PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Jendral Khatib Sulaiman No. 1 Padang Telp. 0751 7055317 Faksimili (0751) 7055371, email
disp3ap2kb.padang go.id

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG/ JASA

1. SKPD : DP3AP2KB Kota Padang

2. Kode Rekening : 2.08.01.2.09.5.1.02.02.01.0030
3. Jumlah Anggaran/Dana :
4. Nilai Kontrak :
5. Lokasi : Kantor DP3AP2KB Kota Padang Jl. Khatib Sulaiman No 1
Padang
6. Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Kebersihan DP3AP2KB
Kota Padang
7. Rekening Bank : Bank Nagari Cabang Ulak Karang No Rek.
1008.0103.00196.4
8. Nama Penyedia Jasa/ Rekanan : CV XAPAXUSUAN
9. Nama Direktur : WAHYU.S.Pd
10. Alamat : Jl Belibis No17 Air Tawar
11. SPK/ Kontrak :
12. SPMK/ SP :
13. Jangka Waktu Pelaksana 10 Sepuluh/Bulan
14. Mulai/ Sampai : 01 Februari s/d Nopember 2022
15. Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan : 30 Nopember 2022
16. Penyerahan I (PHO) : No. Tanggal
17. Penyerahan (FHO) 100 % : No. tanggal
18. Denda : Per hari……… Nihil ………. Rp. ………Nihil ………….
19. Addendum : Nomor - Tgl -
Nomor - Tgl -
20. Perihal Addendum : 1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Catatan :
1. Jaminan Uang Muka : No …………………. Tgl ………………… Rp
2. Jaminan Pelaksanaan : No …………………. Tgl ………………… Rp
3. Jaminan Pemeliharaan : No …………………. Tgl ………………… Rp

Pembayaran menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran Jumlah Uang Ket

SP2D
Pembayaran Ansuran Persentasi Jumlah Uang Tanggal Nomor
Pekerjaan
Ke Bulan
I Pebruari 10 % Rp. 6.200.000
II Maret 10 % Rp. 6.200.000
III April 10 % Rp. 6.200.000
IV Mei 10 % Rp. 6.200.000
V Juni 10 % Rp. 6.200.000
VI Juli 10 % Rp. 6.200.000
VII Agustus 10 % Rp. 6.200.000
VIII September 10 % Rp. 6.200.000
IX Oktober 10 % Rp. 6.200.000
X Nopember 10 % Rp. 6.200.000
XI Desember 10 % Rp. 6.200.000
Jumlah

Padang, Pebruari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Gusri Ramadhatul Fitri SE

NIP 19760829 201001 2 006
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Jendral Khatib Sulaiman No. 1 Padang Telp. 0751 7055317 Faksimili (0751) 7055371, email
disp3ap2kb.padang go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /DP3AP2KB/ /2022

Pada hari ini tanggal …… Bulan …….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua. Panitia Penerimaan Hasil
Pekerjaan di lingkungan Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Padang (DP3AP2KB) Kota Padang yang ditunjuk dengan
Keputusan Kepala DP3AP2KB Kota Padang Nomor …………. Tanggal ….. Februari 2022 telah
melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan atas surat Perinrah Penggunanaan Anggaran
Nomor : /DP3A2KN/II/2022 tanggal Februari 2022, Pada kegiatan/ Pekerjaan berikut :

Kegiatan : Belanja jasa Tenaga Kebersiahan Cleaning Service

Pekerjaan : Pemeliharaan/ Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan
Lainnya
Tahun anggaran : 2022
Penyedia Jasa : CV XAPAXUSUAN
Nomor Kontrak :
Add/ Amandemen : Rp
Nilai Kontrak setelah Add ke1 : -
-

Dari hasil Pemeriksaan DINYATAKAN Bahwa pekerjaan dengan rincian sebagai berikut ini :

URAIAN PEKERJAAN STN JUMLAH KETERANGAN

Pengadaan Belanja Jasa Kebersihan Telah selesai
Kantor DP3AP2KB Kota Padang Tahun Paket 1 dilaksanakan 100 %
2022 selama 10 (sepuluh) Bulan (Lengkap)

1. Kegiatan/Pekerjaan tersebut diatas telah dilaksanakan dengan baik.

2. Realisasi pelaksanaan kegiatan/pekerjaan telah selesai dilaksanakan sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerja (SPK) 100 % selesai
3. Volume Akhir (Final Quaity) kegiatan/ Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan sebanyak 1
Paket Jasa Kebersihan Kantor Bulan Februari 2022 dan hasil pekerjaan diterima dalam
kondisi baik.
4. Selama masa garansi dan menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa
5. Biaya yang timbul dalam masa garansi, sepenuhnya menjadi beban penyedia Barang/ Jasa
(Kontraktor pelaksana)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dilaksanakan Serah terima
Hasil Pekerjaan, dibuat rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, pada tanggal ditetapkan diatas

Menyetujui Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Penyedia Barang
CV XAPAXUSUAN Ir Dianti Sharlina MP Ketua 1

Dra. Endang Krushastani Anggota 2

WAHYU. S.Pd
Direktur Apriyanto. Z Anggota 3
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Jendral Khatib Sulaiman No. 1 Padang Telp. 0751 7055317 Faksimili (0751) 7055371, email
disp3ap2kb.padang go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /Sekr-DP3AP2KB/II/2022

Kegiatan : Belanja Jasa Tenaga Kebersihan Cleaning Service

Pekerjaan : Pemeliharaan/ Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan
Lainnya
Kontrak dan tanggal :
Penyediaan Jasa (Pelaksanaan) : CV XAPAXUSUAN
Nilai Kontrak :
Lokasi : Kantor DP3AP2KB Kota Padang Jl Khatib Sulaiman No, 1
Padang
Pada Hari ini Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan
dibawah ini
1. Nama : EDITIAWARMAN. S.Pd
Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
(DP3AP2KB) Kota Padang
Alamat : Jl Khatib Sulaiman No. 1 Padang
Selanjutnya disebut PENGGUNA ANGGARAN
2. Nama : WAHYU S.Pd
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. XAPAXUSUAN
Alamat : Jl Belibis No 17 Air Tawar Kec Padang Utara Kota Padang
Selanjutnya disebut PENYEDIA JASA
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor. Tanggal ……………. Dan Berita
Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor ………………. Tanggal ………. Untuk program
Penunjang Urusan Pemerintah daerah, Kegiatan :”Belanja Jasa Kebersihan Tenaga Cleaning Service”
dengan ini mengedakan SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN untuk Pekerjaan Sebagai Berikut
;
1. PENYEDIA JASA telah menyatakan kepada PENGGUNA JASA KEBERSIHAN
KANTOR Pekerja Belanja Jasa Kebersihan Tenaga Cleaning Service untuk Bulan Februari
2022, seuai dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK) tersbut diatas
2. PENGGUNAN JASA telah menerima Pekerjaan yang sudah diselesaikan PENYEDIA JASA
dengan baik dan sesuai menurut Surat Perjanjian Kerja (SPK) tersebut
Pelaksanaan Surat Perjanjian Kerja (SPK) telah diketahui dan dilaksanakan sesuai Surat Perjanjian
Kerja (SPK) oleh PENYEDIA JAS
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
PENGGUNA BARANG PENYEDIA BARANG
Kepala DP3AP2KB Kota Padang CV XAPAXUSUAN

EDITIAWARMAN. S.Pd WAHYU. S.Pd

Pembina NIP 19741110 200212 1008 Direktur
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Jendral Khatib Sulaiman No. 1 Padang Telp. 0751 7055317 Faksimili (0751) 7055371, email
disp3ap2kb.padang go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /Sekr-DP3AP2KB/II/2022

Pada hari ini …….. Tanggal ……… Bulan Februari Tahun Dua ribu dua puluh dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : EDITIAWARMAN. S.Pd

Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
(DP3AP2KB) Kota Padang
Alamat : Jl Khatib Sulaiman No. 1 Padang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : WAHYU S.Pd
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. XAPAXUSUAN
Alamat : Jl Belibis No 17 Air Tawar Kec Padang Utara Kota Padang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA adalah sebagai Pekerja Pengadaan Jasa Kebersihan Kantor belanja Modal
Pengadaan Kantor DP3AP2KB yang dilaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK)
Nomor. Tanggal …………….
Selanjutnya sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Nomor ………………. Tanggal ………. Maka
kepada PIHAK KEDUA telah dapat dibayarkan bulan Februari 2022
sebesar Rp. …………
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah Pembayaran tersebut diatas.

Dibuat di Padang
Pada tanggal tersebut diatas
PENGGUNA BARANG PENYEDIA BARANG
Kepala DP3AP2KB Kota Padang CV XAPAXUSUAN

EDITIAWARMAN. S.Pd WAHYU. S.Pd

Pembina NIP 19741110 200212 1008 Direktur
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Jendral Khatib Sulaiman No. 1 Padang Telp. 0751 7055317 Faksimili (0751) 7055371, email
disp3ap2kb.padang go.id

Nomor : /Sekr/DP3AP2KB/II/2022 Februari 2022

Lampiran :
Perihal : PEMBERITAHUAN PEMOTONGA PAJAK PIHAK ke TIGA

Kepada Yth :
Pimpinan Bank Nagari Cabang Balai Kota Padang
`di
Padang

Dengan Hormat,
Dengan ini disampaikan kepada Saudara untuk memungut pajak-pajak dan denda pada
kegiatan atau pekerjaan berikut ini:

Pekerjaan : Pengadaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan

Tahun 2022
Nomor, tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Nama Penyedia Barang : CV XAPAXUSUAN
NPWP : 84.236.187.6.201.000
Alamat : Jl Belibis No. 17 Padang
Dasar Pengenaan Pajak (DPP) : Rp.
Jumlah Potongan Pajak-Pajak : Rp.

Dengan Uraian/ rincian jumlah pemotongan pajak-pajak sebagai berikut :

No URAIAN JENIS PAJAK JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 PPN (10%)
2 PPh (0.5%)
3 Denda
Jumlah :
Terbilang :

Demikialah disampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, terima kasih

Rekanan/ Pihak Ketiga Bendahara Pengeluaran

CV XAPAXUSUAN DP3AP2KB Kota Padang

WAHYU. S.Pd Indirawati. S.Pt

Direktur NIP. 19710928 201406 2 001