghasilan (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

6 Pegawai Tetap 66 231,525,996 29,610,000
7 Penerima Pensiun Berkala
8 Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
9 Distributor MLM
10 Petugas Dinas Luar Asuransi
11 Penjaja Barang Dagangan
12 Tenaga Ahli
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
13
tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
14
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
15 Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun
16 Peserta Kegiatan
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
17
Bersifat Berkesinambungan
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak
18
Bersifat Berkesinambungan
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar
19
Negeri
Jumlah Bagian B
20
(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19) 66 231,525,996 29,610,000
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November
21
(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember) 29,610,000
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)

Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari:

Tahun Kalender
Masa Pajak
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 0 1 5
24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23) 29,610,000
25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) -
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah
25b. Penyetoran dengan SSP -
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26 (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)

27 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26)

28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun
28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak

Catatan:

Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
 Bagian C – Objek Pajak – Final
Jumlah Penerima Jumlah Jumlah
Penghasilan Penghasilan Bruto Pajak Terutang
(Rp) (Rp)
Golongan Penerima
No Penghasilan
(1) (2) (3) (4) (5)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan
29 Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain
Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus

Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI

30 dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain - - -
yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah
Jumlah Bagian C
31 (Penjumlahan Angka 29 s.d 30) - - -

Bagian D – Lampiran
a) Surat Setoran Pajak ____ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 c) Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan
DTP Kematian

d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak X f) Formulir 1721 – I
Penghasilan Tidak Final Penghasilan Final (Disampaikan hanya pada Masa
Pajak Desember)

g) Formulir 1721 – II h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang i)

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak Tidak Wajib Menyampaikan SPT
terjadi perubahan Pegawai Tetap) Tahunan PPh Badan (Disampaikan
hanya pada Masa Pajak Desember)

Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
Diisi oleh Petugas

X PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak SPT Masa Diterima:

Langsung dari WP
Nama E D I R O S D Y , M . K e s
Melalui Pos
NPWP 1 5 . 8 2 3 . 0 5 3 . 8 - 0 0 .
Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda Tangan

27 / 03 / 2015 ___/___/_____

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh:
1. Pegawai tetap.
2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.
3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.
4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak
dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau
imbalan yang bersifat tidak teratur.
9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur.
10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)

PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI

PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling, penjaja barang
dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima pengh

Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki
NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPW

BIAYA JABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan.
Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan.
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)

BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21

Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak
dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebih

PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP

Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20%
daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
 Kementerian DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
Keuangan RI PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Tahun Kalender
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak
2 0 1 5
PENERIMA PENSIUN BERKALA

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN BRUTO PPh PASAL 21 TERUTANG
No. NAMA NPWP
(Dalam Rupiah Penuh) (Dalam Rupiah Penuh)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 dr. YULIARTI YUSTINI 14.504.709.8-328.000 52,989,024 800,450

2 Hj.KATARINA KURNIAWATI 315.851.174.1-328.000 56,791,920 1,363,950
3 H.EDI WIDODO 15.851.174.1-328.000 66,296,952 1,393,850
4 BISTOK SIMANJUNTAK 89.375.488.7-328.000 58,300,992 1,033,000
5 DRG. FAOGOMANO GULO 15.826.436.6-328.000 64,365,768 1,314,100
6 dr. JHON HERIANSYAH 15.968.164.2-328.000 44,515,776 510,200
7 SUARNI SARAGIH 89.874.613.1-328.000 59,653,944 1,094,050
8 ROSMA SIHOMBING 89.375.482.0-328.000 56,805,768 965,550
9 dr. JELIUS HADINATA 16.208.477.6-328.000 42,843,720 533,550
10 RIKA SUSANTI, S.Far 15.582.321.4-328.000 39,076,920 261,050
11 SRI HARYANI 89.375.485.3-328.000 53,031,456 795,200
12 RITA UJUNG 89.374.634.7-328.000 46,776,720 912,000
13 DESMIYANTI 15.826.400.2-328.000 42,737,520 723,050
14 RIAMA MANALU 89.374.635.4-328.000 48,877,656 601,100
15 TWENTY NELFRIDA.S 89.374.637.0-328.000 49,649,040 1,041,700
16 RAHMAT NAHARYANTO 15.851.185.7-328.000 45,487,656 449,000
17 YESSY, AM.KEB 15.968.517.1-328.000 36,832,320 456,550
18 SULASMINI 89.374.364.2-328.000 43,827,120 769,950
19 KAMSIAH 89.375.486.1-328.000 47,180,400 720,300
20 MALIKI 89.628.527.7-328.000 52,046,280 741,800
21 ENDI SUPRIADI 89.375.461.4-328.000 53,332,200 799,800
22 DAFRIZAL 89.375.484.6-328.000 53,332,200 799,800
23 SRIKANDI MACHDALENA, SKM 15.328.729.9-328.000 41,443,056 362,800
24 BUYUNG ANDRI 89.375.466.3-328.000 47,431,680 535,850
25 RIDWAN TRI CAHYANTO,AMK 16.156.433.1-328.000 47,559,360 541,900
DODDY MARTHA
26 GUNAWAN,Amd.Kep 15.851.250.9-328.000 35,184,240 80,000
27 APRIZON 89.375.467.1-328.000 38,846,880 245,250
28 EKA EFFRIANTI,AMK 15.826.486.1-328.000 48,848,016 600,050
29 RENI LESTARI,Amd.Keb 15.337.896.3-328.000 41,323,560 260,200
30 RESTI DIANA,Amd.Kep 16.388.987.6-328.000 34,539,120 353,100
31 CICA ELIA,S.Kep 15.767.684.2-311.000 39,231,888 165,800
32 MERISKA PUTRIYANTI,Amd.Kep 15.337.825.2-328.000 46,310,616 485,550
33 REVI SEPTIANI,Amd.Keb 15.851.120.4-328.000 35,968,800 216,850
34 FITRI YULIA SARI, Amd.Kep 89.375.471.3-328.000 36,726,384 148,850
35 SITI HAMIDAH 89.375.469.7-328.000 46,250,952 780,200
36 ARIAN TOBING 16.389.124.5-328.000 38,964,624 255,200
37 MELY HARFINA, Amd.Kep 89.375.181.2-328.000 37,603,560 91,650
38 SUNARNI, Amd Keb 89.375.479.6-328.000 42,024,048 391,300
39 MURWAT, A.MD.KEB 15.582.329.7-328.000 37,603,560 91,650
40 DESY GUSTINA, 89.375.478.8-328.000 37,279,344 77,000
41 LIDYA DESTI YENI,Amd.RM 15.582.325.5-328.000 36,766,440 153,100
42 YENI ASTUTI, Amd. Ak 15.826.279.0-328.000 33,810,720 319,500
IDAH FITRIANI
43 MARPAUNG,Amd.Keb 16.156.328.3-328.000 37,603,560 91,650
44 RIKO ARMANDO,Amd.RO 16.079.170.3-328.000 31,239,120 203,450
45 SULTAN A. KADIR,Amd Kep 15.512.812.7-328.000 32,913,360 -

A1 Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang 2,020,224,240 24,530,900
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang -

C. JUMLAH A1 + B 2,020,224,240 24,530,900

Halaman ke - 1 dari 3 Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Kementerian DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
Keuangan RI PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak
2 0 1 5
PENERIMA PENSIUN BERKALA

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN BRUTO PPh PASAL 21 TERUTANG
No. NAMA NPWP
(Dalam Rupiah Penuh) (Dalam Rupiah Penuh)
(1) (2) (3) (4) (5)

46 ICHA TRISNAWATI,Amd Kep 15.582.213.3-328.000 35,665,560 103,450

47 ESI SURYANI,Amd Keb 15.968.185.9-328.000 29,316,720 116,700
48 SARIPAH AINI,Amd Kep 15.512.793.9-328.000 36,766,440 153,100
49 YENI SUSIANTI,Amd Kep 15.826.023.2-328.000 37,465,200 283,450
50 MILDA RAFNI,Amd Kep 15.512.813.5-328.000 37,603,560 91,650
51 DINA PUSPITA,Amd Kep 15.337.851.8-328.000 31,239,120 203,450
52 HORI MELTASARI,Amd Keb 69.624.038.1-328.000 34,341,912 44,350
53 AZTIKA RIANDINI,Amd Keb 16.129.384.6-328.000 34,789,440 363,750
54 FELISIA ASTERINA,Amd Keb 15.512.948.9-328.000 43,539,816 461,750
55 IRWANSYAH,Amd Kep 69.624.034.0-328.000 40,060,992 304,050
56 DINA SEPTIANI,Amd Keb 16.388.984.3-328.000 32,521,800 60,400
57 ELPI SUKAISIH,Amd Keb 69.624.039.9-328.000 36,403,440 437,300
58 EMILIANA 08.937.546.8-328.000 47,677,968 546,550
59 MIELDA SUSANTI 16.054.854.6-328.000 34,551,120 352,900
60 LIMARCE PENTASTI 89.306.619.1-328.000 41,379,240 262,000
61 YENI LESTARI 15.014.691.8-328.000 38,871,744 248,100
62 ANDRIA 89.375.480.4-328.000 35,404,320 391,400
63 AMZAH SARAGIH 15.968.516.3-328.000 26,997,120 10,350
64 RAMIDA 15.582.092.1-328.000 36,331,320 34,200
65 LUSIANA,Amd.Kep 57.101.602.1-328.000 39,638,880 583,300
66 LUSIANA,Amd.Kep 57.101.602.1-328.000 27,522,000 26,900

A1 Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang 2,778,311,952 29,610,000
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Orang
-

C. JUMLAH A1 + B 2,778,311,952 29,610,000

Halaman ke - 2 dari 3 Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Kementerian DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
Keuangan RI PENGHASILAN
Direktorat PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Tahun Kalender
Jenderal UNTUK PEGAWAI TETAP DAN
Pajak
2 0 1 5
PENERIMA PENSIUN BERKALA

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PENGHASILAN BRUTO PPh PASAL 21 TERUTANG
No. NAMA NPWP
(Dalam Rupiah Penuh) (Dalam Rupiah Penuh)
(1) (2) (3) (4) (5)

A1 Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang 2,745,398,592 29,610,000
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP

B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP 71 Orang 32,913,360

C. JUMLAH A1 + B 2,778,311,952 29,610,000

Halaman ke - 3 dari 3 Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Kementerian
1721 - II
Keuangan RI
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN MASA PAJAK
Jenderal PEGAWAI TETAP (Bulan/Tahun)
Pajak
1 2 / 2 0 1 5

A. Pegawai Tetap yang Keluar

PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto Dan/Atau Pasal
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah) 26 Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.

B. Pegawai Tetap yang Masuk

Status Karyawan

No NPWP Nama Wajib Pajak (TK, K,

Jumlah
K/I, PH,
Tanggungan
HB)

(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.

C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP

Tanggal
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terdaftar

(1) (2) (3) (4)

1.
2.
3.
4.
5.

Halaman ke dari Halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Lembar 1 untuk KPP

TAHUN KALENDER
1
2 Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3 Lembar 3 untuk Pegawai

1721 - A2
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
FORMULIR
NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI

2 0 1 8
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 28
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN KAB. MUKOMUKO
NPWP BENDAHARA : 0 0 4 0 5 9 9 1 1 3 2 8 0 0 0
NAMA BENDAHARA : B E N D . P E N G E L U A R A N
ALAMAT BENDAHARA : J l . I m a m B o n j o l
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : E K A E F F R I A N T I , A M K
NIP / NRP : 1 9 8 0 0 5 2 9 2 0 0 6 0 4 2 0 1 2
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 5 8 2 6 4 8 6 1 3 2 8 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : P K M I P U H
PANGKAT / GOLONGAN : P e n a t a M u d a , I I I A
JABATAN : F u n g s i o n a l P e r a w a t
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 3 TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN BRUTO DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : DALAM RUPIAH PENUH

• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 37,010,400

2. TUNJANGAN ISTRI 2 3,701,040

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,480,416

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 42,191,856

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 -

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,180,000

7. TUNJANGAN BERAS 7 3,476,160

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 -

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 -

10. JUMLAH ( 4 S.D. 9) 10 48,848,016

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,442,401

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,004,113

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,446,514

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 44,401,502

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 44,401,502

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 32,400,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 12,001,000

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 600,050

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 600,050

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20 -
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA Mukomuko 2 7 0 3 2 0 1 5

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA B E N D . P E N G E L U A R A N

NAMA : S U H E N D R I H A S A N , A m

NIP/NRP : 1 9 7 6 0 1 1 4 2 0 0 5 0 2 1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 5
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 158264861 - 328 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : EKA EFFRIANTI,AMK

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN p

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 48,848,016

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 4,446,514

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04 A.05 3 A.06 32,400,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 12,001,000

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 600,050

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 600,050

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 27 - 03 - 2015
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
 SPT TAHUNAN
1770 S 2 0 1 5

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 5 8 21 6 4 8 6 1 3 2 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : E K A E F F R I A N T I , A M K
IDENTITAS

PEKERJAAN : P N S KLU : 9 6 3 0 1
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI √ TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ………………………………………………1
44,401,502
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA …………………………………………………………………………………… 2

-
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………………3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 44,401,502

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ………………………………………………………………… 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN ……………………… 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
44,401,502
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 3 K/I/ PH/ HB/ 7 32,400,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
12,001,000
C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………… 9 600,050

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………… 10
-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 600,050

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 600,050

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………… 14a

-
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………… 14b
-
c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………………………… 15
-
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 NIHIL
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. √ Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
G. LAMPIRAN

Mempunyai NPWP Sendiri

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- TANDA TANGAN
undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : E K A E F F R I A N T I , A M K
NPWP : 1 5 8 2 6 4 8 6 1 3 2 8 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 5
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG
DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 1 5 8 2 6 4 8 6 1 3 2 8 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : E K A E F F R I A N T I , A M K

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)

(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. BEND.PENGELUARAN 00.405.991.1-328.000 28 27 03 2015 PPh PASAL 21 600,050

2.

3.

4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC 600,050
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke-2 dari 3 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
1770 S - II

FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 5
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
• HARTA PADA AKHIR TAHUN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 1 5 8 2 6 4 8 6 1 3 2 8 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : E K A E F F R I A N T I , A M K

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFE

4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN
5.
YANG DIBAYARKAN SEKALI
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA
9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

11.

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN HARGA PEROLEHAN

TAHUN
NO. JENIS HARTA (Rupiah) KETERANGAN
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN
NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

N
NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
O.
(1
(2) (3) (4) (5)
)
1
2
3
4
5

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke-3 dari 3 halaman Lampiran-II
 SPT TAHUNAN
1770 SS ###

TAHUN PAJAK
FORMULIR
2 0 1 5
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA
KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI
SPT PEMBETULAN KE -…

PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP : 1 5 8 2 6 4 8 6 1 3 2 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : E K A E F F R I A N T I , A M K
IDENTITAS

PEKERJAAN : P N S KLU : 9 5 0 0 2
NO. TELEPON : - NO. FAKSIMILI :

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI √ TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL - -
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721- A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PEN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rup
(1) (2) (3

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Indu
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PEN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rup
(1) (2) (3

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK :

NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

Catatan :
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke-
 2 0 1 5

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT

(7)

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Induk 1770 S Bagian D angka 12

dari halaman Lampiran-I

 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 5
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5. PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN
NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
Ridwan
Irwan
Emiliana
Sunarni
829,272
10,780,536