OMEXOM PT.

INDOKOMAS BUANA PERKASA

(PENYEMPURNAAN GI 70 KV BONTO, GI 70 KV BIMA, GI 70 KV DOMPU)

( )

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP NUSRA 1 PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

SODIKIN NADOR
MANAGER BAGIAN TEKNIK/PROYEK SITE MANAGER

Catatan :
1 Hardcopy (Arsip disimpan oleh Kontraktor)
2 Softcopy (Dikirim kepada Manager Bagian dan Pejabat Pelaksana K3L)

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Perusahaan
3 Alamat Kegiatan
4 Direktur
5 Project Manager
6 Site Manager
7 Pengawas K3
8 Tim P2K3
Tanggal Pembentukan
9 Tim Penanggulangan
Keadaan Darurat (TPKD)
10 Kegiatan K3 Bulan ini
Disetujui Oleh :
PT PLN (Persero)
UPP NUSRA 1
PENGAWAS PEKERJAAN
PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
PT.Indokomas Buana Perkasa
DATA PERUSAHAAN
Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.01 Hal : 1 dari 16
BULAN AGUSTUS 2022
DATA PERUSAHAAN
: PT INDOKOMAS BUANA PERKASA
: Plaza Oleos 7th Floor Jl. TB Simatupang No. 53A, Pasar Minggu
Jakarta, Indonesia
: GI 70 KV Dompu, Karijawa, Kec. Dompu, Kab. Dompu, NTB
GI 70 KV Bima, Jl. Gajah Mada, Kec. Raba, Kab. Bima, NTB
GI 70 KV Bonto, Kolo, Kec. Asakota, Kab. Bima, NTB
: Nicolas Oberle
: Argado Simandjuntak
: Sodikin Nador
: Yohanes Angilikus Ampu
: Ada (Team P2K3 langsung dari pusat)
: 2 Juli 2021
: Ada (Terlampir dalam HSE Plan project)
: Belum ada
(Belum ada kegiatan spesifik masih berupa sosialisasi melalui TBM)
Dompu, 30 Agustus 2022
Dibuat Oleh :
Kontraktor
PT INDOKOMAS BUANA PERKASA
YOHANES AMPU
HSE KONTRAKTOR

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019
PT PLN (PERSERO) UPP LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
PT.Indokomas Buana Perkasa
CHECK LIST
Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.02 Hal : 2 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO KELENGKAPAN PT PLN KONTRAKTOR

1 Data Perusahaan
2 Checklist
3 Data Tenaga Kerja
4 Monitoring WP dan JSA
5 List Alat Berat
6 Sertifikat K3
7 List APD
8 List Peralatan
9 List Rambu
10 List APAR
11 Laporan Kecelakaan Kerja (KK)
12 Laporan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
13 Cuaca
14 Daftar Bahan B3
15 Daftar Limbah B3
16 P3K
Kegiatan K3 (Dokumentasi dan Daftar
17 hadir seperti : Safety Briefing, Pelatihan
APAR dll)

*) Diparaf Pengawas Pekerjaan PLN dan HSE Kontraktor

 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3 LOGO
DATA TENAGA KERJA PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.03 Hal : 3 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

PRIA WANITA PRIA WANITA

Lokal - Skill 3
Non Lokal 16 Unskill 13
Asing - TOTAL 16
TOTAL 16

Catatan :
1. Lokal = Tenaga Kerja asal NTB
2. Non Lokal = Tenaga Kerja asal Luar NTB
3. Asing = Tenaga Kerja asal luar Indonesia
4. Skill = Tenaga Kerja yang memiliki sertifikasi
Detail dilampirkan (ID dan sertifikat)

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
PT.Indokomas Buana Perkasa
MONITORING WP DAN JSA
Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.04 Hal : 4 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO NO WP DAN JSA PEKERJAAN PEKERJA TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

1 WP01-JSA001-04.08.2022 Dompu_Pembuatan site office dan site storage 14 orang 04 Agustus 2022 18 Agustus 2022
2 WP02-JSA002-04.08.2022 Dompu_ Pembuatan pondasi apparatus (CVT) 14 Orang 04 Agustus 2022 18 Agustus 2022
3 WP03-JSA003-04.08.2022 Dompu_Pembuatan Access road & Drainase 14 Orang 04 Agustus 2022 18 Agustus 2022
4 WP04-JSA004-11.08.2022 Bima_Pembangunan Site Storage 6 Orang 11 Agustus 2022 25 Agustus 2022
5 WP05-JSA005-18.08.2022 Bonto_Pembangunan Site Storage 6 orang 18 Agustus 2022 01 September 2022
6 WP06-JSA006-22.08.2022 Dompu_Pembuatan jalan akses & Drainase 14 Orang 23 Agustus 2022 05 September 2022
…

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
PT.Indokomas Buana Perkasa
LIST ALAT BERAT
Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.05 Hal : 5 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO JENIS ALAT BERAT TYPE NO SERI STATUS OPERATOR
1
2
3
4
…
* Dilampirkan SIA dan SIO

Noted ; Tidak ada aktifitas alat berat diproyek

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
LIST SERTIFIKAT K3 PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3LOMBOK.06 Hal : 6 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO NAMA JENIS SERTIFIKAT TANGGAL KELUAR

1 Yohanes Angilikus Ampu AHLI K3 UMUM 14 Juni 2017
2 Candra Wijaya CALON AHLI K3 UMUM 11 Februari 2021
3
…
* Dilampirkan Sertifikat K3

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
LIST APD PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.07 Hal : 7 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

KETERANGAN
NO APD STANDAR
TERSEDIA LAYAK TIDAK LAYAK
1 Safety Helmet V-Guard ANSI Z89 .1-1987 25 pcs 24 pcs 1 pcs
2 Safety Shoes ANSI Z41 19 Pasang 19 Pasang
3 Kacamata Safety ANSI Z87.1 1 Lusin 12 pcs
4 Uniform/seragam/baju kerja OMEXOM/Standar perusahaan 12 pcs 12 pcs
5 Rompi/Vest safety reflector 12 pcs 12 pcs
6 Sarungtangan Catton 10 Lusin 10 Lusin
7 Safety Full Body Harness With ANSI Z359.1 4 pcs 4 pcs
Absorber
8
9
10
…

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019
PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
PT.Indokomas Buana Perkasa
LIST PERALATAN KERJA
Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.08 Hal : 8 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

KETERANGAN
NO PERALATAN TYPE
TERSEDIA LAYAK TIDAK LAYAK
1 Hand grinding machine BOSH 1 OK
2 Hand driling BOSH 1 OK
3 Concrete Vibrator CX 160 GENERAL 5.5 1 OK
4 Plate Compactor C90A LONCIN 163 CC 1 OK
5 Cutting wheel/Gerinda duduk MAKTEC 1 OK
6
7
8
9
10
…

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
LIST RAMBU K3 PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.09 Hal : 9 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO JENIS RAMBU K3 LOKASI

1 Rambu wajib (Area wajib alat pelindung diri/APD) Area jalan GI
2 Rambu bahaya (Hati-Hati area bertegangan jaga jarak aman) Area swichyard
3 Rambu bahaya (Awas area galian, perhatikan sekitar anda) Area galian drainase/jalan GI
4 Rambu bahaya (Awas lubang terbuka, perhatikan sekitar anda) Area switchyard/galian pondasi
5 Tagging kantor dan Gudang
6 Rambu himbauan (cegah dehidrasi) Area dinding luar gudang
7 Rambu Himbauan (Wajib baca) Area dinding luar Office
…
* Dilampirkan Dokumentasi Rambu

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SUMBAWA
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
LIST APAR PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.10 Hal : 10 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO APAR (KG) LOKASI

1
2
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Penempatan APAR
Noted ; Masih status order dari warehouse Jakarta

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019
PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
PT.Indokomas Buana Perkasa
FORMULIR KECELAKAAN KERJA
Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.11 Hal : 11 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

Kejadian Umur Jenis Kelamin Akibat Kecelakaan
Nama Bagian Tubuh yang Cedera
Tempat Tanggal Jam (Tahun) (Pria/Wanita) (Mati/L Berat/L Ringan)

Uraian terjadinya Kecelakaan

……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Penyebab Kecelakaan
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Tindakan Lebih Lanjut
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
"NIHIL" jam
Jumlah Jam Kerja Hilang ....................

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
FORMULIR PENYAKIT AKIBAT KERJA PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.12 Hal : 12 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

Umur Jenis Kelamin Pemeriksaan Kesehatan Terakhir

Nama TTL Riwayat Penyakit
(Tahun) (Pria/Wanita) Sebelum Bekerja

Faktor Lingkungan Kerja : (Fisik/Kimia/Biologi/Psikologi)

……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Upaya Pengendalian :
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Kesimpulan :
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………
Cacat Akibat Kerja (Menimbulkan/Tidak Menimbulkan)
a. Cacat Akibat Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………….
b. Kehilangan Kemampuan Kerja "NIHIL"
: ……………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan Lebih Lanjut
……………………………………..…………………………………………...…..…………………...………………………

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRINGLOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CUACA PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.13 Hal : 13 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

TANGGAL 00.00-12.00 12.00-00.00 TANGGAL 00.00-12.00 12.00-00.00

1 C C 17 C C
2 C C 18 C C
3 C C 19 C C
4 C C 20 C C
5 C C 21 C C
6 C C 22 C C
7 C C 23 C C
8 C C 24 C C
9 C C 25 C C
10 C C 26 C C
11 C C 27 C C
12 C C 28 C C
13 C C 29 C C
14 C C 30 C C
15 C C 31 C C
16 C C
Keterangan :
C : Cerah
M : Mendung
H : Hujan

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
DAFTAR BAHAN B3 PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.14 Hal : 14 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

No Nama Bahan Jenis Bahan Lokasi Penyimpanan
1
2 "NIHIL"
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Bahan B3

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SUMBAWA
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
DAFTAR LIMBAH B3 PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.15 Hal : 15 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

NO JENIS LIMBAH LOKASI PENYIMPANAN

1
2 "NIHIL"
3
4
…
* Dilampirkan Dokumentasi Limbah B3

Dompu, 30 Agustus 2022

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES AMPU
PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16

BULAN AGUSTUS 2022

TYPE KOTAK : BOX P3K uk. Medium dan Emergency Kit Bag
LOKASI : Site Office

NO KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kasa Streril Terbungkus 5 box
2 Perban (Lebar 5 cm) 5 pcs
3 Perban (Lebar 10 cm) 4 pcs
4 Plester (Lebar 1,25 cm) 8 pcs
5 Plester Cepat 1 roll
6 Kapas (25 gram) 4 bundel
7 Kain segitiga/mittela 5 pcs
8 Gunting 1
9 Peniti 1 Bundel
10 Sarung Tangan Sekali Pakai 1 Lusin
11 Masker 1 Lusin
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas untuk Cuci Mata 1
15 Kantong Plastik Bersih 10
16 Aquades (100 ml lar.Saline) 1
17 Povidon Iodin (60 ml) 1
18 Alkohol 70 % 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan 1
21 Daftar Isi Kotak 1

* Berdasarkan : PERMENAKER NO : PER-15/MEN/VIII/2018

* Dilampirkan Dokumentasi Kotak P3K

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PT PLN (Persero) Kontraktor
UPP KITRING LOMBOK PT INDOKOMAS BUANA PERKASA

YOHANES ANGILIKUS AMPU

PENGAWAS PEKERJAAN HSE KONTRAKTOR
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16

LAMPIRAN

Lampiran Sertifikat K3
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16

Lampiran Dokumentasi Rambu-Rambu K3

 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16
 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16

Lampiran Dokumentasi Kotak P3K

 PT PLN (PERSERO) UPP KITRING LOMBOK
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN K3
CHECK LISTKOTAK P3K PT.Indokomas Buana Perkasa

Tgl Berlaku : 31 Desember 2019 Edisi/Revisi : 02/00 No Dok : LBK3-LOMBOK.16 Hal : 16 dari 16