Tangerang, 2022

No : 001/TGH/MKB/I/2022
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pembayaran Kepada
PT. PLN (Persero) UID Banten
Unit Pelaksana Pelayanan
Pelanggan (UP3) Teluk Naga
Jl. Raya Mauk Km.12 Sepatan
Tangerang

Up. Yth. MANAGER

Bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas Pekerjaan Jasa Konstruksi
Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil Gardu & Jembatan Kabel, Instalasi Gardu) Tahap 5
Di Wilayah Kerja PT. PLN (Persero) UID Banten UP3 Teluk Naga yang telah
selesai dikerjakan dengan fisik 100 % sesuai dengan data berikut :

No.SPK : AI.0176.SPK/DAN.01.02/C32070000/2021
Tanggal SPK : 30 September 2021
Pelaksana : PT MERAIH KEJAYAAN BARU
Nilai SPK : Rp. 317.098.000,-
Nilai Pekerjaan Kurang : Rp. 57.344.000,-
Nilai Realisasi 100% : Rp. 259.754.000,-
Nilai Tagihan 95% : Rp. 246.766.300,-
Terbilang : (Dua Ratus Empat Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Enam Puluh
Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah)

Kami mohon kepada PT. PLN ( Persero ) Unit Induk Distribusi Banten Unit Pelaksana
Pelayanan Pelanggan (UP3) Teluk Naga agar pembayaran atas pekerjaan tersebut melalui
Bank Mandiri Cabang CBD Ciledug No. Rekening 155-000-5952-547 atas nama PT
MERAIH KEJAYAAN BARU

Demikian surat permohonan pembayaran ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

Hormat Kami
PT MERAIH KEJAYAAN BARU

NURCAHYONO
Direktur
 LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURCAHYONO
Jabatan : Direktur
Alamat : di Puri Kartika Blok D1 No. 3 RT 1 RW 8 Ciledug - Tangerang
Selaku pelaksana : Pekerjaan Jasa Konstruksi Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil Gardu &
Jembatan Kabel, Instalasi Gardu) Tahap 5 di Wilayah Kerja PT. PLN
(Persero) UID Banten UP3 Teluk Naga.

Harga Jasa Realisasi Pekerjaan :

70824780
Sesuai SPK No. : AI.0176.SPK/DAN.01.02/C32070000/2021
Tanggal SPK : 30 September 2021
Biaya Utama Sesuai SPK : Rp. 317.098.000,-
Menjadi Nilai Realisasi : Rp. 259.754.000,-
Tagihan 95 % : Rp. 259.754.000,- x 95% = Rp. 246.766.300,-

Dengan ini menyatakan bahwa Pekerjaan Jasa Konstruksi Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil Gardu &
Jembatan Kabel, Instalasi Gardu) Tahap 5 di Wilayah Kerja PT. PLN (Persero) UID Banten UP3
Teluk Naga. sebagaimana tersebut progress fisik diatas telah selesai 100 %, oleh karena itu mohon
biaya pelaksanaan tersebut untuk dapat dibayarkan.

Demikian laporan pelaksanaan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tangerang, 24 Januari 2022

PT. MERAIH KEJAYAAN BARU

NURCAHYONO
Direktur
PLN (PERSERO)
UNIT INDUK DISTRIBUSI BANTEN
UP3 TELUK NAGA

LAPORAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN (95%)

NO : .LPP/DAN.01.02/C32070000/2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. BANUARDI PRADIPTA : MANAGER BAGIAN KONSTRUKSI

2. I WAYAN RYAN SUTRAWAN : SUPERVISOR PENGENDALIAN KONSTRUKSI
3. WARSID : PENGAWAS PEKERJAAN

Telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan sbb:

Pekerjaan Jasa Konstruksi Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil Gardu & Jembatan Kabel, Instalasi
Gardu) Tahap 5 di Wilayah Kerja PT. PLN (Persero) UID Banten UP3 Teluk Naga..

- Pelaksana : PT. MERAIH KEJAYAAN BARU

- No. SPK : AI.0176.SPK/DAN.01.02/C32070000/2021
- Tanggal SPK : 30 September 2021
- Work Progress : 100 %

Hasil Pemeriksaan Pekerjaan:

1. Pekerjaan fisik telah selesai 100 % dari pekerjaan yang sudah dilaksanakan.

2. Untuk Pihak Kedua berhak mendapat pembayaran sebesar :

3. PT. MERAIH KEJAYAAN BARU == == Rp. 259.754.000,- x 95% = Rp. 246.766.300,-

Demikian Laporan Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKSI PEKERJAAN

1. BANUARDI PRADIPTA : …………………………………………

2. I WAYAN RYAN SUTRAWAN : …………………………………………

3. WARSID : ……………………………………………
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (95%)
NO : .BAPP/DAN.01.02/C32070000/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : BANUARDI PRADIPTA

Jabatan : MANAGER BAGIAN KONSTRUKSI
Mewakili Perusahaan : PT. PLN (PERSERO)
Unit Induk Distribusi Banten UP3 Teluk Naga
Berkedudukan di : Jl. Raya Mauk KM 12, Sepatan, Tangerang
Selanjutnya disebut : PIHAK KESATU

II. N a m a : NURCAHYONO
Jabatan : DIREKTUR
Mewakili Perusahaan : PT MERAIH KEJAYAAN BARU
Berkedudukan di : Puri Kartika Blok D1 No. 3 RT 1 RW 8 Ciledug - Tangerang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Berpendapat sebagai berikut :

1.Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Konstruksi Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil Gardu &
Jembatan Kabel, Instalasi Gardu) Tahap 5
Sesuai SPK : AI.0176.SPK/DAN.01.02/C32070000/2021
Tanggal SPK : 30 September 2021
Nilai SPK : Rp. 317.098.000,-
Nilai Pekerjaan kurang : Rp. 57.344.000,-
Nilai SPK menjadi : Rp. 259.754.000,-

Terbilang
(Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah)

2.Menunjuk LPP No: .LPP/DAN.01.02/C32070000/2022 tanggal 25 Januari 2022 bahwa seluruh

pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan berdasarkan hasil pemeriksaan bersama, fisik pekerjaan telah
mencapai 100% dari pekerjaan yang telah dilaksanakan dengan hasil baik.
3.Kepada pelaksana dapat diberikan pembayaran sebesar :
Rp. 259.754.000,- x 95% = Rp. 246.766.300,-
(Dua Ratus Empat Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Tangerang pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas, dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

PT. MERAIH KEJAYAAN BARU PT. PLN ( PERSERO ) UID BANTEN
UP3 TELUK NAGA

NURCAHYONO BANUARDI PRADIPTA

Direktur Manager Bagian Konstruksi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (95%)
NO : .BASTP/DAN.01.02/C32070000/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a: ROXY SWAGERINO
Jabatan : MANAGER
Mewakili Perusahaan : PT. PLN (PERSERO)
Unit Induk Distribusi Banten UP3 Teluk Naga
Berkedudukan di : Jl. Raya Mauk KM 12, Sepatan, Tangerang
Selanjutnya disebut : PIHAK KESATU

III. II. N a m a : NURCAHYONO

Jabatan : DIREKTUR
Mewakili Perusahaan : PT MERAIH KEJAYAAN BARU
Berkedudukan di : Puri Kartika Blok D1 No. 3 RT 1 RW 8 Ciledug - Tangerang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No : .BAPP/DAN.01.02/C32070000/2022 tanggal

26 Januari 2022 mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut :
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima
pekerjaan dari PIHAK KEDUA berupa :

1. Pekerjaan : Pekerjaan Jasa Konstruksi Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil Gardu &
Jembatan Kabel, Instalasi Gardu) Tahap 5
Sesuai SPK : AI.0176.SPK/DAN.01.02/C32070000/2021
Tanggal SPK : 30 September 2021
Nilai SPK : Rp. 317.098.000,-
Nilai Pekerjaan kurang : Rp. 57.344.000,-
Nilai SPK menjadi : Rp. 259.754.000,-

Terbilang
(Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah)

2. Seluruh pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan berdasarkan hasil pemeriksaan bersama, fisik
pekerjaan telah selesai mencapai 100 % dari pekerjaan yang telah dilaksanakan dengan hasil baik.
3. Kepada pelaksana dapat diberikan pembayaran sebesar :
Rp. 259.754.000,- x 95% = Rp. 246.766.300,-
(Dua Ratus Empat Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Tangerang pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas, dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

PT. MERAIH KEJAYAAN BARU PT. PLN ( PERSERO ) UID BANTEN
UP3 TELUK NAGA

NURCAHYONO ROXY SWAGERINO

Direktur Manager
 SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMELIHARAHAN
001/JAM.PEM/MKB/I/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : NURCAHYONO
Jabatan : Direktur
PT MERAIH KEJAYAAN BARU
Alamat : Puri kartika Blok D1 No.3 RT.1 RW.8 Ciledug – Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa Pekerjaan Pekerjaan Jasa Konstruksi Paket 1 (Sktm, Sutm, Sipil
Gardu & Jembatan Kabel, Instalasi Gardu) Tahap 5 di wilayah PT. PLN (Persero) Unit
Induk Distribusi Banten Unit Pelaksana Pelayanan Pelanggan (UP3) Teluk Naga selesai di
kerjakaan.
Berdasarkan SPK. AI.0176.SPK/DAN.01.02/C32070000/2021 tanggal 30 September 2021 maka kami
bersedia
Memberi Jaminan Pemeliharaan selama 30 (tiga puluh) hari berlaku sejak Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan di tanda Tangani oleh Pihak Kedua.
Demikian surat pernyataan jaminan pemeliharaan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tangerang, 27 Januari 2022

PT MERAIH KEJAYAAN BARU

NURCAHYONO
Direktur