Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORM 1. P2K3

Nomor : Tempat, Tanggal

Lamp : … (……..) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3

Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Sumatera Barat
Jl. Ujung Gurun No. 7
Di –
Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………...

2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....
3. Alamat Perusahaan :…………………………………………………………………………........
4. No. Telp. / Fax : ……………………………………………………………………………...
HP : ……………………………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………...
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ……………………….. Orang
Wanita ……………………. Orang
Jumlah ……………………. Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

............... , ……………………………

PT. ………………………………...

........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan

Tembusan :
Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Printout WLK Online
Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. ………………………………………………………………………
Jl...........................................................................................

JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM PERUSAHAAN

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Wakil sekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

................ , …………………………….

PT. …………………………………

..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan
Permohonan SK P2K3 Perubahan

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORM 2. P2K3

Nomor : Tempat, Tanggal

Lamp : … (……..) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3

Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Sumatera Barat
Jl. Ujung Gurun No. 7
Di –
Padang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………...

2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....
3. Alamat Perusahaan :…………………………………………………………………………........
4. No. Telp. / Fax : ……………………………………………………………………………...
HP : ……………………………………………………………………………...
Email : ……………………………………………………………………………...
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ……………………….. Orang
Wanita ……………………. Orang
Jumlah ……………………. Orang
6. Nomor & Tanggal SK Lama : ........................................................................................................

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

............... , ……………………………

PT. ………………………………...

........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan

Tembusan :
Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru
2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Printout WLK Online
4. SK Pengesahan P2K3 yang lama
Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. ………………………………………………………………………
Jl...........................................................................................

JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM PERUSAHAAN

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Wakil sekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

................ , …………………………….

PT. …………………………………

..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan