PT PLN (PERSERO) PUSAT MANAJEMEN KONSTRUKSI

UNIT MANAJEMEN KONSTRUKSI IVI

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
No. Dok. :
Tgl. Berlaku : Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 1 dari 2
FK3/PK3/02/KLH.00.02-019.01

Nomor

IJIN KERJA/ Tanggal

Revisi 00
WORKING PERMIT
Halaman 1 dari 1 halaman

DESKRIPSI PEKERJAAN
Nama Pekerjaan
No. SPK/Kontrak/Memo
Nama Pelaksana
Bidang/Nama Telp.
Perusahaan
Pimpinan/NamaDirektur Telp.
Lokasi Pekerjaan
Lama Pekerjaan ...... hari ............................ s/d ................................
Jam Kerja Per Hari .........................
Pengawas Lapangan
Jumlah Tenaga ........ orang  Karyawan PLN  Karyawan Kontaktor
Pelaksana PUSMANKON
Jenis Peralatan *  Mesin  Listrik  Peralatan Tangan

KLASIFIKASI PEKERJAAN *
 Pemipaan Piping  Pemeriksaan/inspeksi  Sistem Informasi
 Pengelasan  Pekerjaan di dalam  Fabrikasi
 Pengecatan bejana dan ruang terbatas  Konstruksi
 Isolasi  Instrumentasi  Bekerja di ketinggian (≥2,5m)
 Kalibrasi/  Kelistrikan  Penggalian
TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DILAKUKAN SEBELUM & SEMASA KERJA *
 Proteksi / Perlindungan dari Jatuh  Buddy Sistem
 Pemadam Api / Kebakaran  Penyinaran yang Memuaskan
 Selimut Penghambat Api / Percikan  Sertifikat Kompetensi
 Pintu Masuk / Pintu Keluar  Wajib Mengikuti JSA
 Penyangga  Sertifikat Peralatan
 Pagar / Barikade  Lain-lain
 PT PLN (PERSERO) PUSAT MANAJEMEN KONSTRUKSI
UNIT MANAJEMEN KONSTRUKSI IVI
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
No. Dok. :
Tgl. Berlaku : Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 2 dari 2
FK3/PK3/02/KLH.00.02-019.01

 Rambu - Rambu
Tindakan Keselamatan Lain yang diperlukan :

PERATURAN K3 YANG TELAH DIJELASKAN

 UU No. 1 Th. 1970  Kontrak / SPK-Claim & Ganti Rugi
 Peraturan Umum K3  Prosedur PK3/02/ KLH.00.02-010 – Pelaporan insiden
 Prosedur PK3/03/KLH.00.02-006 - Ijin Kerja Kecelakaan dan Sakit Akibat Kerja.
 Prosedur PK3/03/ KLH.00.02-005 – Lock  Prosedur PK3/002/ KLH.00.02-009 – Keadaan Darurat
Out & Tag Out.  P3K

APD, APAR, RAMBU K3 & ALAT PENDUKUNG LAINNYA YANG DIPERGUNAKAN*

 Helm  Sarung Tangan Katun  Tali Keselamatan
Keselamatan  Sarung Tangan Karet  Masker
 Selimut  Sarung Tangan Kulit  Pelindung Pendengaran
Keselamatan  Baju Kulit  Sepatu Keselamatan
 Pelindung Mata  Rompi Keselamatan  Lock Out & Tag Out (LOTO)
 Pelindung Muka
 Kacamata Debu
KLARIFIKASI PERSETUJUAN PELAKSANA PEKERJAAN
Pelaksana Pemberi Job Order Pengawas Pekerjaan Pengawas K3

SP/Teknisi/CV MUMK/ASMAN.... .......................... Ahli K3/Sekretaris P2K3

..........

………..,…………………
Dikeluarkan oleh,

(MUMK/ASMAN .............)
Penyelesaian Pekerjaan
Dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan telah selesai dilakukan dan tempat kerja dalam keadaan aman.
………..,…………………

Tembusan : Pengawas Pekerjaan,

1. Security
2. Arsip
(………………………...)