Cara Pengisian : Isilah pada kotak/kata/kalimat/angka yang bukan/tidak mempunyai formula !!!

Atau isi pada kolom/baris yang diberi warna merah !!!

1. Kalender :
Hari : Senen Untuk info hubungi :
Tanggal : 24 Dua Puluh Empat ILHAM HADISURYA, SE
Bulan : 7 Juli Mobile
Tahun : 2017 Dua Ribu Tujuh Belas

2. Kepala Bidang P2HP Selaku Kuasa Pengguna Angaran :

Nama : Ir. Wahidin, M.Si
NIP : 19650520 199403 1 013
Pangkat : Pembina Tk. I
Golongan : IV/b
Jabatan : Sekretaris Dinas
Instansi : Kelautan dan Perikanan
Lokasi : Kabupaten Dompu
Selaku : Kuasa Pengguna Anggaran
: Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu Selaku Kuasa Pengguna Anggaran T.A. 2
: Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu T.A. 2017
: Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Diponegoro Nomor 07 Kel. Montabaru Kec. Woja Kab. Dompu

3. Kontraktor :
Nama : MUHAMMADIN
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. BIMA SAKTI
Alamat : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

4. Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang

Tanggal : 24 Juli 2017
Nomor BA : 523 --> Diisi Nomor Depan saja
Pekerjaan : PEMECAH GELOMBANG

5. S P K (Surat Perjanjian Kerja):

Nomor : 02 / KPA/PMCH-GELOMBANG/DKP/DAU/2017
Nilai Kontrak : Rp9,197,500 Rp90,000,000
Terbilang 1 : Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah
Terbilang 2 : Rp. 9.197.500

6. S P M K (Surat Perintah Mulai Kerja):

Nomor : 03 / KPA/PMCH-GELOMBANG/DKP/DAU/2017
Tanggal : 26 April 2017
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 26 April 2016 s/d 24 Juli 2017

7. Kwitansi :
Program : Pengembangan Perikanan Tangkap
: PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP
Kegiatan : Peningkatan Hasil Perikanan Tangkap (Dana Dukungan DAK)
Kode Rekening : 3.01.01.21.08.5.2.3.49.01

8. Bendahara Pengeluaran :
Nama : Lulu Irawati, SE
NIP : 19790816 200901 2 009

9. Kuasa Pengguna Anggaran :

Nama : Ir. Wahidin, M.Si
NIP : 19650520 199403 1 013
10. SPP-LS (Surat Permintaan Pembayaran Langsung) :
Nomor : 523/ /SPP-LS/2016
Tgl. SPP : September 2016
Sisa Dana SPD :
Terbilang 1 : #VALUE!
Terbilang 2 : Rp. ...

11. PAJAK (PPN - PPh 22 - PPh 23) :

Nama WP : CV. BIMA SAKTI
Alamat WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu
NPWP 1 : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3
NPWP 2 : 02.053.759.3.912.000
Tahun Pajak : 2 0 1 6
Pajak Manual
PPN : Rp. 836,136 : Rp. 5,016,818
PPh 21 : Rp. 1,379,625 : Rp. 2,482,500
PPh 22 : Rp. 125,420 : Rp. 752,523
PPh 22 : Rp. 167,227 : Rp. 545,335
nfo hubungi : Hardware
HADISURYA, SE Software Designer (PHP)
: 081915915659 - 081236724481 Design Grafis
Mapping with ArcGIS 9.1
Networking
Web Builder
Courses
Services
Maintenance

Pengguna Anggaran T.A. 2017

Pengguna Anggaran

--> Untuk LS
- 9 1 2 - 0 0 0
081325882371 an .miftah
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 523 / /KPA/DAU/ 2017

Pada hari ini Senen Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Wahidin, M.Si

NIP : 19650520 199403 1 013
Jabatan : Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran T.A. 2017

Alamat : Jl. Diponegoro Nomor 07 Kel. Montabaru Kec. Woja Kab. Dompu
Selanjutnya Disebut Pihak Pertama (I)

Nama : MUHAMMADIN
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

Selanjutnya Disebut Pihak Kedua (II)

Pihak Kedua (II) telah menyerahkan kepada Pihak Pertama (I) dan Pihak Pertama (I) menyatakan telah
menerima penyerahan barang-barang tersebut dibawah ini 100% (Seratus Porsen)

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

Yang Menerima

Rekanan (Yang Menyerahkan)

Kuasa Pengguna Anggaran CV. BIMA SAKTI

Ir. Wahidin, M.Si MUHAMMADIN

19650520 199403 1 013 Direktur
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang
: Tanggal 24 Juli 2017
: NOMOR : 523 / /KPA/DAU/ 2017

Spesifikasi
No. Jenis Kegiatan / Uraian Pekerjaan % Ket.
RKS Realisasi
PEMECAH GELOMBANG
1 Paket 1 Paket 100
1. Pakan Induk
Jenis dan Sifat : 888-3 Tenggelam
Volume : 900 kg
Lain-lain : - makanan komplit sesuai sesuai
- Protein 29-31% sesuai sesuai
- Lemak Min 5% sesuai sesuai
- Serat Mas 6% sesuai sesuai
- Kadar air max 12% sesuai sesuai
- Kadar abu max12% sesuai sesuai

2. Pakan Induk
Jenis dan Sifat : 783-3 Terapung butira sesuai sesuai
Volume : 2000 kg sesuai sesuai
Lain-lain : - makanan komplit sesuai sesuai
- Protein 25-27% sesuai sesuai
- Lemak Min 4% sesuai sesuai
- Serat Mas 7% sesuai sesuai
- Kadar air max 12% sesuai 100

3. Pakan Benih
Jenis dan Sifat : Apung Butiran/F999 sesuai sesuai
Volume : 400 kg sesuai sesuai
Lain-lain : - Protein kasar min35 sesuai sesuai
- Lemak kasar min 2% sesuai sesuai
- Serat kasar max 3% sesuai sesuai
- Kadar air max 12% sesuai sesuai
- Kadar Abu max 13% sesuai sesuai

4. Pakan Induk
Jenis dan Sifat : Tepung kasar/PSC sesuai sesuai
Volume : 200 kg sesuai sesuai
Lain-lain : - Protein 32% sesuai sesuai
- Lemak min 5% sesuai sesuai
- Serat kasar max 4% sesuai sesuai
- Kadar air max 12% sesuai sesuai

5. Pakan Induk
Jenis dan Sifat : Tepung halus/PS-P sesuai sesuai
Volume : 375 kg sesuai sesuai
Lain-lain : - Protein 37% sesuai sesuai
- Lemak min 3% sesuai sesuai
- Serat kasar max 3% sesuai sesuai
 - Kadar air max 12% sesuai sesuai

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

Yang Menerima

Rekanan (Yang Menyerahkan)

CV. BIMA SAKTI

Ir. Wahidin, M.Si MUHAMMADIN

19650520 199403 1 013 Direktur
 BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN
NOMOR : 523 / /KPA/DAU/ 2017

Pada hari ini Senen Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Ir. Wahidin, M.Si
NIP : 19650520 199403 1 013
Jabatan : Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
T.A. 2017

Alamat : Jl. Diponegoro Nomor 07 Kel. Montabaru Kec. Woja Kab. Dompu
Selanjutnya Disebut Pihak Pertama (I)

Nama : MUHAMMADIN
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu
Selanjutnya Disebut Pihak Kedua (II)

● Kegiatan Pekerjaan : PEMECAH GELOMBANG

● Lokasi : Kabupaten Dompu

● Instansi
● Kontraktor/Rekanan
● Surat Perjanjian Kerja
● Nilai Kontrak
● Prestasi Pekerjaan
: Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu
: CV. BIMA SAKTI
: 02 / KPA/PMCH-GELOMBANG/DKP/DAU/2017
: Rp. 183.950.000,- (Seratus delapan puluh tiga juta sembilan ratus
lima puluh ribu rupiah)
:

1. Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Tanggal 26 April 2017 Nomor : 03 / KPA/PMCH-
GELOMBANG/DKP/DAU/2017 ) yang ditunjuk sebagai pelaksana telah berhak menerima angsuran Retensi
sejumlah 5%.

2. Bahwa berdasarkan hal tersebut diatas maka kepada CV. BIMA SAKTI sudah dapat dibayar angsuran sebesar 5%
x Rp. 183.950.000,- = Rp. 9.197.500 (Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah)
kepada kontraktor bersangkutan telah dibayar angsuran :

a. Uang Muka Kerja : Rp. 55,185,000

b. Angsuran I : Rp. 119,567,500
c. Angsuran II : Rp. 9,197,500
Jumlah : Rp. 183,950,000
3. Pada pembayaran ini kepada kontraktor yang bersangkutan dapat dibayar sebesar 5% x Rp. 183.950.000,- = Rp.
9.197.500 (Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah).

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani di Dompu pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Yang Menerima Rekanan (Yang Menyerahkan)
Kuasa Pengguna Anggaran CV. BIMA SAKTI

Ir. Wahidin, M.Si MUHAMMADIN

19650520 199403 1 013 Direktur
ami yang bertanda

Kuasa Pengguna

menyatakan telah

akan sebagaimana

I)

erahkan)
TI

N
I)

erahkan)
TI

N
ng bertanda tangan

Pengguna Anggaran

pu

juta sembilan ratus

03 / KPA/PMCH-
a angsuran Retensi

ngsuran sebesar 5%
Lima Ratus Rupiah)

183.950.000,- = Rp.

da tanggal tersebut
rahkan)
I

N
 Kode Rekening : 3.01.01.21.08.5.2.3.49.01
Dibukukan Tgl. :
No. Buku Kas :
Tahun Angaran : 2017

KWITANSI

Telah Terima Dari : Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu T.A. 2017

Uang Sebanyak : Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Keperluan : Untuk Pembayaran Retensi sebasar 5% (lima persen) Pekerjaan Pelaksanaan
Program Pengembangan Perikanan Tangkap Kegiatan Peningkatan Hasil Perikanan
Tangkap (Dana Dukungan DAK) Khusus Pekerjaan PEMECAH GELOMBANG sesuai
dengan Kontrak Nomor : 02 / KPA/PMCH-GELOMBANG/DKP/DAU/2017 Tanggal 26
April 2017 oleh CV. BIMA SAKTI.

Terbilang : Rp. 9.197.500

Dompu, 2017
Mengetahui Lunas Dibayar, Yang Menerima Uang,
Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Dompu Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran CV. BIMA SAKTI

Ir. Wahidin, M.Si Lulu Irawati, SE MUHAMMADIN

Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19790816 200901 2 009 Direktur
NIP. 19650520 199403 1 013
 LAMPIRAN D.X.b : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 59 TAHUN 2007
TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG
( SPP - LS )
Nomor : 523/ /SPP-LS/2016

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu
di -
Dompu

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Dompu Nomor : Tahun Tentang

Penjabaran APBD, dengan ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung
Persedian sebagai berikut :

a. Urusan Pemerintah : Pemerintah Kabupaten Dompu

b. SKPD : Dinas Kelautan dan Perikanan
c. Tahun Anggaran : 2017
d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor :
e. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp. ...
f. Nama Bendahara Pengeluaran : Lulu Irawati, SE
g. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 9.197.500
( Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh
Ribu Lima Ratus Rupiah )
h. Nama dan Nomor Rekening Bank :

Dompu, 1 September 2014

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran : Bendahara Pengeluaran

Ir. Wahidin, M.Si Lulu Irawati, SE

19650520 199403 1 013 NIP. 19790816 200901 2 009
 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami ajukan
sebesar Rp. 9.197.500 (Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus
Rupiah) untuk keperluan Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu Tahun Anggaran
2017, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) yang tersebut diatas akan di pergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (GU).

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
SKPD kami.

Dompu, 1 September 2014

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten Dompu Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

Ir. Wahidin, M.Si

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19650520 199403 1 013
SPP - LS
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
SURAT PERINTAH PEMBAYARAN LANGSUNG SPP - LS
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
NOMOR : 523 / /KPA/DAU/ 2017

RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : Pengembangan Perikanan Tangkap
2 Kegiatan : Peningkatan Hasil Perikanan Tangkap (Dana Dukungan DAK)
3 Nomor dan Tanggal DPA/
DPPA-/DPAL-SKPD :
5 Nama Perusahaan : CV. BIMA SAKTI
6 Bentuk Perusahaan : a. PT b. CV c. Firma d. Lain-Lain
7 Alamat Perusahaan : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu
8 Nama Pimpinan Perusahaan : MUHAMMADIN
9 Nama dan Nomor Rekening
Bank :
11 Nomor Kontrak : 02 / KPA/PMCH-GELOMBANG/DKP/DAU/2017
12 Kegiatan Lanjutan :
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 April 2016 s/d 24 Juli 2017
14 Deskripsi Pekerjaan :
PEMECAH GELOMBANG

RINGKASAN DPA-/DPPA-/DAPL-SKPD
JUMLAH DANA DPA - SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD Rp. 3.213.489.000,-

No Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana

1 SPD/ 21 /2011 3,213,489,000

2 SPD/252/2011
3
4
5
6
7

Jumlah Rp. 3,213,489,000 (II)

Sisa dana yang belum di SPD kan 1,621,511,000

RINGKASAN BELANJA

Belanja UP/GU/LS 569,863,213

SPP yang diminta 9,197,500
Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Belanja LS Pembayaran Barang dan Jasa

Jumlah Rp. 579,060,713 (III)

Sisa SPD yang telah diterbitkan, belum dibelanjakan (II-III) Rp. 2,634,428,287

Mengetahui : Dompu, 1 September 2014

Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran :

Ir. Wahidin, M.Si Lulu Irawati, SE

19650520 199403 1 013 NIP. 19790816 200901 2 009

Program Pengembangan Perikanan Tangkap 20

 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
SURAT PERINTAH PEMBAYARAN LANGSUNG PERSEDIAAN
(SPP - LS)
Nomor :523 / / SPP-LS Tahun 2017

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

No Kode Rekening Uraian Jumlah

3.01.01.21.08.5.2.3.
1. PEMECAH GELOMBANG 9,197,500
49.01

Untuk Pembayaran 100%

Total 9,197,500

Terbilang : Sembilan Juta SeRatus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Mengetahui : Dompu, 1 September 2014

Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran :

Ir. Wahidin, M.Si Lulu Irawati, SE

19650520 199403 1 013 NIP. 19790816 200901 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
PROGRAM PENGEMBANGAN PERIKANAN TANGKAP
TAHUN ANGGARAN : 2017
UP/GU/TU/LS*)

Nomor SPM : 523 / / SPM / 2017

(Diisi oleh PPK-SKPD)
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH Potongan-potongan
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
Supaya menertibkan SP2D kepada :
SKPD Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu Uraian
No. Jumlah Ket
(No. Rekening)
Pihak Ketiga*) Iuran Wajib
1
MUHAMMADIN Pegawai Negeri
Nomor Rekening Bank : Tabungan
2
Perumahan Pegawai
NPWP : 02.053.759.3.912.000 3 ……………..
Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD :
2017 No. / Tahun 2017
Untuk Keperluan : Prog. Pengembangan Perikanan Tangkap
Perikanan
1. Belanja Tidak Langsung **) Jumlah Potongan Rp. …………..
2. Belanja Langsung**) Informasi : (Tidak Mengurangi Jumlah
Pembebanan pada Kode Rekening : Pembayaran SPM)
(Kode rekening) : 3.01.01.21.08.5.2.3.49.01 Rp. 9,197,500 No. Uraian Jumlah Ket
(Kode rekening) : Rp. 1 PPN 5,016,818
(Kode rekening) : Rp. 2 PPh Pasal 22 752,523
(Kode rekening) : Rp.
(Kode rekening) : Rp. Jumlah 5,769,341
(Kode rekening) : Rp. Jumlah SPM 3,428,159

Uang Sejumlah : Tiga Juta Empat Ratus Dua Puluh

(Kode rekening) : Rp. Delapan Ribu SeRatus Lima Puluh Sembilan Rupiah
(Kode rekening) : Rp.
(Kode rekening) : ………….. Rp.
(Kode rekening) : ………….. Rp. Dompu, 1 September 2014
(Kode rekening) : ………….. Rp. Sekretaris Dinas
Jumlah SPP yang Diminta Rp. 9,197,500 Kelautan dan Perikanan Kabupaten Dompu
Terbilang : Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Selaku Pengguna Anggaran / Kuasa
Lima Ratus Rupiah Pengguna Anggaran

Nomor dan Tanggal SPP :

Nomor : 523/ /SPP-LS/2016 Ir. Wahidin, M.Si
Tanggal : September 2016 Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19650520 199403 1 013
 SURAT SETORAN PAJAK
1
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG
Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 5,016,818 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Juta Enam Belas Ribu Delapan Ratus Delapan Belas Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
2
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk KPPN

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 . 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG
Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.

4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 5,016,818 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Juta Enam Belas Ribu Delapan Ratus Delapan Belas Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 . 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG
Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 5,016,818 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Juta Enam Belas Ribu Delapan Ratus Delapan Belas Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
5
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Bank Persepsi/

Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 . 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG
Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.

4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 5,016,818 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Juta Enam Belas Ribu Delapan Ratus Delapan Belas Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 1
Untuk Arsip Wajib Pajak

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG

Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 2

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG

Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 3

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG

Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 5

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPN atas Pekerjaan Jasa PEMECAH GELOMBANG

Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
1
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
4 1 1 1 2 2 1 0 0 SAKTI.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 752,523 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
2
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk KPPN

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 752,523 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 752,523 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
4
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Bank Persepsi/

Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 752,523 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Penyetor

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Bendahara Pengeluaran :

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 1
Untuk Arsip Wajib Pajak

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 2

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 3

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 4

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
1
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
4 1 1 1 2 2 1 0 0 SAKTI.

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 545,335 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
CV. BIMA SAKTI

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
 Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
2
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk KPPN

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 545,335 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
CV. BIMA SAKTI

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

 Direktur
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 545,335 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
CV. BIMA SAKTI

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Direktur
 " Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
5
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR

Untuk Bank Persepsi/

Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 2 - 0 5 3 - 7 5 9 - 3 - 9 1 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. BIMA SAKTI / MUHAMMADIN

ALAMAT WP : Jln. Manurubata Kel. Potu Kec. Dompu Kab. Dompu

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
………….……………………...……………………………………….…………………………………………………………………………………
Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH
GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.
4 1 1 1 2 2 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

2 0 1 6
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 545,335 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… Dompu,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
CV. BIMA SAKTI

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Lulu Irawati, SE

Direktur
 " Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 1
Untuk Arsip Wajib Pajak

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
 2

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
antor Penerima Pembayaran
 3

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
antor Penerima Pembayaran
 5

………………………….…………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………

Setoran PPh Pasal 22 atas Pekerjaan Jasa PEMECAH

GELOMBANG Tahun Anggaran 2017 atas nama CV. BIMA
SAKTI.

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
antor Penerima Pembayaran
55,185,000.00