DATA PENDUKUNG KP4 PNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

BADAN/DINAS …...................................................................

Pasangan Data Anak

No Nama Pegawai NIP OPD (apabila bekerja sebagai PNS, mohon tuliskan NIP dan OPD) Anak 1 Anak 2 Anak 3 Ket
Nama Pekerjaan NIP OPD Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Tanggal Lahir Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................

Tata Cara Pengisian:

1. Kolom Nama Pegawai diisi sesuai SK Kepegawaian;
2. Kolom NIP diisi sesuai yang tertera dalam SK Kepegawaian;
3. Kolom OPD diisi sesuai SK Kepegawaian;
4. Kolom Pasangan diisi sesuai yang tertera dalam Kartu Keluarga baik yang berstatus ASN maupun Non ASN ( apabila ASN di luar Pemda Bolaang Mongondow Timur, mohon sertakan nama Pemda yang dimaksud );
5. Kolom Data Anak diisi sesuai dengan yang terdapat dalam Kartu Keluarga;
6. Kolom Tanggal Lahir diisi dengan format DD MMMM YYYY (contoh: 1 Januari 2000); dan
7. Kolom Keterangan diisi dengan keterangan tambahan terkait pegawai yang bersangkutan apabila mutasi atau pensiun dari OPD yang bersangkutan selama Tahun 2023.
 DATA PENDUKUNG KP4 P3K DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023
BADAN/DINAS …...................................................................

Pasangan Data Anak

No Nama Pegawai NIP OPD (apabila bekerja sebagai PNS, mohon tuliskan NIP dan OPD) Anak 1 Anak 2 Anak 3 Ket
Nama Pekerjaan NIP OPD Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Tanggal Lahir Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................

Tata Cara Pengisian:

1. Kolom Nama Pegawai diisi sesuai SK Kepegawaian;
2. Kolom NIP diisi sesuai yang tertera dalam SK Kepegawaian;
3. Kolom OPD diisi sesuai SK Kepegawaian;
4. Kolom Pasangan diisi sesuai yang tertera dalam Kartu Keluarga baik yang berstatus ASN maupun Non ASN ( apabila ASN di luar Pemda Bolaang Mongondow Timur, mohon sertakan nama Pemda yang dimaksud );
5. Kolom Data Anak diisi sesuai dengan yang terdapat dalam Kartu Keluarga;
6. Kolom Tanggal Lahir diisi dengan format DD MMMM YYYY (contoh: 1 Januari 2000); dan
7. Kolom Keterangan diisi dengan keterangan tambahan terkait pegawai yang bersangkutan apabila mutasi atau pensiun dari OPD yang bersangkutan selama Tahun 2023.
 DATA PEGAWAI MUTASI SELAMA TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama NIP Asal Tujuan Nomor SK Tanggal TMT

1
2
3
4
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................
 DATA PEGAWAI PENSIUN SELAMA TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

Keterangan
No Nama NIP OPD Nomor dan Tanggal SK TMT Nomor dan Tanggal SKPP
(*BUP/APS)
1
2
3
4
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................
 DATA PEGAWAI MENINGGAL DUNIA SELAMA TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama NIP OPD Nomor dan Tanggal SK TMT Nomor dan Tanggal SKPP Keterangan
1
2
3
4
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................
 DATA PEGAWAI YANG DIKENAI HUKUMAN DISIPLIN SELAMA TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama NIP OPD Nomor dan Tanggal SK Jenis Hukuman Disiplin Keterangan
1
2
3
4
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................
 DATA PEGAWAI YANG MENJALANI TUGAS BELAJAR SELAMA TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama NIP OPD Nomor dan Tanggal SK Tempat Tugas Belajar Keterangan
1
2
3
4
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................
 DATA PEGAWAI DENGAN STATUS TERPIDANA SELAMA TAHUN 2023 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama NIP OPD Nomor dan Tanggal Putusan Kasus Keterangan

1
2
3
4
dst

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................
 DAFTAR PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN BEBAN KERJA, KONDISI KERJA, DAN KELANGKAAN PROFESI
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
DINAS/BADAN …...
BULAN : …..................... 2023

Rekapitulasi Kehadiran Jumlah Potongan (Rp)

Penerimaan Penerimaan
Tambahan Tambahan Jumlah Tidak Apel Total Potongan
Tidak Apel Jumlah Yang Jumlah (Rp)
Jenis / Nama Jabatan Penghasilan Penghasilan Tambahan Hari Kerja Pagi/Sore/ Tidak Tidak (Rp) Selisih Iuran Jumlah (Rp)
No Nama / NIP / Pangkat Gol. Pagi/Sore/ Cuti Tidak Dibayarkan Potongan PPh
(pangkat/golongan/kelas) Berdasarkan Berdasarkan Penghasilan Efektif Bulan Gabungan/ Tidak Masuk Menghadiri Tidak Masuk Menghadiri (14+15+16+17+ Jamkes yang Diterima
Cuti Izin Sakit Gabungan/Pula Lebih dari 15 Izin Sakit (7-20) 21
Beban Kerja Kondisi Kerja (4 + 5) Pulang Kerja Agenda Resmi Kerja Agenda Resmi 18+19)
ng sebelum Hari
Perbulan (Rp) Perbulan (Rp) sebelum Pemerintah Pemerintah
Waktunya
Waktunya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 - - - -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
dst. -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - -

.................,...........................

.........................................
NIP. .......................................................