PERINTAH KERJA
a. Order Kerja
Order kerja yang diterima dan telah disetujui oleh
pimpinan pelaksanaan pekerjaan, selanjutnya
dievaluasi berdasarkan tabel yang dihasilkan dari
identifikasi bahaya dan penilian risiko untuk
menentukan APD dan sarana lain yang dibutuhkan
d. Pelaksanaan Pekerjaan
Pelaksana dapat melakukan pekerjaannya setelah ijin kerja disetujui dan
berkewajiban melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai instruksi kerja yang ada
Pelaksana pekerjaan selama melakukan pekerjaannya memasang salinan surat
ijin kerja dekat tempat dimana ia bekerja
e. Penyelesaian Pekerjaan
Bila pekerjaann telah selesai maka pelaksana pekerjaan bersama Ahli K3 dan
pengawas pekerjaan melakukan inspeksi untuk memastikan bahwa daerahbekas
kerja telah bersih dari peralatan yang ada
Manajer Bidang terkait dan pimpinan pelaksana pekerja menandatangani Surat
Ijin sebagai bukti bahwa pekerjaan telah selesai
A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal Pekerjaan :
2. Jenis Pekerjaan :
3. Detail Pekerjaan : PENGGANTIAN PENAMPANG PENYULANG AHURU
4. Lokasi Pekerjaan :
5. Pengawas Pekerjaan : No. Telp :
6. Pengawas K3 : No. Telp :
7. Daftar Pekerja 1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.
B. DURASI PEKERJAAN
□ Iden fikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko □ Prosedur Kerja (SOP) □ Formulir Pengawas K3
□ Job Safety Analisis (JSA) □ Ser fikat Kompetensi Pekerja □ Formulir Rencana Pekerjaan
□ Surat Tugas □ Ser fikat Kompetnsi Pengawas □ BA Pemeriksaan ALKER dan APD
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
DISETUJUI OLEH :
ADE A. M. MANTIRI
KETERANGAN
1. PADA UNIT INDUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA DUB UNIT PELAKSANA ATAU ULP UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER ULP
Lampiran 1b Wewenang Pemberhentian Pekerjaan
Nomor :
PT. PLN (Persero) FORMULIR
UP3 AMBON Revisi :
STOP WORK AUTHORITY (SWA) Tanggal :
A. KEGIATAN
B. TINDAKAN
E. REKOMENDASI PERBAIKAN
……………………………. …………………………….
Mengetahui,
MANAGER BAGIAN/MANAGER
SUPERVISOR TEL
ULP
Lampiran 1c Surat Tugas Pengawas Pekerjaan dan K3
Nomor :
PT. PLN (Persero) SURAT TUGAS Revisi :
UP3 AMBON PENUNJUKAN PENGAWAS PEKERJAAN DAN K3
Tanggal :
Menimbang : a. Bahwa untuk mengendalikan dan mengawasi pekerjaan diperlukan Pengawas Pekerjaan
b. Bahwa untuk menjaga keselamatan dan keamanan kerja dalam pelaksanaan pekerjaan, diperlukan pengawas K3
Bahwa untuk maksud diatas (point a & b), maka perlu menunjuk dan menugaskan petugas dengan surat perintah (SPT) oleh
c.
Manajer/direktur……………….
MEMERINTAHKAN
Kepada :
A. NAMA :
JABATAN :
Sebagai Pengawas Pekerjaan.
B. NAMA :
JABATAN :
Sebagai Pengawas K3.
Untuk : Melaksanakan tugas pengendalian dan pengawasan pekerjaan, dengan rincian pekerjaan dan ketentuan sebagai berikut :
Pekerjaan ………………………………………………………………………………………. Nomor kontrak/surat perjanjian
1.
…………………………………………..
Pengawas pekerjaan wajib melaksanakan safety talk dan briefing sesuai standar dari PLN (referensi ; form checklist
2.
Pengawas K3 PLN)
Pengawas pekerjaan wajib melaporkan monthly progress report dan penyelesaian pekerjaan pada direktur perusahaan
3.
untuk disampaikan ke pihak PLN
Pengawas pekerjaan wajib melaporkan weekly progress report kepada direktur perusahaan untuk selanjutnya disampaikan
4.
ke pihak PLN
5. Pengawas K3 wajib melaksanakan safety induction sesuai standar dari PLN (referensi ; form checklist Pengawas K3 PLN)
Pengawas K3 wajib mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan memastikan seluruh prosedur pelaksanaan sesuai SOP/IK,
6.
memakai APD lengkap dan ALKER yang digunakan dalam kondisi baik
7. Pengawas K3 wajib melaporkan checklist inspeksi pekerjaan sesuai dengan form terlampir kepada pengawas pekerjaan PLN
Diterbitkan di :
Pada tanggal :
HUSEIN SOBRI
PT. PLN (PERSERO)
WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA
ULP AMBON KOTA
Pada hari ini ..., tanggal ... bulan ..., tahun ..., yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Husein Sobri
NID : 7190010F
Jabatan : Manajer Area
Unit : PT PLN (Persero) Area Ambon
Dengan ini Pemberi Tugas menunjuk Penerima Tugas untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimana yang
ditentukan sebagai berikut :
Dikeluarkan di : Ambon
Pada Tanggal :