Lokasi Pekerjaan :
Nama Peralatan :
Pekerjaan :
Pelaksana pekerjaan :
Hari/tanggal : Pukul: s/d
URUTAN MANUVER
DIAGRAM SATU BARIS
NO PUKUL PERALATAN YANG DIBEBASKAN STATUS
(……...……....…………….) (…….....…………………..)
PENGAWAS K3
(…….....…….......……….)