LAMPIRAN :

Surat Permintaan Data Penjatahuhan

Hukuman Disiplin
 LAMPIRAN. LAPORAN REKAPITULASI DAFTAR HADIR PEGAWAI NEGERI SIPIL

KOP INSTANSI/ UNIT KERJA

LAPORAN REKAPITULASI KEHADIRAN ASN

BULAN: ……………………………………….. TAHUN 2021

Te
Pul
rla Sa
Tanggal Hari Kerja ang Cu Izi T T T
m kI
Cep ti n K L B
PANG./ ba t
NO NAMA/ NIP JABATAN at
GOL. t

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1.
2.
3.
4.dst

Bitung, ……………………….. 2022

Kepala Perangkat Daerah / Unit Kerja

..............................................................
LAMPIRAN. LAPORAN PELANGGARAN DAN PROSES PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL

JENIS PELANGGARAN
JENIS HUKUMAN DISIPLIN SURAT/ KEPUTUSAN
NO PNS TIDAK MASUK PANGKAT/
YANG ATAS NAMA/ NIP JABATAN
KERJA TANPA ALASAN GOLONGAN
DIJATUHI: PEJABAT NOMOR TANGGAL
YANG SAH SELAMA :
1 3 Hari Kerja dalam 1 (satu) tahun Teguran Lisan bagi PNS yang tidak 1.
masuk kerja tanpa alasan yang sah. NIP.

2.
NIP.

3.
NIP.
2 4 – 6 Hari Kerja dalam 1 (satu) Teguran Tertulis bagi PNS yang tidak 1.
tahun masuk kerja tanpa alasan yang sah. NIP.

2.
NIP.

3.
NIP.
3 7 – 10 Hari Kerja dalam 1 (satu) Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
1.
tahun bagi PNS yang tidak masuk kerja NIP.
tanpa alasan yang sah.
2.
NIP.

3.
NIP.
4 11 – 13 Hari Kerja dalam 1 (satu) Pemotongan tunjangan kinerja
1.
tahun sebesar 25% (dua puluh lima persen) NIP.
selama 6 (enam) bulan bagi PNS yang
2.
tidak masuk kerja tanpa alasan yang NIP.
sah.
3.
NIP.
5 14 – 16 Hari Kerja dalam 1 (satu) Pemotongan tunjangan kinerja
1.
tahun sebesar 25% (dua puluh lima persen) NIP.
selama 9 (sembilan) bulan bagi PNS
2.
yang tidak masuk kerja tanpa alasan NIP.
yang sah.
3.
NIP.
6 17 – 20 Hari Kerja dalam 1 (satu) Pemotongan tunjangan kinerja
1.
tahun sebesar 25% (dua puluh lima persen) NIP.
selama 12 (dua belas) bulan bagi PNS
2.
yang tidak masuk kerja tanpa alasan NIP.
yang sah.
3.
NIP.
 7 21 – 24 Hari Kerja dalam 1 (satu) Penurunan Jabatan Setingkat Lebih
1.
tahun Rendah Selama 12 (dua belas) bulan NIP.
bagi PNS yang tidak masuk kerja
2.
tanpa alasan yang sah. NIP.

3.
NIP.
8 25 – 27 Hari Kerja dalam 1 (satu) Pembebasan dari Jabatan menjadi
1.
tahun jabatan pelaksana Selama 12 (dua NIP.
belas) bulan bagi PNS yang tidak
2.
masuk kerja tanpa alasan yang sah. NIP.

3.
NIP.
9 28 Hari Kerja dalam 1 (satu) Pemberhentian Dengan Hormat Tidak
1.
tahun Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS, NIP.
bagi PNS yang tidak masuk kerja
2.
tanpa alasan yang sah. NIP.

3.
NIP.
10 10 Hari Kerja Secara Terus Pemberhentian Dengan Hormat Tidak
1.
Menerus dalam 1 (satu) tahun Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS, NIP.
bagi PNS yang tidak masuk kerja
2.
tanpa alasan yang sah. NIP.

3.
NIP.

Bitung, ……………………….. 2022

Kepala Perangkat Daerah / Unit Kerja

..............................................................

Keterangan :
A. Proses Penjatuhan Hukuman Disiplin dilampirkan mulai dari :
1. Surat Perintah Pemeriksaan
2. Surat Panggilan
3. Berita Acara Pemeriksaan
4. Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin
5. Surat Keputusan Penjatuhan Hukuman Disiplin
B. Petunuk Teknis dan Jenis Surat / Keputusan Penjatuhan Hukuman Disiplin :
1. .Peraturan BKN Nomor 3 Tahun 2020
2. Anak Lampiran Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010
Contoh
Contoh
Surat Panggilan Surat Perintah
Melakukan Pemeriksaan

RAHASIA RAHASIA

SURAT PANGGILAN I/II *) SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : …………………. NOMOR : …………………………..

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : ……………………………………… 1. Diperintahkan kepada :
NIP : ………………………………………. Nama : ………………………………………
Pangkat : ……………………………………… NIP : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………… Pangkat : ………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………… Jabatan : ………………………………………
Untuk menghadap kepada Unit Kerja : ………………………………………
Nama : ……………………………………… Untuk melakukan pemeriksaan
NIP : ……………………………………… Nama : ………………………………………
Pangkat : …………………………………….. NIP : ………………………………………
Jabatan : …………………………………….. Pangkat : ……………………………………..
Pada Jabatan : ……………………………………..
Hari : ……………………………………… Pada
Tanggal : ……………………………………… Hari : ………………………………………
Jam : ……………………………………… Tanggal : ………………………………………
Tempat : ……………………………………… Jam : ………………………………………
Untuk diperiksa/dimintai *) keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin ……………………………………………………. **) Tempat : ………………………………………
2. Demikian untuk dilaksanakan. Karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin ………………………………………. **)
………………………………………..……… 2. Demikian Surat Perintah ini untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa *) ………………………………………..………
PPK/Gubernur *)

Nama ………………………………………..
N I P …………………………………………. Nama ………………………………………..
N I P ………………………………………….
Tembusan Yth :
1. ……………………….. Tembusan Yth :
2. ………………………… 1. ………………………..
2. …………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan *) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan
 Jawaban: ............................................................................................................................................................................
Contoh
Berita Acara Pemeriksaan
9. Pertanyaan
Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara tambahkan/sampaikan/ kemukakan?
RAHASIA Jawaban:
.........................................................................................................................................................................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

10. Pertanyaan
Pada hari ini …………, tanggal ………….. bulan …………. Tahun ……….. saya/Tim Pemeriksa*) Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun tidak langsung dalam memberikan jawaban tersebut di
1. Nama : ………………………………… atas?
NIP : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ……………………………….. Jawaban:
2. Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………. .........................................................................................................................................................................
Pangkat : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
3. dst. 11. Pertanyaan:
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) …………………. Telah melakukan pemeriksaan terhadap : Apakah Saudara bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti masih dipandang perlu?
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat : ……………………………….. Jawaban:
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : ………………………………...
.........................................................................................................................................................................
Karena yang bersangkutan diduga melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .. angka … huruf …. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.

1. Pertanyaan : 12. Pertanyaan:

Apakah Saudara telah menerima surat panggilan untuk diperiksa? Setelah dibacakan kembali berita acara ini apakah saudara bersedia menandatangani berita acara?
Jawaban:
................................ Jawaban:

2. Pertanyaan: .........................................................................................................................................................................
Kapan saudara menerima panggilan tersebut?
Jawaban:
................................
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa? ……………, …………………………
Jawaban: Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa **)
Nama : …………… 1. N a m a : ……………….……
................................
NIP : …………… NIP : ……………………
Tandatangan : ………….. Tandatangan : …………………...
4. Pertanyaan: 2. Nama :
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya? ……………………
Jawaban: NIP :
……………………
................................. Tandatangan :
……………………
5. Pertanyaan: 3. dst
Apakah saudara mengetahui tentang pelanggaran disiplin yang dituduhkan kepada saudara *) pertanyaan dapat ditambahkan
Jawaban:
................................

6. Pertanyaan:
Apakah benar dugaan pelanggaran yang saudara lakukan tentang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….?
Jawaban: .........................................................................................................................................................................

7. Pertanyaan:
Dugaan pelanggaran yang saudara lakukan tentang …………………………………………………………..
………………………………………………………………. jika benar Jelaskan/ Jika tidak benar jelaskan!
Jawaban:

.........................................................................................................................................................................

8. Pertanyaan:
Apakah yang Saudara terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal yang sebenarnya dengan mengingat sumpah/janji
Saudara sebagai Pegawai Negeri Sipil?
Contoh Contoh
Laporan Kewenangan Pembentukan Tim Pemeriksa
Penjatuhan Hukuman Disiplin

…………, ………………………
Kepada: RAHASIA
Yth. …………………….
Di PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA
…………………………. NOMOR : …………………….

RAHASIA 1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ........................... NIP. ………… pangkat …………….jabatan ……………………
maka perlu dilakukan pemeriksaan.
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari …….. tanggal …….. bulan ………… tahun 2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
…………………………………, saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap : a. atasan langsung
Nama : ………………………. Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………….. NIP : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………….. Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………….. Jabatan : ……………………………………………….
Unit Kerja : ……………………….. b. unsur pengawasan
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan intuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan Nama : ……………………………………………….
……………………………… **). Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan NIP : ……………………………………………….
sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan. Pangkat : ……………………………………………….
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jabatan : ……………………………………………….
c. unsur kepegawaian
Yang melaporkan (Atasan Langsung), Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Nama …………………………………….. d. pejabat lain yang ditunjuk
NIP ……………………………………….. Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Tembusan, Yth. Pangkat : ……………………………………………….
1. ………………. Jabatan : ……………………………………………….
2. dst
3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
*) Coret yang tidak perlu
**) Isilah sesuai dengan nama pejabat yang berwenang menghukum

……………., ……………………..
PPK/Pejabat yang ditunjuk

NAMA …………………………….
NIP ………………………………..

Tembusan Yth :
1. …………………………………….
2. ……………………………………

*) Coret yang tidak perlu

Contoh
Keputusan Pembebasan Contoh
Sementara dari Tugas Jabatannya Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
KEPUTUSAN ………………………………. *) NOMOR : …………………………..
NOMOR : …………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA …………………………………………….. *)
…………………………………………….. *)
Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
NIP. ......................................... tanggal ................;
Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. ....................................... 2. .......................................................;
NIP. ......................................... tanggal ................; 3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
2. .......................................................;
Menimbang : bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Sdr. ......................, atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ... angka . Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
huruf ... yang ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu menetapkan keputusan tentang Pembebasan berupa ........................................;
Sementara dari Tugas Jabatannya; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; Nomor 94 Tahun 2021;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. c. ..........................................................................;
3. ................................................... d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
4. Dst.. dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
MEMUTUSKAN Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Lisan;
Menetapkan :
KESATU : Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara : Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
Nama : ............................. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
NIP : ............................. 3. ...................................................
Pangkat : ............................ 4. Dst..
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : ............................. MEMUTUSKAN
Terhitung mulai tanggal ........................... sampai ditetapkannya keputusan hukuman disiplin, karena yang bersangkutan diduga
Menetapkan :
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
KEDUA : Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU, kepada
Nama : .............................
Sdr. ...................... tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
NIP : .............................
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pangkat : ............................
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
Ditetapkan di ..............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
Pada tanggal .............................
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
Atasan langsung
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
......................................................... *)
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
NAMA .................................. Ditetapkan di ..............................
NIP ....................................... Pada tanggal .............................
Diterima tanggal ........................... ......................................................... *)

NAMA ..................................
NAMA ...........................................
NIP .......................................
NIP ...............................................
Tembusan Yth :
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
1. ..................................................
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
2. Pejabat lain yang dianggap perlu.
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *) RAHASIA
NOMOR : ………………………….. KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : …………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………….. *) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. ....................................... …………………………………………….. *)
NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................; Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................; NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan 3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
berupa ........................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
Nomor 94 Tahun 2021; berupa ........................................;
c. ..........................................................................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021;
dilakukannya; c. ..........................................................................;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis; dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ................................................... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
4. Dst.. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ...................................................;
MEMUTUSKAN 4. Dst..
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada : MEMUTUSKAN
Nama : ............................. Menetapkan :
NIP : ............................. KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada :
Pangkat : ............................ Nama : .............................
Jabatan : .............................. NIP : .............................
Unit Kerja : ............................. Pangkat : ............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... Jabatan : ..............................
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021. Unit Kerja : .............................
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di .............................. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal .............................
Ditetapkan di ..............................
......................................................... *) Pada tanggal .............................

......................................................... *)
NAMA ..................................
NIP ....................................... NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth : Tembusan Yth :
1. ..................................................; 1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu. 3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum *) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun
Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin
RAHASIA
Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun
KEPUTUSAN ………………………………. *)
RAHASIA
NOMOR : …………………………..
KEPUTUSAN ………………………………. *)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
NOMOR : …………………………..
…………………………………………….. *)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
…………………………………………….. *)
NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................;
Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................;
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
berupa ........................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
Nomor 94 Tahun 2021;
berupa ........................................;
c. ..........................................................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
Nomor 94 Tahun 2021;
dilakukannya;
c. ..........................................................................;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun;
dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ...................................................
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
4. Dst..
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ...................................................
MEMUTUSKAN
4. Dst..
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun kepada :
Nama : .............................
MEMUTUSKAN
NIP : .............................
Menetapkan :
Pangkat : ............................
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun kepada :
Jabatan : ..............................
Nama : .............................
Unit Kerja : .............................
NIP : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
Pangkat : ............................
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
Jabatan : ..............................
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Unit Kerja : .............................
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
Ditetapkan di ..............................
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Pada tanggal .............................
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
......................................................... *)
Pada tanggal .............................
NAMA ..................................
......................................................... *)
NIP .......................................
Tembusan Yth :
NAMA ..................................
1. ..................................................;
NIP .......................................
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
]Tembusan Yth :
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
1. ..................................................;
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
Contoh Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat
Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun

RAHASIA RAHASIA

KEPUTUSAN ………………………………. *) KEPUTUSAN ………………………………. *)

NOMOR : ………………………….. NOMOR : …………………………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………….. *) …………………………………………….. *)

Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. ....................................... Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
NIP. ......................................... tanggal ................; NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................; 2. .......................................................;
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................; 3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
berupa ........................................; berupa ........................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah
Nomor 94 Tahun 2021; Nomor 94 Tahun 2021;
c. ..........................................................................; c. ..........................................................................;
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya; dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun; Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ................................................... 3. ...................................................
4. Dst.. 4. Dst..

MEMUTUSKAN MEMUTUSKAN
Menetapkan : Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun kepada : KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun kepada :
Nama : ............................. Nama : .............................
NIP : ............................. NIP : .............................
Pangkat : ............................ Pangkat : ............................
Jabatan : .............................. Jabatan : ..............................
Unit Kerja : ............................. Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021. angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ......... tahun .............. pangkat Sdr. ............ diturunkan dari pangkat ..................... golongan KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ......... tahun .............. pangkat Sdr. ............ diturunkan dari pangkat ..................... golongan
ruang ..................... menjadi pangkat .............. golongan ruang ..............dan terhitung mulai tanggal 1 bulan .............. ruang ..................... menjadi pangkat .............. golongan ruang ..............dan terhitung mulai tanggal 1 bulan ..............
tahun ..............pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula. tahun ..............pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.
KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ............. tahun .............. sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. ..................
diturunkan dari Rp. ........... ( .......................... ) menjadi Rp. ............. ( ................................. ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ............. tahun .............. sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. ..................
................. tahun ...................... gaji pokoknya dikembalikan pada gaji pokok semula. diturunkan dari Rp. ........... ( .......................... ) menjadi Rp. ............. ( ................................. ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **) / Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada ................. tahun ...................... gaji pokoknya dikembalikan pada gaji pokok semula.
hari kelima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini ***). KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **) / Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. hari kelima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini ***).
KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
. ........................................................ *)

NAMA ..................................
NIP ....................................... Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
Diterima tanggal ........................................ . ........................................................ *)

NAMA............................................ NAMA ..................................

NIP .................................................. NIP .......................................
Tembusan Yth : Diterima tanggal ........................................
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; NAMA............................................
3. Pejabat lain yang dianggap perlu. NIP ..................................................
Tembusan Yth :
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
**) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur. 1. ..................................................;
***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
 *) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
**) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur.
***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur
 Contoh
Contoh Keputusan Hukuman Disiplin
Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka Pembebasan Dari Jabatan
Penurunan Jabatan Setingkat Lebih Rendah RAHASIA

RAHASIA KEPUTUSAN ………………………………. *)

NOMOR : …………………………..
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : ………………………….. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………….. *)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………….. *) Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................;
Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. ....................................... 3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;
NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................; Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................; berupa ........................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan Nomor 94 Tahun 2021;
berupa ........................................; c. ..........................................................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
Nomor 94 Tahun 2021; dilakukannya;
c. ..........................................................................; e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan Dari Jabatan;
dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat Lebih 2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Rendah; 3. ...................................................
4. Dst..
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ................................................... MEMUTUSKAN
4. Dst.. Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan Dari Jabatan ..................., kepada :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat : ............................
MEMUTUSKAN Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
Menetapkan : KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat Lebih Rendah, kepada : KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Nama : ............................. Ditetapkan di ..............................
NIP : ............................. Pada tanggal .............................
Pangkat : ............................ . ........................................................ *)
Jabatan : .............................. NAMA ..................................
Unit Kerja : ............................. NIP .......................................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... Diterima tanggal ........................................
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
KEDUA : Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunan jabatan setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusan NAMA............................................
tersendiri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. NIP ..................................................
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Tembusan Yth :
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. 1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Ditetapkan di .............................. *) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
Pada tanggal .............................
. ........................................................ *)

NAMA ..................................
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................

NAMA............................................
NIP ..................................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
Contoh Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat Keputusan Hukuman Disiplin
Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai PNS

RAHASIA RAHASIA

KEPUTUSAN ………………………………. *) KEPUTUSAN ………………………………. *)

NOMOR : ………………………….. NOMOR : …………………………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………….. *) …………………………………………….. *)

Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. ....................................... Membaca : 1. Laporan dari …………… tanggal ………….. tentang pelanggaran oleh sdr. .......................................
NIP. ......................................... tanggal ................; NIP. ......................................... tanggal ................;
2. .......................................................; 2. .......................................................;
3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................; 3. Hasil pemeriksaan tanggal ...........................................;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ......................... telah melakukan perbuatan
berupa ........................................; berupa ........................................;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .... huruf ..... Perauran Pemerintah
Nomor 94 Tahun 2021; Nomor 94 Tahun 2021;
c. ..........................................................................; c. ..........................................................................;
d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang d. Bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya; dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil;
Pegawai Negeri Sipil;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. 3. ...................................................
3. ................................................... 4. Dst..
4. Dst..

MEMUTUSKAN
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Menetapkan : KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Nama : .............................
Sipil, kepada : NIP : .............................
Nama : ............................. Pangkat : ............................
NIP : ............................. Jabatan : ..............................
Pangkat : ............................ Unit Kerja : .............................
Jabatan : .............................. karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
Unit Kerja : ............................. angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... KEDUA : Apabila tidak ada banding adminstratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021. Pegawai Negeri sipil yang bersangkutan menerima keputusan ini.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Diktum KESATU, diberikan hak-hak kepegawaian sesuai dengan peraturan KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
perundang-undangan.
KETIGA : Apabila tidak ada banding adminstratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal
Pegawai Negeri sipil yang bersangkutan menerima keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
Ditetapkan di .............................. . ........................................................ *)
Pada tanggal .............................
. ........................................................ *) NAMA ..................................
NIP .......................................
NAMA .................................. Diterima tanggal ........................................ **)
NIP .......................................
Diterima tanggal ........................................ **) NAMA............................................
NIP ..................................................
NAMA............................................ Tembusan Yth :
NIP .................................................. 1. ..................................................;
Tembusan Yth : 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
1. ..................................................; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
**) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun diterimanya keputusan
*) Tulislah nama jabatan dan pejabat yang berwenang menghukum
**) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun diterimanya keputusan
Contoh Contoh
Surat Panggilan Keputusan Atas Keberatan
Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin Penjatuhan Hukuman Disiplin

Kepada RAHASIA
Yth. ....................................
Di KEPUTUSAN ………………………………. *)
........................... NOMOR : …………………………..

RAHASIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

…………………………………………….. *)

Dengan ini diminta kehadiran Saudara, untuk menghadap kepada : Membaca : 1. Surat keberatan yang diajukan oleh Sdr. ......................... NIP. ........................ pangkat ...................
Nama : ..................................................... jabatan ....................tanggal ................;
NIP : ..................................................... 2. Surat tanggapan Sdr. ................. NIP .......................... pangkat ................ jabatan ......................... tanggal ...................
Pangkat : ..................................................... sebagai Pejabat yang berwenang menghukum;
Jabatan : .....................................................
Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan ............................. Nomor ................... tanggal ..................... Sdr. .........................
pada NIP. .................... pangkat .............. jabatan .......................telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ..................
b. bahwa setelah memperhatikan dan mempelajari dengan seksama keberatan yang diajukan oleh Sdr. ........................
Hari : ...................................................... NIP ........................ pangkat .................. jabatan ................... tanggal ............. dan tanggapan dari ...........
Tanggal : ....................................................... tanggal ...................., dapat diambil kesimpulan bahwa penjatuhan hukuman disiplin kepada Sdr. .................. sudah
Jam : ...................................................... sesuai / tidak sesuai **) dengan perbuatan yang bersangkutan dan peraturan perundang-undangan;
Tempat : ...................................................... c. ..........................................................................;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Untuk menerima Keputusan ....................................... Nomor .......................... tanggal .....................tentang penjatuhan hukuman disiplin .................................. Keputusan memperkuat / memperingan / membatalkan **) hukuman disiplin Sdr. .......................... :
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
................................. *) 2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ...................................................
4. Dst..
NAMA ........................................ MEMUTUSKAN
NIP ............................................ Menetapkan :
KESATU : Memperkuat / memperingan / membatalkan **) hukuman disiplin yang dijatuhkan kepada Sdr .................................
Tembusan, Yth : NIP .......................... pangkat ........................ jabatan ............................ unit kerja ........................ berupa ......................... sesuai
1. ............................................ dengan keputusan Nomor ......................... tanggal ......................., menjadi hukuman disiplin ........................................ ***)
2. Pejabat lain yang dianggap perlu Nama : .............................
NIP : .............................
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani surat panggilan Pangkat : ............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : .............................
karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...
angka .... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
. ........................................................ *)

NAMA ..................................
NIP .......................................

Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan atas keberatan
**) Coret yang tidak perlu
***) Diisi dalam hal memperingan atau memperberat hukuman disiplin
Contoh Contoh
Surat Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Kerja dan Melaksanakan Tugas
Selama Dalam Proses Banding Administratif

Nomor : ............................, ..........................

Perihal : Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum

Kepada .........................,............................
Kepada Yth. ......................................
Yth. ...................................... Di
Di .......................................
.......................................

1. Bahwa atas Keputusan ..................... Nomor ................... tanggal ................ tentang penjatuhan hukuman disiplin berupa
1. Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atas Keputusan Nomor .................... tentang hukuman disiplin berupa ............................. pemeberhentian dengan hormat tidak atas atas permintaan sendiri/pemberhentian tidak dengan sebagai PNS *), saya telah
yang Saudara ajukan pada tanggal .................. dan diterima oleh atasan pejabat yang berwenang menghukum pada tanggal .................., mengajukan banding administratif kepada Badan Pertimbangan Kepegawaian, tanggal ......................... (foto kopi terlampir).
telah lebih 21 (dua puluh satu( hari kerja, tetapi atasan pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan. 2. Bahwa sambil menunggu keputusan Badan Pertimbangan Kepegawaian, dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat
2. Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021, maka Keputusan Nomor ....................... tentang masuk kerja dan melaksanakan tugas di lingkungan ..........................
hukuman disiplin berupa .............. batal demi hukum. 3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.
3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

. Pemohon
.................................................. *)

NAMA.............................................
NAMA............................................. NIP ................................................
NIP ................................................
Tembusan Yth :
Tembusan Yth : 1. Kepala Biro/Bagian Keuangan ..................;
1. PPK/Pimpinan Instansi/Gubernur 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian .............;
2. Atasan pejabat yang berwenang menghukum 3. Pejabat lain yang dianggap perlu.
3. Pejabat yang berwenang menghukum
4. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menyampaikan pemberitahuan

Contoh
Keputusan Dapat/Tidak Dapat Melaksanakan Tugas Contoh
Bagi PNS yang mengajukan Banding Adminstratif ke BAPEK Kartu Hukuman Disiplin PNS

RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………. *)
NOMOR : ………………………….. KARTU HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA NAMA : ......................................

…………………………………………….. *) NIP : .....................................

Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat melaksnakan tugas yang diajukan oleh Sdr. ......................... NIP. ........................
pangkat ................... jabatan ....................tanggal ................;
2. ......................................................................................................................; KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DISIPLIN
Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan ............................. Nomor ................... tanggal ..................... Sdr. ......................... NO KETERANGAN
YANG DIJATUHKAN
NIP. .................... pangkat .............. jabatan .......................telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ..................
PEJABAT NOMOR TANGGAL
b. bahwa atas keputusan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Sdr. .............. telah mengajukan banding administratif ke
Badan Pertimbangan Kepegawaian;
c. ..........................................................................;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan keputusan 1.
tentang Dapat/Tidak Dapat **) Melaksanakan Tugas Selama Mengajukan Banding Administrasif ke Badan Pertimbangan
Kepegawaian;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
3. ...................................................
4. Dst..
3.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 4.dst.
KESATU : Kepada
Sdr ................................. NIP .......................... dapat/tidak dapat **) melaksanakan tugas selama mengajukan banding
administratif ke badan Pertimbangan Kepegawaian;
KEDUA : Selama yang bersangkutan melaksanakan tugas gajinya tetap dibayarkan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal .............................
. ........................................................ *)

NAMA ..................................
NIP .......................................
Tembusan Yth :
1. ..................................................;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Kepala Biro/Bagian Keuangan ...................................;
4. Kepala Biro/Badan Kepegawaian ..............................; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan
**) Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 3 TAHUN 2020 CONTOH
TENTANG KEPUTUSAN PEMBERIAN PERSETUJUAN/PENUNDAAN/PENOLAKAN*
PETUNJUK TEKNIS
PERMOHONAN BERHENTI ATAS PERMINTAAN SENDIRI
MBERHENTIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nomor : ................. ................, ................. 20..

CONTOH Sifat : ................
SURAT PERMOHONAN BERHENTI SEBAGAI PNS Perihal : Persetujuan/Penundaan/Penolakan* permohonan berhenti atas
permintaan sendiri
...............,................. 20...
Kepada
Yth. Presiden/PPK*
Kepada
di
Yth..................................
.....................
NIP ...........................
di
.....................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Sehubungan dengan surat Saudara tanggal ................................................**perihal
N a m a : ............................................................. permohonan berhenti atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil
N I P : ........................................................... terhitung mulai akhir bulan..............................., dengan ini diberitahukan bahwa Permintaan Saudara
Jabatan : ........................................................... tersebut disetujui/ditunda sampai dengan akhir bulan .............../ditolak***,dengan
Unit Organisasi : ........................................................... alasan ............................................ **** Demikian agar menjadi
Alamat Rumah : ........................................................... maklum..............................*****.........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai Calon PNS/PNS **terhitung mulai akhir
Catatan :
bulan ............................*** dengan alasan...........................................................**** * Coret yang tidak perlu.
Dengan ini saya menyatakan bahwa, sebelum menerima keputusan persetujuan/penundaan/ ** Diisi sesuai dengan tanggal permohonan berhenti yang bersangkutan.
penolakan pemberhentian, saya akan tetap menjalankan tugas kewajiban saya sebagai Calon PNS/PNS. *** Coret yang tidak perlu dan khusus keputusan penundaan harus dimuat batas
waktu penundaan.
**** Tulis alasan pemberian persetujuan/penundaan/penolakan.
***** Pejabat yang berwenang untuk menyetujui/menunda/menolak.
Demikian surat permohonan berhenti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

.................... ***** .......................

NIP ...................... NIP......................

Catatan :
* Tulislah nama jabatan PPK dari Calon PNS/PNS yang bersangkutan, jika
diajukan kepada PPK.
** Tulislah nama instansi tempat bekerja yang bersangkutan.
*** Tulislah tanggal, bulan dan tahun Calon PNS/PNS yang bersangkutan
mengajukan permohonan berhenti.
**** Tulislah alasan permohonan berhenti.
***** Tulislah nama jabatan dan NIP pimpinan tertinggi di lingkungan Calon
PNS/PNS yang bersangkutan bekerja