PT.

Chitra Paratama
Total Tire Solution

INSPEKSI / RAZIA APD DAN KELENGKAPAN

Hari : Lokasi :
Tanggal : Perusahaan :
Jam :

SAFETY SHOES HELMET ROMPI SIMPER/ID CARD

NO NAMA JABATAN KETERANGAN
AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA AB ATB TA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Di inspeksi oleh :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN Diperiksa oleh, Diketahui oleh,
1
2

3
4 Muhammad Hadi S Ocky Hegar P
SHE Div Penanggung Jawab Operasional
Keterangan:
AB : Ada Baik
ATB : Ada Tidak Baik
TA : Tidak Ada