LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
EKSTERNAL
GI 150kV SENTUL
- Asessment kabel Teranon segment GI â BKS -
Pekerjaan : Asessment kabel Ferarri segment GI â PGC -
Asessment kabel Panther segment GI - HOL
Lokasi : Gardu Induk Sentul
Tanggal : 07 Juli 2023 s/d 07 Juli 2023
Pelaksana : PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar
PT PLN (PERSERO)
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKST04Jul9106388
PERUSAHAAN : PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : - Asessment kabel Teranon segment GI â BKS - Asessment kabel Ferarri segment GI â
PGC - Asessment kabel Panther segment GI - HOL
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ YA / TIDAK ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY PT PLN (Persero) UP3 Bogor UID Jabar
JOB LOCATION/AREA
PENGAWAS PEKERJAAN
2 Heru Jovendra TL II OPS
JOB SUPERVISOR
PENGAWAS K3
3 Dimas Aditya TL K3L DAN KAM
SAFETY SUPERVISOR
No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
FORM : WP 1B
- Asessment kabel Teranon segment GI â BKS - Asessment kabel Ferarri segment
Nama Pekerjaan :
GI â PGC - Asessment kabel Panther segment GI - HOL
Tanggal : 07 Juli 2023 s/d 07 Juli 2023
UNIT : UPT BOGOR
LOKASI : GI 150kV SENTUL
POTENSI
NO TAHAPAN PEKERJAAN PENGENDALIAN
BAHAYA
1. Briefing K3 dan penjelasan JSA sebelum dan
sesudah pekerjaan 2. Kelengkapan dokumen
Asessment Kabel Penyulang
1 Tersetrum prosediur K3 3. Pengecekan kesiapan alat kerja
Terano, Ferari, Panther
dan Personil 4. Pemeriksaan alat K3 5.
Pemasangan rambu rambu
TL GARDU
Dianalisa : (AFNER ANANTA) (..........................)
INDUK
Oleh
MULTG ULTG
: (MOCHAMAD LINGGA PRATAMA)
Disetujui BOGOR
( )
No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD
KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Alat Deteksi Centrix 1
Pengawas
Pengawas K3 TL GARDU INDUK
Pekerjaan
(AFNER
(Heru Jovendra) (DIMAS ADITYA)
ANANTA )
No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
FORM : WP 1C
PELAKSANA / CONDUCTED
1 Dadan
2 Yayang Sudrajat
3 Asep
4 Krisna
Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.Pengawas K3 wajib
memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm berwarna hijau dan wajib melakukan
pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai
pembatas daerah Aman untuk lokasi yang dikerjakanPengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing /
Tool box meeting untuk menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.Petugas yang melakukan
pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti
maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu Induk)Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak
PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).Pengawas K3
atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan
norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK
BOLEH dirangkap oleh 1 orangApabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab
terhadap seluruh kerugian.
04 Juli 2023
MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS
CATATAN / NOTE
04 Juli 2023
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
FORM : WP 3
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)
04 Juli 2023
CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
04 Juli 2023
(HERU JOVENDRA)
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
SERTIFIKAT K3
No.Dokumen 0021.FML/SMT/K3L/UITJBT/2021 Berlaku Efektif Nopember 2022
Status Edisi : 01 / Revisi : 01 Halaman 1 dari 7
LEVEL
4 FORMULIR IJIN KERJA
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
LAMPIRAN SPK