PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK PEMBANGUNAN KALIMANTAN BAGIAN BARAT

Jl Letjen Suprapto No. 50 G Pontianak
Telp. (0561) 762580, Fax. (0561) 762579
No. Dok : FM-06-03-01
SISTEM
Tanggal : 20/08/2016
MANAJEMEN IJIN PEKERJAAN Revisi : 00
K3
Halaman :1/2

Nama Pekerjaan Pekerjaan Megger test tower SUTT 150 kV sekadau – sintang Section
No. Pekerjaan
Nama Pelaksana / Kontraktor PT.SANGKAN JAYA
Pimpinan Kontraktor Bambang Suryanto Telp.081326685234
Pengawas Kontraktor
Lokasi Pekerjaan GI Sekadau
Lama Pekerjaan Dari tgl 17 – 18 Juni 2022
Jam Kerja Per-hari 8 jam
Pengawas Teknis
Jumlah tenaga pelaksana 7 Orang

KLASIFIKASI PEKERJAAN

 Pipanisasi Penyetelan  Instrumentasi  Kontruksi

 Pengelasan Perakitan  Kelistrikan  Pekerjaan PVC
 Pengecatan Pemeriksaan/inspeksi  Pemasangan  Energize
 Isolasi  Pekerjaan ditempat  Fabrikasi  ……………
Tertutup
PERATURAN K3 YANG TELAH DIJELASKAN

UU. No. 1 Th. 1970  Claim dan ganti rugi

 Peraturan Umum K3 untuk Kontraktor  Pelaporan & penyelidikan Kecelakaan
Surat Izin Kerja Berbahaya  P3K
Syarat-syarat kerja yang akan dilaksanakan  …………………………….
 …………………………….

Diketahui Oleh : Kontraktor Pengawas K3 Pengawas

PJ LAKS K3L & KAM SITE MANAGER Safety Inspektor PLN Pusmanpro
UPP KLB 1
Rekomendasi: (ditulis oleh penanggung Jawab Sekretaris P2K3)
Dikeluarkan Oleh :
MANAGER BAG.PENGENDALIAN PROYEK UPP KLB1

----------------------
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN KALIMANTAN BAGIAN BARAT
Jl Letjen Suprapto No. 50 G Pontianak
Telp. (0561) 762580, Fax. (0561) 762579
No. Dok : FM-06-03-01
SISTEM
Tanggal : 20/08/2016
MANAJEMEN IJIN PEKERJAAN Revisi : 00
K3
Halaman :2/2

ALAT PELINDUNG DIRI YANG

DIPERGUNAKAN:

 APD Kepala  APD Mata  APD Pendengaran

 APD Pernafasan  APD Muka APD Badan/Tubuh

APD Kaki  APD Tangan APD body harness

Perlu APAR  Ya Tidak

Sebutkan jenis APARnya:

JENIS PEKERJAAN BERBAHAYA

Masuk Areal terlarang

Sebutkan Areal tsb:
………………………………
 Masuk Ruang
Melakukan pekerjaan Panas:  Menutup Jalan ) Tertutup :
 Gudang Zat kimia  Pekerjaaan Penggalian  tanki
 Pipa gas/bahan bakar  Melakukan Pekerjaan  dll
 Basement Power Plant Diketinggian (semua pekerjaan sebutkan:
 Tangki bahan bakar yang tingginya lebih dari 1,8 Energize
 Ruang radiasi meter diatas tanah, lantai atau
 Gudang penyimpanan bahan platform)
radioaktif (bunker)
▪ Kontraktor yang disebut di atas telah mendapat penjelasan K3
▪ Kontraktor harus memenuhi perjanjian kontrak yang telah disepakati bersama khususnya mengenai K3
Tanda Tangan Penyelesaian Proyek

_______________________
CC:
1. Supervisor
2. Pelaksana Pekerjaan
3. Security unit

Uraian Pekerjaan yang dilakukan: (Jelaskan dengan singkat dan jelas tentang pelaksanaan pekerjaan tersebut)

Tgl. Berlaku : 01 Januari 2022
PT PLN (PERSERO) PUSAT MANAJEMEN PROYEK
UNIT MANAJEMEN KONSTRUKSI II
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR JOB SAFETY ANALISIS
No. Dok. : FK3/02/KLH.00.02-054 Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 1 dari 1

Hari / Tanggal : Jum’at, 17 Juni 2022

Waktu : 08.00 – 17.00 WIB
Lokasi : Sekadau’ kalimantan barat
G I Sekadau
Jenis Pekerjaan : Pemberian Tegangan ( Energize)

NO. AKTIVITAS* BAHAYA POTENSIAL PENGENDALIAN**

1 Persiapan pekerjaan : • Kecelakaan Lalu lintas • Pastikan pengemudi yang

- Persiapan Mobilisasi berpengalaman dan sertifikasi/lisensi
Alat dan Pekerja • Pastikan alat kerja dalam keadaan baik
dan dapat digunakan

2
Proses pekerjaan : • Terpeleset • Pastikan lantai tidak basah
- Persiapan dalam • Tersengat listrik • Pastikan kabel terproteksi, tidak ada yang
gedung terkelupas

- Pelaksanaan Energize • Mata Lelah Bekerja secara ergonomis

Back Pain

Tgl. Berlaku : 01 Januari 2022
Diperiksa Oleh :
(Site Manager PT.SANGKAN JAYA)
Disetujui Oleh :
( PJ LAKS K3L & KAM UPP KLB 1 )
PT PLN (PERSERO) PUSAT MANAJEMEN PROYEK
UNIT MANAJEMEN KONSTRUKSI II
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR JOB SAFETY ANALISIS
No. Dok. : FK3/02/KLH.00.02-054 Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 2 dari 1
(HSE officer PT.SANGKAN JAYA)
( PLN Pusmanpro )