PERMIT TO WORK

IZIN KERJA

INFORMASI PEKERJAAN
Nama Proyek :
Nomor Proyek :
Nomor Izin Kerja :

PERMINTAAN
Pemohon Izin Kerja :
Nomor Kontak :
Perusahaan :
Tanggal Permintaan : Tanggal Dibutuhkan :
Jam Permintaan : Jam Dibutuhkan :
Durasi Pekerjaan :
Sistem (jika ada) : No Label Peralatan :
Deskripsi Pekerjaan :
LOTO : Ya Tidak
[ ] Job Hazard Assessment (JHA) [ ] Pengelasan, pemotongan,
Izin Kerja Lain : [ ] Pekerjaan Listrik Bertegangan dan pemanasan
[ ] Masuk Ruang Terbatas [ ] Lainnya :
Pemohon Izin Kerja

( )

PERSETUJUAN/ISOLASI/PENERBITAN
LOTO disetujui : Ya Tidak Tanggal : Jam :
LOTO ID :
Gambar yang ditandai
terlampir : Ya Tidak
Komentar :
LOTO diselesaikan oleh : Tanggal : Jam :
Izin diterbitkan untuk :

VERIFIKASI SELESAI PEKERJAAN

Pekerjaan Selesai : Ya Tidak
Ulasan :
Alasan izin memuaskan : Ya Tidak
Ulasan :
LOTO masih diperlukan : Ya Tidak
LOTO dilepas : Ya Tidak
Isolasi ditutup : Ya Tidak
Izin dikeluarkan oleh :

[Tanggal/Jam] [Tanggal/Jam]
Pemohon Penyetuju

( ) ( )

Halaman:..............
.............Lampiran 10 - RK3L 1 dari 1..............
 WORKING PERMIT
IZIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Detail Pekerjaan :
4 Lokasi Pekerjaan :
5 Pimpinan Pelaksanaan Pekerjaan (Koordinator) : No. Telp :
6 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
7 Jumlah Pekerja : (Identitas Diri terlampir)
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Umum [] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan Pengangkatan

[ ] Pekerjaan Di Ruang Terbatas [] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Radiografi
[ ] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik
[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :
D. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
[] Pelindung Mata (Kacamata Safety) [] Apron Las / Radiasi [] Pelindung Wajah (Face Shield)
[] Pelindung Kepala (Helm Safety) [] Double Hooks (Lanyard) [] Pelindung Tangan (Sarung Tangan Kain/Karet/Kulit/Radiasi)
[] Pelindung Teling (Ear Muff / Ear Plug) [] Shock Absorber [] Pelindung Pernapasan (Masker N95 / Respirator)
[] Pelindung Kaki (Sepatu Safety) [] Full Body Harness [] Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
[ ] Masker Las / Kacamata Las [] Baju Lengan Panjang Tahan Panas [ ] APD lainnya, sebutkan :
E. ALAT BERAT YANG DIGUNAKAN
[] Overhead Travelling Crane [] Gondola [] Grader
[] Crawler Crane [] Forklift [] Loader
[] Mobile Crane [] Conveyor [] Bulldozer
[] Tower Crane [] Excavator [] Boom Lift
[] Air Compressor [] Vibroroller [] Hydraulic Static Pile Driver (HSPD)
[] Backhoe Loader [] Concrete Pump [] Telehandler
[ ] Generator Set [] Vibrohammer [ ] Alat Berat lainnya, sebutkan :
F. ALAT KERJA & ALAT BANTU KERJA
[] Blower [] Cangkul [] Tangga
[] Fan [] Palu [] Mesin Asah Kayu
[] Gas Test [] Gerinda [] Mesin Potong Listrik
[] Perancah [] Pisau / Parang [] Kendaraan Operasional
[] Mesin Bor [] Tabung Gas [] Dump Truk
[] Mesin Las Listrik [] Mixer Truck [] Trailer
[] Gergaji [] Mesin Bar Bending [] Bus
[ ] Lifting Gears [] Cad Weld [ ] Alat Kerja & Alat Bantu Kerja lainnya, sebutkan :
G. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[ ] Prosedur Permit Kerja [] Prosedur Bekerja Di Ketinggian [ ] Prosedur Bekerja Di Ruang Terbatas
[ ] Prosedur Komunikasi [] Prosedur Alat Pelindung Diri [ ] Prosedur Pekerjaan Panas
[ ] Prosedur Tanggap Darurat [] Prosedur Penggalian [ ] Prosedur Pekerjaan Radiografi
[ ] Prosedur Menggunakan Bahan KImia [] Prosedur Pengangkatan [ ] Prosedur lainnya, sebutkan :
H. LAMPIRAN IZIN KERJA
[ ] Prosedur Kerja [] Job Safety Analysis
Identifikasi Bahaya, Penilaian dan
[] [] Lampiran lainnya, sebutkan :
Pengendalian Resiko

PENGESAHAN IZIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(AMN K3L/TEAM LEADER

(SRM TERKAIT/MUPMK/PTL) (MSB MUM/MAN II KU/KOORDINATOR TERKAIT) (PELAKSANA PEKERJAAN)
LAKSK3L/PENGAWAS K3L)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER
2. PADA PROJECT SITE TEAM UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH PROJECT TEAM LEADER

Halaman:......
.....Lampiran 10 - RK3L 1 dari 1......
 IZIN KERJA PANAS
HOT WORK PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Jumlah Pekerja :

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Pekerjaan
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. JENIS PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Pengelasan [ ] Pekerjaan Pemotongan [ ] Lainnya : ...........................................
[ ] Pekerjaan Sandblasting [ ] Pekerjaan Menggerinda

D. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Sertifikat Kompetensi
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing [ ] Lainnya : ...........................................

Orang yang meminta izin dan orang yang berwenang mengeluarkan izin harus memeriksa hal-hal berikut dan
menyelesaikan permasalahan sebelum mengeluarkan izin.
No Checklist Sebelum Pelaksanaan Pekerjaan Ya Tidak N/A
Seluruh persyaratan izin kerja terkait Pekerjaan Panas yang akan dilakukan telah di
1
review dan disetujui

2 Pekerja yang ditugaskan berkompeten dan terlatih untuk melakukan pekerjaan tersebut

Mesin / alat yang digunakan dalam kondisi baik (misal: sumber listrik, selang gas, tabung
3
gas, regulator tabung, kabel las, torches , dll.)
4 Kondisi area housekeeping baik
Area kerja bebas dari cairan/bahan/material yang mudah terbakar, minimal sejauh 6
5
meter dari lokasi kerja
6 Area kerja bebas dari uap yang mudah terbakar

7 Area kerja bebas dari suhu panas yang berlebihan

Dinding/lantai yang mudah terbakar (misalnya: kayu, ubin, karpet), telah ditutupi dengan
8
pasir lembab atau terpal tahan api, atau dalam kondisi basah
9 Tersedia ventilasi yang cukup untuk menghilangkan asap/uap dari area kerja

10 Tersedia sistem proteksi kebakaran yang berfungsi dengan baik (APAR)

11 Rambu peringatan dan/atau barikade terpasang

12 Alat komunikasi di area kerja telah diperiksa (telepon, radio)

Tersedia Tim Tanggap Darurat Kebakaran selama pelaksanaan pekerjaan, dilengkapi
13
dengan alat pemadam api yang terletak di area kerja
Area kerja dan semua area di sekitarnya di mana percikan api dan panas dapat
14 menyebar (seperti lantai di bawah dan di atas, dan area di sisi lain dinding) telah
diperiksa dan ditemukan bebas dari api setelah selesainya pekerjaan
Tim Tanggap Darurat Kebakaran tetap tersedia selama 30 menit setelah pekerjaan
15
selesai untuk memastikan tidak ada bahaya kebakaran

PENGESAHAN IZIN KERJA

[Tanggal] [Tanggal] [Tanggal]

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:..........
..........Lampiran 10 - R3KL 1 dari 1..........
 IZIN KERJA MASUK RUANG TERBATAS
CONFINED SPACE ENTRY PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Tanggal/Jam Masuk :
7 Tanggal/Jam Keluar :
8 Deskripsi Pekerjaan/Tujuan Masuk :

C. BAHAYA
[ ] Oksigen (< 19.5%) [ ] Bahaya Mekanik [ ] Tertelan
[ ] Oksigen (< 23.5%) [ ] Bahaya Listrik [ ] Terjebak
[ ] Mudah Terbakar (> 10% LEL) [ ] Bahaya Kimia [ ] Lainnya : ...................................
[ ] Gas, uap, cairan beracun [ ] Suhu Ekstrem

D. PERALATAN
[ ] Respirator Debu/Kimia [ ] Impervious Suit [ ] Kacamata/Face Shield
[ ] Respirator Pemurni Udara [ ] Impervious Gloves [ ] Sarana Komunikasi
[ ] SCBA/SAR [ ] Setelan Sekali Pakai [ ] Sistem Peringatan Dini
[ ] Full Body Harness [ ] Proteksi Pendengaran [ ] Lainnya : ...................................

E. PENGENDALIAN
[ ] Pengosongan [ ] Izin Kerja [ ] Toolbox Meeting
[ ] Pembersihan Dengan Air [ ] LOTO [ ] Lainnya : ...................................
[ ] Pembersihan Secara Kimia [ ] Ventilasi

D. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Lainnya : ...........................................
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing

F. PERSYARATAN LAIN

G. PEMERIKSAAN OKSIGEN, BAHAN TERBAKAR, DAN GAS/UAP

Instrumen pengukuran :
Pengukuran dilakukan oleh :

Jam / Level Jam / Level Jam / Level Jam / Level

Oxygen (19.5-23.5%) / / / /
LEL (< 10%) / / / /
CO (< 35 ppm) / / / /
H2S (< 10 ppm) / / / /

H. LAYANAN KEADAAN DARURAT

Nama/No Telp Keterangan

Kebakaran
EMS
Lainnya

Halaman:..
..Lampiran 10 - RK3L 1 dari 2..
 IZIN KERJA MASUK RUANG TERBATAS
CONFINED SPACE ENTRY PERMIT

J. DAFTAR PEKERJA RUANG TERBATAS

Jam Jam
Nama Inisial Nama Inisial
Masuk Keluar Masuk Keluar

PENGESAHAN IZIN KERJA

Tanggal Tanggal Tanggal

( )( )( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:..
..Lampiran 10 - RK3L 2 dari 2..
 IZIN KERJA LISTRIK BERTEGANGAN
ENERGIZED ELECTRICAL WORK PERMIT
A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Tanggal/Jam Mulai :
7 Tanggal/Jam Selesai :
Lokasi Sirkuit dan peralatan yang
8 :
akan dikerjakan
Deskripsi Sirkuit dan peralatan
9 :
yang akan dikerjakan

B. TUJUAN DILAKUKAN PEKERJAAN LISTRIK BERTEGANGAN

Mengapa pekerjaan harus dilakukan dalam kondisi listrik bertegangan :
[ ] Bahaya tambahan atau peningkatan risiko [ ] Ketidaklayakan
Deskripsi : ........................................................................ Deskripsi :..................................................................
Jelaskan mengapa pekerjaan tidak dapat ditunda hingga pemadaman berikutnya :

Pemohon/Jabatan : Tanggal :

C. PERSETUJUAN PEKERJAAN LISTRIK BERTEGANGAN (ditandatangani oleh pihak terkait)

Safety Manager Construction : Tanggal :

Commissioning Manager : Tanggal :

D. PRAKTIK KERJA AMAN (diisi oleh orang yang memenuhi syarat menyelesaikan pekerjaan)
Apakah Job Hazard Analysis (JHA) telah tersedia untuk pekerjaan ini? Ya Tidak
(Lampirkan informasi pendukung)
Sarana untuk membatasi pendekatan oleh orang yang tidak memenuhi syarat :

Penilaian Resiko Kejut :

Paparan Tegangan Maksimum :
Batas Persyaratan :
Limited Approach Boundary (LAB) : Restricted Approach Boundary (RAB) :
Persyaratan Alat Pelindung Diri (APD) :

Penilaian Resiko Arc Flash : :

Terdapat insiden energi pada jarak kerja :
Kategori APD Arc Flash :
Persyaratan Alat Pelindung Diri (APD) :
Batas Arc Flash :

E. PENGARAHAN PRA KERJA (diisi oleh supervisor yang bertanggung jawab)

Hal hal berikut ini harus dicakup dalam pengarahan pra kerja dengan semua orang yang terlibat :
[ ] Job Hazard Analysis [ ] Penilaian Resiko Kejut [ ] Penilaian Resiko Arc Flash
[ ] Job Specific Hazard [ ] Alat Pelindung Diri [ ] Praktik Kerja Aman
Tanggal Pengarahan :
Jam Pengarahan :
Supervisor Pemimpin Pengarahan :
Tanda Tangan Supervisor :

F. PENGESAHAN IZIN KERJA

Orang orang berikut ini berwenang untuk menyelesaikan pekerjaan yang terdapat dalam izin ini. Dengan menandatangani, Anda
mengonfirmasi bahwa telah meninjau izin ini dan semua dokumentasi terkait serta telah mengambil bagian dalam pengarahan pra
kerja pada poin E.
Tanggal Tanggal Tanggal

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:.......
.......Lampiran 10 - RK3L 1 dari 1.......
 IZIN BEKERJA DI DEKAT DAN DIBAWAH AIR
NEAR AND UNDER WATER PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Jumlah Pekerja :
7 Deskripsi Pekerjaan :

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Pekerjaan
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Sertifikat Kompetensi
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing [ ] Lainnya : ...........................................

D. ALAT PELINDUNG DIRI

[ ] Rubber Safety Boots [ ] Safety Cap/Helmet [ ] Life Vest
[ ] Sarung tangan [ ] Safety Glasses [ ] Diving Suit
[ ] Safety Shoes [ ] Face Shield [ ] Lainnya : ...........................................

Orang yang meminta izin dan orang yang berwenang mengeluarkan izin harus memeriksa hal-hal berikut dan menyelesaikan
permasalahan sebelum mengeluarkan izin.

No Ceklist Sebelum Pelaksanaan Pekerjaan Ya Tidak N/A

1 Personil penyelam memiliki lisensi penyelaman (Pekerjaan bawah air)

2 Memiliki Diving Medical Certificates yang masih berlaku (Pekerjaan Bawah Air)

3 Memiliki Surat Ijin Usaha dari Direktur Jenderal Perhubungan (Pekerjaan Bawah Air)
Pekerjaan/ pekerja yang berada pada jarak 1.5 meter dari tepi air dan diatas permukaan
4
air wajib memakai jaket pelampung (live vest)
5 Tersedia Surface Supplied Breathing Apparatus (SSBA)
Mempunyai compressor yang terpasang catridge penyaring udara oksigen untuk
6
penyelaman area tertentu diluar dari open water (CWP, dll)
7 Tersedia life buoy (life ring) yang terpasang tali pengikat (life line)

8 Tersedia diving suit yang sesuai dan kondisinya masih baik

9 Pekerja yang terlibat dalam kondisi yang sehat

10 Tersedia standby person

11 Penerangan mencukupi untuk bekerja malam hari

12 Telah memasang rambu tanda peringatan (safety sign)

13 Tersedia tim dan peralatan rescue untuk penanganan korban dalam air / permukaan air

14 Telah memiliki water rescue plan dan disosialisasikan

15 Cuaca dalam kondisi baik / cerah

16 Alat komunikasi tersedia dan berfungsi dengan baik

17 Kapal boat / perahu dalam kondisi baik

Halaman:....
.....Lampiran 10 - RK3L 1 dari 2....
 IZIN BEKERJA DI DEKAT DAN DIBAWAH AIR
NEAR AND UNDER WATER PERMIT

Nama Pekerja Yang Terlibat

No Nama Skill / Profesi No Nama Skill / Profesi
1 5
2 6
3 7
4 8
PENGESAHAN IZIN KERJA

[Tanggal] [Tanggal] [Tanggal]

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:....
.....Lampiran 10 - RK3L 2 dari 2....
 IZIN KERJA PELEDAKAN
BLASTING WORK PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Jumlah Pekerja :
7 Deskripsi Pekerjaan :

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Pekerjaan
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Lainnya : ...........................................
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing

D. ALAT PELINDUNG DIRI

[ ] Rubber Safety Boots [ ] Safety Cap/Helmet [ ] Full Body Harness
[ ] Sarung tangan [ ] Safety Glasses [ ] Pelindung Telinga (Ear Plug/Ear Muff)
[ ] Safety Shoes [ ] Safety Line [ ] Lainnya : ...........................................

E. GAS TESTING
Oxygen H2S Flammable Gas
Date Time Reading Date Time Reading Date Time Reading

Gas Tester : …..............................................

No Ceklist Pemeriksaan Mobilisasi Bahan Peledak YA TIDAK NA

1 Saat memindahkan HANDAK memakai tempat atau kantong khusus HANDAK
2 Apar tersedia pada kendaraan yang akan dipakai untuk mobilisasi HANDAK
3 Dilakukan pengawalan saat akan memindahkan HANDAK
4 Peletakan HANDAK didalam kendaraan rapi dan tidak berpotensi jatuh
5 Area steril dari potensi yang memicu menimbulkan api

No Ceklist Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Peledakan YA TIDAK NA

1 Area steril dari pekerja, warga dan orang lain yang berada di sekitar radius peledakan
2 Telah diinformasikan dan dilakukan evakuasi
3 Telah dilakukan koordinasi dengan team yang terlibat dalam peledakan
4 Peledakan dilakukan pada saat jam istirahat
5 Peledakan dilakukan oleh orang yang kompeten
6 Aktivitas tidak dimulai jika area belum dinyatakan aman

No Ceklist Pemeriksaan Setelah Pekerjaan Peledakan YA TIDAK NA

1 HANDAK sudah meledak seluruhnya sesuai lubang yang telah dibuat
Tunggu beberapa menit atau jam sebelum dilakukan cleaning, agar tidak terjadi ledakan
2
susulan
3 Area steril dari debu sisa ledakan
4 Area aman dari potensi jatuhan batu
Aktivitas pekerjaan dapat dilanjutkan kembali setelah dinyatakan aman oleh petugas
5
terkait

Halaman:........
........Lampiran 10 - RK3L 1 dari 2........
 IZIN KERJA PELEDAKAN
BLASTING WORK PERMIT

F. IDENTIFIKASI BAHAYA *) diperiksa oleh Team Leader/Supervisor HSE

[ ] Noise / Kebisingan [ ] Pressure / Tekanan [ ] Biological / Biologi
[ ] Explosive / Meledak [ ] Electrical / Listrik [ ] Noise / Bising
[ ] Flammable / Mudah Terbakar [ ] Temperature / Suhu [ ] Lainnya : ...........................................
[ ] Toxic / Beracun [ ] Radiation / Radiasi

PENGESAHAN IZIN KERJA

[Tanggal] [Tanggal] [Tanggal]

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:........
........Lampiran 10 - RK3L 2 dari 2........
 IZIN BEKERJA DI KETINGGIAN
WORKING AT HEIGHT PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Jumlah Pekerja :
7 Deskripsi Pekerjaan :

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Pekerjaan
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Sertifikat Kompetensi
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing [ ] Lainnya : ...........................................

D. ALAT PELINDUNG DIRI

[ ] Rubber Safety Boots [ ] Safety Cap/Helmet [ ] Full Body Harness
[ ] Sarung tangan [ ] Safety Glasses [ ] Pelindung Telinga (Ear Plug/Ear Muff)
[ ] Safety Shoes [ ] Face Shield [ ] Lainnya : ...........................................

Orang yang meminta izin dan orang yang berwenang mengeluarkan izin harus memeriksa hal-hal berikut dan menyelesaikan
permasalahan sebelum mengeluarkan izin.
No Checklist Sebelum Pelaksanaan Pekerjaan Ya Tidak N/A
Seluruh persyaratan izin kerja terkait Pekerjaan di Ketinggian yang akan dilakukan telah
1
di review dan disetujui
2 Pekerja yang ditugaskan berkompeten dan terlatih untuk bekerja di ketinggian
Pekerja yang ditugaskan dalam kondisi fisik dan mental yang baik untuk melaksanakan
3
pekerjaan
Perlengkapan full body safety harness dan tali keselamatan yang akan digunakan dalam
4
kondisi baik dan aman untuk digunakan
Telah dipasang barikade dan rambu-rambu untuk mencegah orang yang tidak
5
berkepentingan masuk ke dalam area kerja
Apabila pekerjaan menggunakan perancah / platform / tangga, pastikan peralatan
6
tersebut telah diperiksa dan dalam kondisi baik sebelum digunakan
Perancah / platform / tangga dipasang/didirikan dengan benar pada kondisi tanah yang
7
stabil dan aman untuk digunakan
Tersedia jaring pengaman yang telah dipasang dengan benar dan aman apabila terdapat
8
potensi objek terjatuh pada saat pelaksanaan pekerjaan
9 Tersedia pencahayaan yang memadai di lokasi kerja
10 Pekerja menggunakan full body harness ketika bekerja di atas ketinggian 1,8 meter
11 Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan selalu ada selama pekerjaan berlangsung
Pastikan hook telah terkait dengan benar pada lokasi titik anchor yang sesuai. Posisi
12 titik anchor harus stabil serta kuat untuk menahan beban pekerja dari kemungkinan
terjatuh

PENGESAHAN IZIN KERJA

[Tanggal] [Tanggal] [Tanggal]

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:......
.....Lampiran 10 - RK3L 1 dari 1......
 IZIN KERJA PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN PERANCAH
SCAFFOLDING INSTALLATION & DISMANTLING WORK PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Jumlah Pekerja :
7 Deskripsi Pekerjaan :

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Pekerjaan
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Lainnya : ...........................................
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing

D. ALAT PELINDUNG DIRI

[ ] Rubber Safety Boots [ ] Safety Cap/Helmet [ ] Full Body Harness
[ ] Sarung tangan [ ] Safety Glasses [ ] Pelindung Telinga (Ear Plug/Ear Muff)
[ ] Safety Shoes [ ] Safety Line [ ] Lainnya : ...........................................

E. INSPEKSI MATERIAL & PEMASANGAN PERANCAH *) diperiksa oleh Scaffolder/Scaffold Inspector yang berkompeten

No Checklist Pemeriksaan Kondisi Material Baik Tidak

1 Frame or Pipe / Pipa atau Bingkai
2 Bracing / Palang Penguat
3 Scaffod Plank / Papan Perancah
4 Ladder / Tangga
5 Jack Base / Sepatu Perancah
6 Scaffold Clamp or Wire / Alat pengikat Perancah
7 Wall Coupling / Angkur
8 Toe Board / Landasan
9 Lainnya :
1.
.......................................................................................................................................
2.
.......................................................................................................................................
3.
.......................................................................................................................................
No Checklist Pemeriksaan Setelah Perancah Terpasang YA TIDAK NA
1 Tanda / label perancah yang diperlukan tersedia
2 Tanda peringatan / rambu-rambu lain yang diperlukan
Penahan vertikal / horisontal / diagonal, pengikatan klem baik dan ujung pipa tidak
3
membahayakan
4 Kelenturan perancah baik, tidak goyah
Papan scaffolding terikat kuat, jarak papan sesuai, setiap lantai menggunakan minimal
5
dua lebar papan
6 Bracing penahan papan cukup, kelenturan baik, tidak goyah
Ukuran lebar dan ketebalan papan memadai untuk menahan beban pekerja, dan mutu
7
papan baik, tidak cacat serta rata
8 Sambungan papan saling mengikat dan berpenyangga, tidak mengakibatkan celaka
9 Ujung papan terikat dengan baik dan kuat ke perancah
10 Tinggi minimum pagar pengaman / toe board 10 cm
11 Pengikatan klem pagar baik, tegang dan tidak goyah, tidak membahayakan pengguna
12 Ujung pipa pagar terlindung dan tidak membahayakan pengguna
Jarak anak tangga / ladder sesuai (maks. Jarak antara anak tangga = 40cm), terikat
13
klem dengan baik
14 Railing tangga baik, tidak menggangu kenyamanan pengguna

Halaman:.... ......
..... .. ...Lampiran 10 - RK3L 1 dari 2... .. .....
 IZIN KERJA PEMASANGAN DAN PEMBONGKARAN PERANCAH
SCAFFOLDING INSTALLATION & DISMANTLING WORK PERMIT

F. IDENTIFIKASI BAHAYA *) diperiksa oleh Team Leader/Supervisor HSE

[ ] Noise / Kebisingan [ ] Pressure / Tekanan [ ] Biological / Biologi
[ ] Chemical / Bahan Kimia [ ] Electrical / Listrik [ ] Mechanical / Mekanik
[ ] Toxic / Beracun [ ] Temperature / Suhu [ ] Lainnya : ...........................................
[ ] Height / Ketinggian [ ] Radiation / Radiasi

G. PENGESAHAN PEMERIKSAAN & PEMASANGAN PERANCAH

Saya telah memeriksa bahan perancah,bahaya lokasi kerja,dan APD yang dibutuhkan melakukan pekerjaan dan menyatakan
keadaan aman untuk memulai pekerjaan dengan catatan harus memenuhi ketentuan yang ditandai atau tertulis di atas dan
prosedur kerja aman terkait.

[Tanggal] [Tanggal] [Tanggal]

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:.... ......
..... .. ...Lampiran 10 - RK3L 2 dari 2... .. .....
 IZIN BEKERJA MENGGUNAKAN LOCK OUT & TAG OUT
LOCK OUT & TAG OUT PERMIT

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Nama Proyek :
2 Kontraktor :
3 Area / Lokasi Pekerjaan :
4 Pimpinan Pelaksana Pekerjaan : No. Telp :
5 Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6 Jumlah Pekerja :
7 Deskripsi Pekerjaan :

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : Jam Mulai :
Durasi Pekerjaan
Tanggal Selesai : Jam Selesai :

C. PERSYARATAN IZIN KERJA

[ ] JSA & Risk Assessment [ ] Gambar Kerja [ ] Sertifikat Kompetensi
[ ] Work Method [ ] As Built Drawing [ ] Lainnya : ...........................................

D. ALAT PELINDUNG DIRI

[ ] Rubber Safety Boots [ ] Safety Cap/Helmet [ ] Safety Harness
[ ] Sarung tangan [ ] Safety Glasses [ ] Ear Plug
[ ] Safety Shoes [ ] Face Shield [ ] Lainnya : ...........................................

TAG ID PERALATAN

Peralatan Nomor Tag Peralatan Nomor Tag Peralatan Nomor Tag

PENGESAHAN IZIN KERJA

[Tanggal] [Tanggal] [Tanggal]

( ) ( ) ( )
Project Representative Pihak Berwenang Pemohon Izin

Halaman:........
........Lampiran 10 - RK3L 1 dari 1........