BERITA ACARA

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIJN 1 (25%)

DAN
BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN TAHAP KESATU

PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SARLING DAN FINISHING GEDUNG PENGADILAN NEGERI PULAU
PUNJUNG

BERDASARKAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : 11/Kontrak/PK-Gdg/PPK-PN.Plj/IX/2022

KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. CEMERLANG BERSAMA BANGSAWAN

NILAI KONTRAK
Rp. 4.029.706.000,-

Waktu Pelaksanaan
30 September 2022 s/d 14 Desember 2022

LOKASI
Pulau Punjung, Kab. Dharmasraya, Provinsi Sumatera Barat

Tahun Anggaran 2022

`

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIJN 1 (25%)

Departemen / Instansi : Pengadilan Negeri Pulau Punjung
Pekerjaan : Pembangunan Sarling Dan Finishing Gedung Pengadilan Negeri Pulau Punjung
Lokasi : Pulau Punjung
Kontraktor Pelaksana : PT. Cemerlang Bersama Bangsawan
Spk Nomor : Nomor : 11/Kontrak/PK-Gdg/PPK-PN.Plj/IX/2022
Nilai Kontrak : Rp. 4.029.706.000,-

Dhamasraya, 26 Oktober 2022

No. : 03/S.PERM/PN.CBB/X/2022 Kepada

Hal. : Surat Permohonan Pembayaran Termijn 1 ( 25 % ) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pembangunan Sarling dan Finishing
Gedung Kantor Pengadilan Negeri Pulau
Punjung – Kab. Dhamasraya
Di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini kami mengajukan permohonan pembayaran Termijn1 Progress 25 % (Dua Puluh Lima Prosen) atas
Pekerjaan Pembangunan Sarling dan Finishing Gedung Kantor Pengadilan Negeri Pulau Punjung – Kab. Dhamasraya, sesuai
dengan Kontrak Nomor. 11/Kontrak/PK-Gdg/PPK-PN.Plj/IX/2022, pada tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua (30-09-22) dengan Nilai Kontrak sebesar Rp. 4.029.706.000,- terbilang (Empat Milyar Dua Puluh Sembilan Juta
Tujuh Ratus Enam Ribu Rupiah) termasuk PPN, dengan Progress Pekerjaan Mencapai sebagai berikut :

1. Progres Pekerjaan = 29,240 % (Dua Puluh Sembilan Koma Dua Empat Nol Prosen) sampai dengan
Selasa, 25 Oktober 2022.
Demikian Surat Permohonan Pembayaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kontraktor Pelaksana
PT. CEMERLANG BERSAMA BANGSAWAN

PANJI WILDAN WARDANI

Direktur
 BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN TAHAP KESATU
Nomor : 01-BAPP/PN.CBB/X/2022

Departemen / Instansi : Pengadilan Negeri Pulau Punjung

Pekerjaan : Pembangunan Sarling Dan Finishing Gedung Pengadilan Negeri Pulau Punjung
Lokasi : Pulau Punjung
Kontraktor Pelaksana : PT. Cemerlang Bersama Bangsawan
Spk Nomor : Nomor : 11/Kontrak/PK-Gdg/PPK-PN.Plj/IX/2022
Nilai Kontrak : Rp. 4.029.706.000,-

Pada hari ini RABU tanggal 26 bulan OKTOBER tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Panji Wildan Wardani

Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : PT. Cemerlang Bersama Bangsawan
Alamat : Jl. Kayu Putih IV C No. 06 Pulo Gadung, Jakarta Timur, 13260

2. Nama : Ir. Asmardi, MT.IAI

Jabatan : Team Leader
Alamat : Jl. Anggrek, No. 25, Flamboyan Padang

3. Nama : Irwandi, ST
Jabatan : Pengelola Teknis Proyek
Alamat : Kantor DInas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Sumatera Barat

4. Nama : Hartati, SH
Jabatan : Penjabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kantor Pengadilan Negeri Pulau Punjung

Telah melakukan pemeriksaan pekerjaan secara bersama untuk :

A. Pekerjaan : Pembangunan Sarling dan Finishing Gedung Pengadilan Negeri Pulau Punjung
B. Lokasi : Jl. Lintas Sumatera KM. 4 Sungai Kambut Pulau Punjung Kab. Dhamasraya
C. Kontraktor Pelaksana : PT. CEMERLANG BERSAMA BANGSAWAN
D. Alamat : Jl. Kayu Putih IV C No. 06 Pulo Gadung, Jakarta Timur, 13260
E. SPK No. : 11/Kontrak/PK-Gdg/PPK-PN.Plj/IX/2022
F. Tanggal : 30 September 2022
G. Nilai Kontrak : Rp. 4.029.706.000,-
H. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 30 September 2022
Tanggal Selesai : 14 Desember 2022
I. Jumlah Hari : 75 (Tujuh Puluh Lima) Hari Kalender

Adapun Pelaksanaan Pekerjaan meliputi, sebagai berikut :

TAHAP
BOBOT PENYELESAIAN BOBOT
N0 JENIS PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PRESTASI
(%) (%) (%)

I. SISTEM MANAJEMEN K3 KONSTRUKSI

1. Penyiapan RK3K 0,019 % 28,00 % 0,005 %
2. Sosialisasi dan Promosi K3 0,211 % 28,00 % 0,059 %
3. Alat Pelindung Kerja 0,030 % 28,00 % 0,008 %
4. Asuransi dan Perizinan 0,275 % 28,00 % 0,077 %
 5. Personil K3 Konstruksi 0,138 % 28,00 % 0,039 %
6. Alat Pelindung Diri 0,225 % 28,00 % 0,063 %
7. Fasilitas sarana kesehatan 0,028 % 28,00 % 0,008 %
8. Rambu- Rambu 0,023 % 28,00 % 0,007 %
9. Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3 0,047 % 28,00 % 0,013 %
II. PAGAR, HALAMAN DAN TURAP, GROUNDTANK
DAN SUMUR BOR
A. PEKERJAAN PAGAR KELILING 8,778 % 37,56 % 3,297 %
B. PEKERJAAN HALAMAN DAN TURAP 26,993 % 7,24 % 1,953 %
C. PEKERJAAN GROUNDTANK 1,572 % 60,00 % 0,943 %
D. PENGADAAN SUMUR BOR 2,059 % 20,00 % 0,412 %
III. MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL
A. PERALATAN UTAMA SUPPLY UDARA GEDUNG
55,892 % 40,00 % 22,356 %
PENGADILAN NEGERI PULAU PUNJUNG
B. PEKERJAAN INSTALASI TATA UDARA GEDUNG
3,710 % 0,00 % 0,000 %
PENGADILAN NEGERI PULAU PUNJUNG

TOTAL BOBOT
100,00 % 29,240 %

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 29,240 % (Dua Puluh Sembilan Koma Dua Empat nol Prosen), sesuai
Volume, Spesifikasi dan Mutu / Kualitas yang tertuang dalam Kontrak.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. INTI KARYA TIGA MITRA PT. CEMERLANG BERSAMA BANGSAWAN

Ir. ASMARDI, MT.IAI PANJI WILDAN WARDANI

Team Leader Direktur

Mengetahui / Menyetujui : Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengelola Teknis Proyek (PTP)

HARTATI, SH. IRWANDI, ST.

NIP. 197106091992032004 NIP. 197010112007011003
`

KWITANSI

NOMOR : 01-KW/PN.CBB/X/2022

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SARLING DAN FINISHING GEDUNG

PROYEK :
PENGADILAN NEGERI PULAU PUNJUNG
SPK NO : 11/Kontrak/PK-Gdg/PPK-PN.Plj/IX/2022
TANGGAL SPK : 30 SEPTEMBER 2022

RENCANA PENARIKAN DANA : 25 % x Rp. 4.029.706.000,-

TERMIJN 1 PROGRESS 25% : Rp. 1.007.426.500,-
DIBAYARKAN : Rp. 1.007.426.500,-

Satu Milyard Tujuh Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus
TERBILANG :
Rupiah.

UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN TERMIJN 1 PROGRESS 25 % (DUA PULUH LIMA PROSEN)

Dhamasraya, 25 Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Kontraktor Pelaksana

PENGADILAN NEGERI PULAU PT. CEMERLANG BERSAMA
PUNJUNG BANGSAWAN

HARTATI, SH. PANJI WILDAN WARDANI

NIP. 197106091992032004 Direktur Utama
PEKERJAAN TURAP HALAMAN BELAKANG (TURAP A)

PEKERJAAN TURAP SAMPING (TURAP B)

 PEKERJAAN DINDING GROUNDTANK

PEKERJAAN KOLOM PAGAR DEPAN (PAGAR A)

PEKERJAAN KOLOM PAGAR SAMPING (PAGAR B)
PERSIAPAN PENGEBORAN
 UNIT OUTDOOR AC VRV

UNIT INDOOR AC CASSETTE & SPLIT