LAMPIRAN III

UIP JAWA BAGIAN BARAT

UPP JAWA BAGIAN BARAT 1 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 30-Nov-22

2 Jenis Pekerjaan : Penyambungan KTT LCI (Pengadaan Ulang)

3 Detail Pekerjaan : Dismantling (pembongkaran) Tower Eksisting T.04

4 Lokasi Pekerjaan : Tower Eksisting T.O4

5 Pengawas Pekerjaan : Sholikan Arief No. Telp : 082231434346

6 Pengawas K3 : Putri Aprelleni No. Telp : 087853003127

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 01 desember 2022 Jam Mulai :08.00

Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 07 desember 2022 Jam Selesai 17.00

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [V ] Pekerjaan di ketinggian [V ] Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon
[ ] Pekerjaan Confined Space [] Pekerjaan Penggalian []
(ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [] [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[ ] Bongkar Pasang Trafo Portal [] Pemeliharaan Arrester pada gardu [V] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan SUTM
[] [] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan
(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : [] Pekerjaan Sipil (Uji Sondir dan Boring)

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V] Prosedur Kerja

[V] Job Safety Analysis [V] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disusu n oleh :

PLN UPP JBB 1 PLN UPP JBB 1 PT. HASTA PRAJATAMA PT. HASTA PRAJATAMA

(Ari Kurniadi) ( Aulia Imaduddin) ( Sholikan Arief ) ( Putri Aprelleni )

Manager Bagian Pejabat Pelaksana K3L Pelaksana Pekerjaan HSE Kontraktor

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON