Scribd
Unggah
205 tayangan2 halaman

Form PTW

Lembar inspeksi sebelum pelaksanaan pekerjaan berisi 6 butir pemeriksaan yang meliputi alat bantu, APD, kesehatan pekerja, lokasi kerja, pelatihan pekerja, dan penerangan. Formulir ijin kerja digunakan untuk mengajukan permohonan pelaksanaan pekerjaan tertentu di lokasi tertentu dengan waktu yang ditentukan.

Diunggah oleh

SholikhinIbnuRamadhan
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
205 tayangan2 halaman

Form PTW

Lembar inspeksi sebelum pelaksanaan pekerjaan berisi 6 butir pemeriksaan yang meliputi alat bantu, APD, kesehatan pekerja, lokasi kerja, pelatihan pekerja, dan penerangan. Formulir ijin kerja digunakan untuk mengajukan permohonan pelaksanaan pekerjaan tertentu di lokasi tertentu dengan waktu yang ditentukan.

Diunggah oleh

SholikhinIbnuRamadhan
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Lampiran 9.3.

Dok : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 01

LEMBAR INSPEKSI
1j
SEBELUM PELAKSANAAN PEKERJAAN :

D Pekerjaan di ketinggian D Blasting


D Bekerja di Ruang Terbatas
(Confined Space)

Tgl. Pelaksanan

Lokasi

No Uraian Pemeriksaan Hasil Pemerlksaan'"

1. Alat Bantu yang digunakan o Baikl


Lengkap
o Tidak baik I
Tidak Lengkap

2. Kelengkapan & kondisi APD o Baikl


Lengkap
D Tidak baik I
tidak lengkap

3. Kondisi kesehatan pekerja D Sehat D Tidak sehat

4. Lokasi / area pekerjaan DAman D Tidakaman

5. Pekerja terlatih & berpengalaman Ova OTidak

6. Penerangan cukup Ova D Tidak ON/A

Kesimpulan / catatan :

................. " / / 20
Mengetahui, Dibuat oleh,

Pj. Fungsi SHE Safety Officer

v
Keterangan: 1) Beri tanda pada pekerjaan yang sesuai
2) Diisi mengacu kepada ketentuan umum pada butir 5 prosedur ini

Halaman 9 dari 10
Lampiran 9.4.
Ook : WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev : 01

IJIN KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Perusahaan

Jabatan

Dengan ini mengajukan IJIN KERJA untuk :

Pekerjaan

Lokasi

Waktu pelaksanaan

Yang mengajukan

Sesuai hasil inspeksi sebelum pelaksanaan pekerjaan ,.


Maka dengan ini kami mengijinkan I tidak mengijinkan *) saudara untuk melaksanakan
pekerjaan dengan alasan

.................. , .1 .1 20

Menyetujui,

Pj. Fungsi SHE

*) coret yang tidak perlu

Halaman 10 dari 10

Anda mungkin juga menyukai