PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 00006/BA-P/PJPA/SDABK/V/2022
#NAME?

1. Nama : REFDIZAL, S.ST, MT

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman No.106 Padang

Yang selanjutnya disebut Pengguna Jasa.

2. Nama : ANDRE AMRIS, SH

Jabatan : Direktur CV. ANDRE KONSTRUKSI
Alamat : Jorong Kampung Baru Nagari Sijunjung Kecamatan Sijunjung.
Yang selanjutnya disebut Penyedia Jasa.
BERDASARKAN :
Atas Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota Payakumbuh.

No./Tgl. Kontrak : 02.06/PJPA.PL-SDA.BK/APBD/IV-2022 Tanggal. 25 April 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

- Surat Permohonan Uang Muka 50% dari CV. ANDRE KONSTRUKSI
Nomor : 34/Andre-UM/V/2022 Tanggal 17 Mei 2022

- Jaminan Uang Muka PT. Bank Nagari Cabang Sijunjung, No. 014/JB-SJ/769 Tanggal 17 Mei 2022.

PEMBAYARAN : Uang Muka 50%

1. Uang Muka 50%

50% x Rp 176,843,500.00 Rp 88,421,750.00

Jumlah tagihan yang diterima Rp 88,421,750.00

Terbilang : #NAME?

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA JASA, PENGGUNA JASA,

ANDRE AMRIS, SH REFDIZAL, S.ST, MT

Direktur NIP. 19700210.199603.1.004

7
 Dibukukan Tgl.
Surat bukti No.
Kode Rekening
Paraf
KWITANSI
No. ……………………..
Sudah diterima dari : Bendahara Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Barat

Uang Sejumlah : Rp 88,421,750.00 #NAME?

Sebab dari
Pembayaran : Uang Muka 50%
No. DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
Kegiatan : 1.03.02.1.01 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi
yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan : 1.03.02.1.02.14. Rehabilitasi Jaringan Irigasi Permukaan

Kode Rekening : 5.2.04.02.01.0003 Belanja Modal Bangunan Air Irigasi
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota Payakumbuh.
No. Kontrak : 02.06/PJPA.PL-SDA.BK/APBD/IV-2022 Tanggal. 25 April 2022
No. Add/Amd I : -
No. Add/Amd II : -
No. Add/Amd III : -
Pada Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Barat.

Padang, 18 Mei 2022

Setuju bayar, Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran CV. ANDRE KONSTRUKSI

materai

REFDIZAL, S.ST, MT ANDRE AMRIS, SH

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur

Lunas bayar, Mengetahui,

Bendarahara Pengeluaran Pembantu PPTK
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT

NIP. 19830808.200901.2.005 NIP. 19850619.201001.1.026

5
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

1. N a m a : CV. ANDRE KONSTRUKSI

2. Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota Payakumbuh.

3. Alamat : Jorong Kampung Baru Nagari Sijunjung Kecamatan Sijunjung.

4. Kegiatan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang Luasnya
1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

5. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.14.5.2.04.02.01.0003

6. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor :

08.00/01.0/000001/1.03.0.00.02.0000/M/1/2022 Tanggal. 07 Januari 2022
-
-
-
-

7. Pekerjaan pembuatan baru / lanjutan bangunan / pembelian barang - barang :

Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota Payakumbuh.

No./Tgl. Kontrak : 02.06/PJPA.PL-SDA.BK/APBD/IV-2022 Tanggal. 25 April 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

Jumlah Harga Borongan : Rp 176,843,500.00

Jumlah Harga Add. Ke-I : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-II : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-III : Rp -
YANG SUDAH DIMINTAKAN :
1. Uang Muka / persekot Rp -
2. Termyn ke-I (satu) Rp -
3. Termyn Ke-II (dua) Rp -
4. Termyn ke-III (tiga) Rp -
5. Termyn ke-IV (empat) Rp -
6. Termyn ke-V (lima) Rp -
7. Termyn ke- Rp -
Sisa pada hari ini Rp 176,843,500.00
Yang dimintakan sekarang Rp 88,421,750.00
Sisa yang belum dimintakan Rp 88,421,750.00
Demikian mohon diterbitkan S.P.M.U. atas nama kami.

Padang, 18 Mei 2022

Mengetahui / menyetujui Penyedia Jasa,
Kuasa Pengguna Anggaran CV. ANDRE KONSTRUKSI

REFDIZAL, S.ST, MT ANDRE AMRIS, SH

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur
Menyetujui oleh :
Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP
NIP. 19830808.200901.2.005

6
 PROVINSI SUMATERA BARAT
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 00006/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambah Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

Kode Kode
1. OPD : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) 8. Urusan Pemerintah : Pengelolaan (1.03)
2. Unit Kerja : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) Sumber Daya Air
3. Alamat : Jl. Khatib Sulaiman No. 106 Padang (………) (SDA)
9. Nama Program (02)
4. No.DPA-OPD/DPPA- : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022
OPD/DPAL-OPD 10. Nama Kegiatan
5. Tgl. DPA-OPD/DPPA- : 05 Januari 2022 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi
Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang
OPD/DPAL-OPD
Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi
No. DPA Pergeseran : - Lintas Daerah Kabupaten/Kota
Tgl. : -
No. DPA Perubahan : -
Tgl. : -
6. Tahun Anggaran : 2022
7. Bulan : Mei 2022

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
OPD Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Prov. Sumbar.

Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 45 Tahun 2019 Tentang Penjabaran APBD Provinsi Sumatera
Barat Tahun 2020, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta Rp 88,421,750.00

#NAME?

b. Untuk Keperluan Pembayaran Uang Muka 50%

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga CV. ANDRE KONSTRUKSI

d. Alamat Jorong Kampung Baru Nagari Sijunjung

Kecamatan Sijunjung.

e. No. Rekening Bank Bank Nagari Cabang Sijunjung

No. Rekening 07000103001944

Padang, 18 Mei 2022

Mengetahui, Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang PJPA,

IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT YENI SRIWAHYUNI, SP

NIP. 19850619.201001.1.026 NIP. 19830808.200901.2.005

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran /PPK-OPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
9
Nomor : 00006/SDA-BK/2022
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, PPh, Denda Kegiatan Kepada Yth.
Direktur Bank Nagari Sumbar
Pemegang Kas/Bendaharawan
Umum daerah Sumbar.
di -
PADANG
Diberitahukan bahwa Pungutan Pajak, Denda Proyek dan sebagainya :

Atas Nama : CV. ANDRE KONSTRUKSI

Kegiatan / Pekerjaan
: Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada
Daerah Irigasi yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas
Daerah Kabupaten/Kota
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota
Payakumbuh.

No./Tgl. Kontrak : 02.06/PJPA.PL-SDA.BK/APBD/IV-2022 Tanggal. 25 April 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

No. NPWP : 03.147.040.4-203.000

Besarnya PPN dan PPh : PPN. DN 11%
PPh 2%

Nilai Kontrak : Rp 176,843,500.00

Nilai Add/Amd Ke-I : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-II : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-III : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-IV : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-V : Rp -

Jenis
No. Dasar Perhitungan Jumlah (Rp.) Keterangan
Pungutan
1 2 3 4 5

1. PPN. DN 11/111 x Rp 88,421,750.00 Rp 8,762,516 Pembayaran

Uang Muka
2. PPh. 2.00% x Rp 79,659,234.23 Rp 1,593,185 50%

3. Denda 0.00% x Rp - Rp -

Total Rp 10,355,701

Terbilang : #NAME?

Padang, 18 Mei 2022

Yang menerima, Bendarahara Pengeluaran Pembantu

CV. ANDRE KONSTRUKSI Bidang PJPA,

ANDRE AMRIS, SH YENI SRIWAHYUNI, SP

Direktur NIP. 19830808.200901.2.005
Mengetahui/menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

RINGKASAN KONTRAK
1. Nomor & Tgl. DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
2. Nomor & Tgl. DPA Pergeseran : - Tanggal. -
3. Nomor & Tgl DPA Perubahan : - Tanggal. -
4. Kode Kegiatan : 1.03.02.1.02.14.5.2.04.02.01.0003
5. No./Tgl. Kontrak : 02.06/PJPA.PL-SDA.BK/APBD/IV-2022 Tanggal. 25 April 2022
6. No./Tgl. Add/Amd I : -
7. No./Tgl. Add/Amd II : -
8. No./Tgl. Add/Amd III : -
9. Nama Rekanan : CV. ANDRE KONSTRUKSI
10. No. NPWP : 03.147.040.4-203.000
11. Alamat Rekanan : Jorong Kampung Baru Nagari Sijunjung Kecamatan Sijunjung.

12. Nilai Kontrak : Rp 176,843,500.00

#NAME?

13. Nilai Add/Amd Ke-I : Rp -

#NAME?

14. Nilai Add/Amd Ke-II : Rp -

#NAME?

15. Nilai Add/Amd Ke-III : Rp -

#NAME?

16. Uraian & Volume Kontrak : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota
Payakumbuh.

17. Cara Pembayaran : Langsung (LS)

18. Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 Hari Kalender
19. Tgl. Penyelesaian Pekerjaan : 23 Juni 2022
20. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
21. Ketentuan Sanksi-sanksi : Apabila terbukti pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Ketentuan-ketentuan
Dokumen Kontrak yang antara lain meliputi bahan, personil dan administrasi.
Management pelaksanaan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan mutu
pekerjaan, jadwal pelaksanaan dan administrasi kontrak, maka pengguna jasa dapat
melakukan,

a. Pemberian teguran - teguran dan peringatan secara tertulis kepada Direktur.

b. Penghentian dan pemutusan kontrak apabila diperlukan.
c. Dikenakan denda atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan adalah 1 ‰ ( satu
permil ) dari harga kontrak untuk setiap keterlambatan.
d. Pengembalian jaminan uang muka yang belum lunas akan ditarik oleh pihak
pengguna jasa.
e. Memasukan Pihak kedua ke daftar hitam Rekanan.

Padang, 18 Mei 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor. 00006/SPP-LS/SDABK/V/2022

### Err:502

1. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pekerjaan Rehabilitasi
Jaringan Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota Payakumbuh.yang dilaksanakan oleh
CV. ANDRE KONSTRUKSI sesuai dengan DPA-SKPD.

2. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
kami

Padang, 18 Mei 2022

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004
8
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN PANGAJUAN LS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP : 19741001.200802.1.001

Jabatan : PPK SKPD DINAS SDA DAN BK PROV. SUMBAR.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) LS - SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar untuk pembayaran Rehabilitasi Jaringan
Irigasi D.I Batang Talawi Kabupaten 50 Kota - Kota Payakumbuh.pada SKPD Dinas SDA dan BK
Prov. Sumbar. Tahun Anggaran 2022, SPP Nomor : 00006/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022
tanggal 18 Mei 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan perundang-undangan.

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Padang, 18 Mei 2022

PPK Dinas SDA dan BK
Provinsi Sumatera Barat

materai

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

1
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN
KEABSAHAN DOKUMEN PENGAJUAN LS PENGADAAN BARANG DAN JASA DAN
PIHAK KE TIGA LAINNYA

CHECK
NO. PERSYARATAN
ada tidak
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) √
2. Surat Penyediaan Dana (SPD) √
3. Surat Pengantar SPP-LS √
4. Rincian SPP-LS √
5. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS √
6. Kwitansi √
7. Surat Permintaan Pembayaran Uang √
8. Kontrak / SPK √
9. Berita Acara Pembayaran √
10. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan / PHO / FHO dan Lampiran Lainnya X
11. Berita Acara Pemeriksaan X
12. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan X
13. Jaminan Uang Muka √
14. Jaminan Pemeliharaan X
15. Faktur Pajak √
16. Laporan Bobot Pekerjaan X
Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD / Pejabat Penatausahaan
Keuangan Unit SKPD telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD,
selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan dan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam Surat Permintaan Pembayaran in menjadi tanggungjawab SKPD.

Padang, 18 Mei 2022

PPK Dinas SDA dan BK

Provinsi Sumatera Barat

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001
2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 00025/BA-P/PJPA/SDABK/VI/2022
Pada Hari Ini Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua

1. Nama : REFDIZAL, S.ST, MT

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman No.106 Padang

Yang selanjutnya disebut Pengguna Jasa.

2. Nama : Ir. H. INDRA FARNI, MT

Jabatan : Direktur PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT
Alamat : Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai Parak Kopi Kec. Padang Utara Kota Padang
Yang selanjutnya disebut Penyedia Jasa.
BERDASARKAN :
Atas Pekerjaan DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat

No./Tgl. Kontrak : 04.07/PJPA-SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal 19 Mei 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

- Surat Permohonan Uang Muka 20% dari PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT
Nomor : 42.b/NGC/UM/Partumpangan/VI-2022 Tanggal 23 Juni 2022

- Jaminan Uang Muka PT. Bank Nagari Cabang Utama Padang, No. 090/JB-CU/2243 Tanggal 15 Juni 2022.

PEMBAYARAN : Uang Muka 20%

1. Uang Muka 20%

20% x Rp 239,585,500.00 Rp 47,917,100.00

Jumlah tagihan yang diterima Rp 47,917,100.00

Terbilang : Empat Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Seratus Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA JASA, PENGGUNA JASA,

Ir. H. INDRA FARNI, MT REFDIZAL, S.ST, MT

Direktur NIP. 19700210.199603.1.004

7
 Dibukukan Tgl.
Surat bukti No.
Kode Rekening
Paraf
KWITANSI
No. ……………………..
Sudah diterima dari : Bendahara Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Barat

Uang Sejumlah : Rp 47,917,100.00 Empat Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu
Seratus Rupiah

Sebab dari
Pembayaran : Uang Muka 20%
No. DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
Kegiatan : 1.03.02.1.02 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi
yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan : 1.03.02.1.02.01 Penyusunan Rencana Teknis dan Dokumen Lingkungan Hidup untuk Konstruksi Irigasi
dan Rawa
5.1.02.02.08.0008 Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan Rekayasa-Jasa Desain Rekayasa untuk
Kode Rekening : Pekerjaan Teknik Sipil Air

Pekerjaan : DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat

No. Kontrak : 04.07/PJPA-SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal 19 Mei 2022
No. Add/Amd I : -
No. Add/Amd II : -
No. Add/Amd III : -
Pada Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Barat.

Padang, 24 Juni 2022

Setuju bayar, Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran PT. NEBULA GHEINDO
CONSULTANT

materai

REFDIZAL, S.ST, MT Ir. H. INDRA FARNI, MT

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur

Lunas bayar, Mengetahui,

Bendarahara Pengeluaran Pembantu PPTK
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT

NIP. 19830808.200901.2.005 NIP. 19850619.201001.1.026

5
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

1. N a m a : PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

2. Pekerjaan : DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat

3. Alamat : Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai Parak Kopi Kec. Padang Utara Kota Padang
4. Kegiatan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang Luasnya
1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

5. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.015.1.02.02.08.0008

6. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor :

08.00/01.0/000001/1.03.0.00.02.0000/M/1/2022 Tanggal. 07 Januari 2022
-
-
-
-

7. Pekerjaan pembuatan baru / lanjutan bangunan / pembelian barang - barang :

DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat

No./Tgl. Kontrak : 04.07/PJPA-SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal 19 Mei 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

Jumlah Harga Borongan : Rp 239,585,500.00

Jumlah Harga Add. Ke-I : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-II : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-III : Rp -
YANG SUDAH DIMINTAKAN :
1. Uang Muka / persekot Rp -
2. Termyn ke-I (satu) Rp -
3. Termyn Ke-II (dua) Rp -
4. Termyn ke-III (tiga) Rp -
5. Termyn ke-IV (empat) Rp -
6. Termyn ke-V (lima) Rp -
7. Termyn ke- Rp -
Sisa pada hari ini Rp 239,585,500.00
Yang dimintakan sekarang Rp 47,917,100.00
Sisa yang belum dimintakan Rp 191,668,400.00
Demikian mohon diterbitkan S.P.M.U. atas nama kami.

Padang, 24 Juni 2022

Mengetahui / menyetujui Penyedia Jasa,
Kuasa Pengguna Anggaran PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

REFDIZAL, S.ST, MT Ir. H. INDRA FARNI, MT

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur
Menyetujui oleh :
Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP
NIP. 19830808.200901.2.005

6
 PROVINSI SUMATERA BARAT
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 00025/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambah Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

Kode Kode
1. OPD : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) 8. Urusan Pemerintah : Pengelolaan (1.03)
2. Unit Kerja : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) Sumber Daya Air
3. Alamat : Jl. Khatib Sulaiman No. 106 Padang (………) (SDA)
9. Nama Program (02)
4. No.DPA-OPD/DPPA- : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022
OPD/DPAL-OPD 10. Nama Kegiatan
5. Tgl. DPA-OPD/DPPA- : 05 Januari 2022 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi
Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang
OPD/DPAL-OPD
Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi
No. DPA Pergeseran : - Lintas Daerah Kabupaten/Kota
Tgl. : -
No. DPA Perubahan : -
Tgl. : -
6. Tahun Anggaran : 2022
7. Bulan : Juni 2022

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
OPD Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Prov. Sumbar.

Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 45 Tahun 2019 Tentang Penjabaran APBD Provinsi Sumatera
Barat Tahun 2020, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta Rp 47,917,100.00

Empat Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh
Belas Ribu Seratus Rupiah

b. Untuk Keperluan Pembayaran Uang Muka 20%

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

d. Alamat Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai

Parak Kopi Kec. Padang Utara Kota Padang

e. No. Rekening Bank Bank Nagari Cabang Utama Padang

No. Rekening 2100.0103.01249-0

Padang, 24 Juni 2022

Mengetahui, Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang PJPA,

IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT YENI SRIWAHYUNI, SP

NIP. 19850619.201001.1.026 NIP. 19830808.200901.2.005

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran /PPK-OPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

9
Nomor : 00025/SDA-BK/2022
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, PPh, Denda Kegiatan Kepada Yth.
Direktur Bank Nagari Sumbar
Pemegang Kas/Bendaharawan
Umum daerah Sumbar.
di -
PADANG
Diberitahukan bahwa Pungutan Pajak, Denda Proyek dan sebagainya :

Atas Nama : PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

Kegiatan / Pekerjaan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada
Daerah Irigasi yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas
Daerah Kabupaten/Kota
DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat

No./Tgl. Kontrak : 04.07/PJPA-SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal 19 Mei 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

No. NPWP : 02.668.219.5.201.000

Besarnya PPN dan PPh : PPN. DN 11%
PPh 3.5%

Nilai Kontrak : Rp 239,585,500.00

Nilai Add/Amd Ke-I : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-II : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-III : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-IV : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-V : Rp -

Jenis
No. Dasar Perhitungan Jumlah (Rp.) Keterangan
Pungutan
1 2 3 4 5

1. PPN. DN 11/111 x Rp 47,917,100.00 Rp 4,748,541 Pembayaran

Uang Muka
2. PPh. 3.50% x Rp 43,168,558.56 Rp 1,510,900 20%

3. Denda 0.00% x Rp - Rp -

Total Rp 6,259,441

Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Empat Puluh Satu
Rupiah

Padang, 24 Juni 2022

Yang menerima, Bendarahara Pengeluaran Pembantu

PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT Bidang PJPA,

Ir. H. INDRA FARNI, MT YENI SRIWAHYUNI, SP

Direktur NIP. 19830808.200901.2.005
Mengetahui/menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

RINGKASAN KONTRAK
1. Nomor & Tanggal DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
2. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.015.1.02.02.08.0008
3. Nomor & Tgl SPK/Kontrak : 04.07/PJPA-SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal 19 Mei 2022
4. Nama Rekanan : PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT
5. Alamat Rekanan : Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai Parak Kopi Kec. Padang Utara
Kota Padang
6. No. Rekening Bank Perusahaan : Bank Nagari Cabang Utama Padang
2100.0103.01249-0
7. No. NPWP : 02.668.219.5.201.000
8. Nilai Kontrak : Rp 239,585,500.00
Dua Ratus Tiga Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Lima
Ratus Rupiah

Dengan Rincian
DAK : Rp.
DAU : Rp 239,585,500.00
dst :

9. Uraian & Volume Kontrak : DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat
10. Cara Pembayaran : Langsung (LS)
11. Jangka Waktu Pelaksanaan : 120 Hari Kalender
12. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 15 September 2022
13. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
14. Ketentuan Sanksi-sanksi : Apabila terbukti pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Ketentuan-ketentuan
Dokumen Kontrak yang antara lain meliputi bahan, personil dan administrasi.
Management pelaksanaan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan mutu
pekerjaan, jadwal pelaksanaan dan administrasi kontrak, maka pengguna jasa dapat
melakukan,

a. Pemberian teguran - teguran dan peringatan secara tertulis kepada Direktur.

b. Penghentian dan pemutusan kontrak apabila diperlukan.
c. Dikenakan denda atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan adalah 1 ‰ ( satu
permil ) dari harga kontrak untuk setiap keterlambatan.
d. Pengembalian jaminan uang muka yang belum lunas akan ditarik oleh pihak
pengguna jasa.
e. Memasukan Pihak kedua ke daftar hitam Rekanan.

Padang, 24 Juni 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor. 00025/SPP-LS/SDABK/VI/2022

Sehubu Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran LS (SPP-LS) Nomor :

ngan 00025/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 24 Juni 2022 yang kami ajukan sebesar Rp. 47.917.100,0,-
dengan ( Empat Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Seratus Rupiah ) untuk keperluan Pembayaran
Surat DED Bendung D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Barat yang dilaksanakan oleh PT. NEBULA
Permin GHEINDO CONSULTANT pada SKPD DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
taan PROVINSI SUMATERA BARAT Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Pemba
yaran
LS
(SPP- 1. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pekerjaan DED Bendung
LS) D.I Batang Partupangan Kabupaten Pasaman Baratyang dilaksanakan oleh PT. NEBULA
Nomor GHEINDO CONSULTANT sesuai dengan DPA-SKPD.
:
00025/
SPP- 2. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
LS/1.0 menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)
3.0.00.
0.00.02 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
/B16/2 kami
022
tanggal
24 Juni
2022 Padang, 24 Juni 2022
yang
kami Mengetahui,
ajukan Kuasa Pengguna Anggaran
sebesar

(Empat
Puluh
Tujuh
Juta
Sembil REFDIZAL, S.ST, MT
an NIP. 19700210.199603.1.004
Ratus
Tujuh
Belas
Ribu
Seratus
Rupiah
) untuk
keperlu
an
Pemba
yaran
DED
Bendun
g D.I
Batang
Partupa
ngan
Kabupa
ten
Pasama
n Barat
yang
dilaksa
nakan
oleh
PT.
NEBU 8
LA
GHEIN
DO
CONS
ULTA
NT
pada
SKPD
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN PANGAJUAN LS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP : 19741001.200802.1.001

Jabatan : PPK SKPD DINAS SDA DAN BK PROV. SUMBAR.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) LS - SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar untuk pembayaran DED Bendung D.I Batang
Partupangan Kabupaten Pasaman Baratpada SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar. Tahun
Anggaran 2022, SPP Nomor : 00025/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 24 Juni 2022
telah lengkap dan sah sesuai ketentuan perundang-undangan.

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Padang, 24 Juni 2022

PPK Dinas SDA dan BK
Provinsi Sumatera Barat

materai

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

1
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN
KEABSAHAN DOKUMEN PENGAJUAN LS PENGADAAN BARANG DAN JASA DAN
PIHAK KE TIGA LAINNYA

CHECK
NO. PERSYARATAN
ada tidak
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) √
2. Surat Penyediaan Dana (SPD) √
3. Surat Pengantar SPP-LS √
4. Rincian SPP-LS √
5. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS √
6. Kwitansi √
7. Surat Permintaan Pembayaran Uang √
8. Kontrak / SPK √
9. Berita Acara Pembayaran √
10. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan / PHO / FHO dan Lampiran Lainnya X
11. Berita Acara Pemeriksaan X
12. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan X
13. Jaminan Uang Muka √
14. Jaminan Pemeliharaan X
15. Faktur Pajak √
16. Laporan Bobot Pekerjaan X
Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD / Pejabat Penatausahaan
Keuangan Unit SKPD telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD,
selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan dan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam Surat Permintaan Pembayaran in menjadi tanggungjawab SKPD.

Padang, 24 Juni 2022

PPK Dinas SDA dan BK

Provinsi Sumatera Barat

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 00024/BA-P/PJPA/SDABK/VI/2022
Pada Hari Ini Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua

1. Nama : REFDIZAL, S.ST, MT

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman No.106 Padang

Yang selanjutnya disebut Pengguna Jasa.

2. Nama : Ir. H. INDRA FARNI, MT

Jabatan : Direktur PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT
Alamat : Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai Parak Kopi Kec. Padang Utara Kota Padang
Yang selanjutnya disebut Penyedia Jasa.
BERDASARKAN :
Atas Pekerjaan Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh Kabupaten Agam

No./Tgl. Kontrak : 04.15/PJPA.SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal. 19 Mei 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

- Surat Permohonan Uang Muka 20% dari PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT
Nomor : 41.B/NGC/UM/BT Dareh/VI-2022 Tanggal 23 Juni 2022

- Jaminan Uang Muka PT. Bank Nagari Cabang Utama Padang, No. 088/JB-CU/2244 Tanggal 15 Juni 2022.

PEMBAYARAN : Uang Muka 20%

1. Uang Muka 20%

20% x Rp 290,578,750.00 Rp 58,115,750.00

Jumlah tagihan yang diterima Rp 58,115,750.00

Terbilang : Lima Puluh Delapan Juta Seratus Lima Belas Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA JASA, PENGGUNA JASA,

Ir. H. INDRA FARNI, MT REFDIZAL, S.ST, MT

Direktur NIP. 19700210.199603.1.004

7
 Dibukukan Tgl.
Surat bukti No.
Kode Rekening
Paraf
KWITANSI
No. ……………………..
Sudah diterima dari : Bendahara Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Barat

Uang Sejumlah : Rp 58,115,750.00 Lima Puluh Delapan Juta Seratus Lima Belas Ribu Tujuh
Ratus Lima Puluh Rupiah

Sebab dari
Pembayaran : Uang Muka 20%
No. DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
Kegiatan : 1.03.02.1.01 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi
yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan : 1.03.02.1.02.01 Penyusunan Rencana Teknis dan Dokumen Lingkungan Hidup untuk Konstruksi Irigasi
dan Rawa
5.1.02.02.08.0008 Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan Rekayasa-Jasa Desain Rekayasa untuk
Kode Rekening : Pekerjaan Teknik Sipil Air

Pekerjaan : Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh Kabupaten Agam
No. Kontrak : 04.15/PJPA.SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal. 19 Mei 2022
No. Add/Amd I : -
No. Add/Amd II : -
No. Add/Amd III : -
Pada Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Barat.

Padang, 24 Juni 2022

Setuju bayar, Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran PT. NEBULA GHEINDO
CONSULTANT

materai

REFDIZAL, S.ST, MT Ir. H. INDRA FARNI, MT

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur

Lunas bayar, Mengetahui,

Bendarahara Pengeluaran Pembantu PPTK
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT

NIP. 19830808.200901.2.005 NIP. 19850619.201001.1.026

5
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

1. N a m a : PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

2. Pekerjaan : Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh Kabupaten Agam

3. Alamat : Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai Parak Kopi Kec. Padang Utara Kota Padang
4. Kegiatan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang Luasnya
1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

5. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.015.1.02.02.08.0008

6. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor :

08.00/01.0/000001/1.03.0.00.02.0000/M/1/2022 Tanggal. 07 Januari 2022
-
-
-
-

7. Pekerjaan pembuatan baru / lanjutan bangunan / pembelian barang - barang :

Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh Kabupaten Agam

No./Tgl. Kontrak : 04.15/PJPA.SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal. 19 Mei 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

Jumlah Harga Borongan : Rp 290,578,750.00

Jumlah Harga Add. Ke-I : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-II : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-III : Rp -
YANG SUDAH DIMINTAKAN :
1. Uang Muka / persekot Rp -
2. Termyn ke-I (satu) Rp -
3. Termyn Ke-II (dua) Rp -
4. Termyn ke-III (tiga) Rp -
5. Termyn ke-IV (empat) Rp -
6. Termyn ke-V (lima) Rp -
7. Termyn ke- Rp -
Sisa pada hari ini Rp 290,578,750.00
Yang dimintakan sekarang Rp 58,115,750.00
Sisa yang belum dimintakan Rp 232,463,000.00
Demikian mohon diterbitkan S.P.M.U. atas nama kami.

Padang, 24 Juni 2022

Mengetahui / menyetujui Penyedia Jasa,
Kuasa Pengguna Anggaran PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

REFDIZAL, S.ST, MT Ir. H. INDRA FARNI, MT

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur
Menyetujui oleh :
Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP
NIP. 19830808.200901.2.005

6
 PROVINSI SUMATERA BARAT
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 00024/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambah Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

Kode Kode
1. OPD : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) 8. Urusan Pemerintah : Pengelolaan (1.03)
2. Unit Kerja : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) Sumber Daya Air
3. Alamat : Jl. Khatib Sulaiman No. 106 Padang (………) (SDA)
9. Nama Program (02)
4. No.DPA-OPD/DPPA- : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022
OPD/DPAL-OPD 10. Nama Kegiatan
5. Tgl. DPA-OPD/DPPA- : 05 Januari 2022 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi
Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang
OPD/DPAL-OPD
Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi
No. DPA Pergeseran : - Lintas Daerah Kabupaten/Kota
Tgl. : -
No. DPA Perubahan : -
Tgl. : -
6. Tahun Anggaran : 2022
7. Bulan : Juni 2022

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
OPD Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Prov. Sumbar.

Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 45 Tahun 2019 Tentang Penjabaran APBD Provinsi Sumatera
Barat Tahun 2020, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta Rp 58,115,750.00

Lima Puluh Delapan Juta Seratus Lima Belas
Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah

b. Untuk Keperluan Pembayaran Uang Muka 20%

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

d. Alamat Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai

Parak Kopi Kec. Padang Utara Kota Padang

e. No. Rekening Bank Bank Nagari Cabang Utama Padang

No. Rekening 2100.0103.01249-0

Padang, 24 Juni 2022

Mengetahui, Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang PJPA,

IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT YENI SRIWAHYUNI, SP

NIP. 19850619.201001.1.026 NIP. 19830808.200901.2.005

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran /PPK-OPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

9
Nomor : 00024/SDA-BK/2022
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, PPh, Denda Kegiatan Kepada Yth.
Direktur Bank Nagari Sumbar
Pemegang Kas/Bendaharawan
Umum daerah Sumbar.
di -
PADANG
Diberitahukan bahwa Pungutan Pajak, Denda Proyek dan sebagainya :

Atas Nama : PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT

Kegiatan / Pekerjaan
: Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada
Daerah Irigasi yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas
Daerah Kabupaten/Kota
Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh
Kabupaten Agam

No./Tgl. Kontrak : 04.15/PJPA.SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal. 19 Mei 2022

No./Tgl. Add/Amd I : -
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

No. NPWP : 02.668.219.5.201.000

Besarnya PPN dan PPh : PPN. DN 11%
PPh 3.5%

Nilai Kontrak : Rp 290,578,750.00

Nilai Add/Amd Ke-I : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-II : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-III : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-IV : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-V : Rp -

Jenis
No. Dasar Perhitungan Jumlah (Rp.) Keterangan
Pungutan
1 2 3 4 5

1. PPN. DN 11/111 x Rp 58,115,750.00 Rp 5,759,218 Pembayaran

Uang Muka
2. PPh. 3.50% x Rp 52,356,531.53 Rp 1,832,479 20%

3. Denda 0.00% x Rp - Rp -

Total Rp 7,591,697

Terbilang : Tujuh Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh
Tujuh Rupiah

Padang, 24 Juni 2022

Yang menerima, Bendarahara Pengeluaran Pembantu

PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT Bidang PJPA,

Ir. H. INDRA FARNI, MT YENI SRIWAHYUNI, SP

Direktur NIP. 19830808.200901.2.005
Mengetahui/menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

RINGKASAN KONTRAK
1. Nomor & Tanggal DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
2. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.015.1.02.02.08.0008
3. Nomor & Tgl SPK/Kontrak : 04.15/PJPA.SDA.BK/APBD-DED/V-2022 Tanggal. 19 Mei 2022
4. Nama Rekanan : PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT
5. Alamat Rekanan : Jl. Bhakti IIA No. 15 RT. 02 RW. XI Kel. Alai Parak Kopi Kec. Padang Utara
6. No. Rekening Bank Perusahaan : Kota
Bank Padang
Nagari Cabang Utama Padang
2100.0103.01249-0
7. No. NPWP : 02.668.219.5.201.000
8. Nilai Kontrak : Rp 290,578,750.00
Dua Ratus Sembilan Puluh Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus
Lima Puluh Rupiah
Dengan Rincian
DAK : Rp.
DAU : Rp 290,578,750.00
dst :

9. Uraian & Volume Kontrak : Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh
10. Cara Pembayaran : Kabupaten Agam
Langsung (LS)
11. Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender
12. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 15 Oktober 2022
13. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
14. Ketentuan Sanksi-sanksi : Apabila terbukti pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Ketentuan-ketentuan
Dokumen Kontrak yang antara lain meliputi bahan, personil dan administrasi.
Management pelaksanaan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan mutu
pekerjaan, jadwal pelaksanaan dan administrasi kontrak, maka pengguna jasa dapat
melakukan,

a. Pemberian teguran - teguran dan peringatan secara tertulis kepada Direktur.

b. Penghentian dan pemutusan kontrak apabila diperlukan.

c. Dikenakan denda atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan adalah 1 ‰ ( satu
permil ) dari harga kontrak untuk setiap keterlambatan.
d. Pengembalian jaminan uang muka yang belum lunas akan ditarik oleh pihak
pengguna jasa.
e. Memasukan Pihak kedua ke daftar hitam Rekanan.

Padang, 24 Juni 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor. 00024/SPP-LS/SDABK/VI/2022

Sehubu Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran LS (SPP-LS) Nomor :

ngan 00024/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 24 Juni 2022 yang kami ajukan sebesar Rp. 58.115.750,0,-
dengan ( Lima Puluh Delapan Juta Seratus Lima Belas Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah ) untuk keperluan
Surat Pembayaran Review Desain Bendung dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh Kabupaten Agam
Permin yang dilaksanakan oleh PT. NEBULA GHEINDO CONSULTANT pada SKPD DINAS SUMBER DAYA AIR
taan DAN BINA KONSTRUKSI PROVINSI SUMATERA BARAT Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan
Pemba dengan sebenarnya bahwa :
yaran
LS
(SPP- 1. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pekerjaan yang dilaksanakan
LS) oleh 290578750 sesuai dengan DPA-SKPD.
Nomor
:
00024/
SPP- 2. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
LS/1.0 menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)
3.0.00.
0.00.02 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
/B16/2 kami
022
tanggal
24 Juni
2022 30 Desember 1899
yang
kami Mengetahui,
ajukan Kuasa Pengguna Anggaran
sebesar
(Lima
Puluh
Delapa
n Juta
Seratus
Lima REFDIZAL, S.ST, MT
Belas NIP. 19700210.199603.1.004
Ribu
Tujuh
Ratus
Lima
Puluh
Rupiah
) untuk
keperlu
an
Pemba
yaran
Review
Desain
Bendun
g dan
Suplesi
Jaringa
n
Irigasi
D.I
Bandar
Batang
Dareh
Kabupa
ten
Agam
yang 8
dilaksa
nakan
oleh
PT.
NEBU
LA
GHEIN
DO
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN PANGAJUAN LS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP : 19741001.200802.1.001

Jabatan : PPK SKPD DINAS SDA DAN BK PROV. SUMBAR.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) LS - SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar untuk pembayaran Review Desain Bendung
dan Suplesi Jaringan Irigasi D.I Bandar Batang Dareh Kabupaten Agampada SKPD Dinas SDA dan
BK Prov. Sumbar. Tahun Anggaran 2022, SPP Nomor :
00024/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 24 Juni 2022 telah lengkap dan sah sesuai
ketentuan perundang-undangan.

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

30 Desember 1899
PPK Dinas SDA dan BK
Provinsi Sumatera Barat

materai

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

1
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN
KEABSAHAN DOKUMEN PENGAJUAN LS PENGADAAN BARANG DAN JASA DAN
PIHAK KE TIGA LAINNYA

CHECK
NO. PERSYARATAN
ada tidak
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) √
2. Surat Penyediaan Dana (SPD) √
3. Surat Pengantar SPP-LS √
4. Rincian SPP-LS √
5. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS √
6. Kwitansi √
7. Surat Permintaan Pembayaran Uang √
8. Kontrak / SPK √
9. Berita Acara Pembayaran √
10. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan / PHO / FHO dan Lampiran Lainnya X
11. Berita Acara Pemeriksaan X
12. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan X
13. Jaminan Uang Muka √
14. Jaminan Pemeliharaan X
15. Faktur Pajak √
16. Laporan Bobot Pekerjaan X
Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD / Pejabat Penatausahaan
Keuangan Unit SKPD telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD,
selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan dan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam Surat Permintaan Pembayaran in menjadi tanggungjawab SKPD.

30 Desember 1899

PPK Dinas SDA dan BK

Provinsi Sumatera Barat

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 00026/BA-P/PJPA/SDABK/VI/2022
Pada Hari Ini Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua

1. Nama : REFDIZAL, S.ST, MT

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman No.106 Padang

Yang selanjutnya disebut Pengguna Jasa.

2. Nama : ERLIS NETLIA

Jabatan : Direktur CV. YONETTA CAHAYA KELBI
Komplek Adinegoro Indah Blok E No..5 RT. 003 RW. 015 Kel. Batang Kabung Ganting, Kec. Koto
Alamat : Tangah, Kota Padang

Yang selanjutnya disebut Penyedia Jasa.

BERDASARKAN :
Atas Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan

No./Tgl. Kontrak : 04.06/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022

No./Tgl. Add/Amd I : 04.06/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

- Surat Permohonan Uang Muka 30% dari CV. YONETTA CAHAYA KELBI
Nomor : 02.06/PPUM/YCK/VI/2022 Tanggal 22 Juni 2022

- Jaminan Uang Muka PT. Bank Nagari Cabang Utama Padang, No. 099/JB-CU/2264 Tanggal 21 Juni 2022.

PEMBAYARAN : Uang Muka 30%

1. Uang Muka 30%

30% x Rp 885,430,000.00 Rp 265,629,000.00

Jumlah tagihan yang diterima Rp 265,629,000.00

Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA JASA, PENGGUNA JASA,

ERLIS NETLIA REFDIZAL, S.ST, MT

Direktur NIP. 19700210.199603.1.004

7
 Dibukukan Tgl.
Surat bukti No.
Kode Rekening
Paraf
KWITANSI
No. ……………………..
Sudah diterima dari : Bendahara Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Barat

Uang Sejumlah : Rp 265,629,000.00 Dua Ratus Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Dua Puluh
Sembilan Ribu Rupiah

Sebab dari
Pembayaran : Uang Muka 30%
No. DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
Kegiatan : 1.03.02.1.02 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi
yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan : 1.03.02.1.02.14 Rehabilitasi Jaringan Irigasi Permukaan

Kode Rekening : 5.2.04.02.01.0003 Belanja Modal Bangunan Pembawa Irigasi
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan
No. Kontrak : 04.06/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022
No. Add/Amd I : 04.06/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No. Add/Amd II : -
No. Add/Amd III : -
Pada Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Barat.

Padang, 24 Juni 2022

Setuju bayar, Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran CV. YONETTA CAHAYA KELBI

materai

REFDIZAL, S.ST, MT ERLIS NETLIA

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur

Lunas bayar, Mengetahui,

Bendarahara Pengeluaran Pembantu PPTK
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT

NIP. 19830808.200901.2.005 NIP. 19850619.201001.1.026

5
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

1. N a m a : CV. YONETTA CAHAYA KELBI

2. Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan

3. Alamat : Komplek Adinegoro Indah Blok E No..5 RT. 003 RW. 015 Kel. Batang Kabung Ganting, Kec. Koto
Tangah, Kota Padang
4. Kegiatan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang Luasnya
1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

5. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.145.2.04.02.01.0003

6. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor :

08.00/01.0/000001/1.03.0.00.02.0000/M/1/2022 Tanggal. 07 Januari 2022
-
-
-
-

7. Pekerjaan pembuatan baru / lanjutan bangunan / pembelian barang - barang :

Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan

No./Tgl. Kontrak : 04.06/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022

No./Tgl. Add/Amd I : 04.06/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

Jumlah Harga Borongan : Rp 877,453,900

Jumlah Harga Add. Ke-I : Rp 885,430,000
Jumlah Harga Add. Ke-II : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-III : Rp -
YANG SUDAH DIMINTAKAN :
1. Uang Muka / persekot Rp -
2. Termyn ke-I (satu) Rp -
3. Termyn Ke-II (dua) Rp -
4. Termyn ke-III (tiga) Rp -
5. Termyn ke-IV (empat) Rp -
6. Termyn ke-V (lima) Rp -
7. Termyn ke- Rp -
Sisa pada hari ini Rp 877,453,900.00
Yang dimintakan sekarang Rp 265,629,000.00
Sisa yang belum dimintakan Rp 611,824,900.00
Demikian mohon diterbitkan S.P.M.U. atas nama kami.

Padang, 24 Juni 2022

Mengetahui / menyetujui Penyedia Jasa,
Kuasa Pengguna Anggaran CV. YONETTA CAHAYA KELBI

REFDIZAL, S.ST, MT ERLIS NETLIA

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktur
Menyetujui oleh :
Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP
NIP. 19830808.200901.2.005

6
 PROVINSI SUMATERA BARAT
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 00026/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambah Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

Kode Kode
1. OPD : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) 8. Urusan Pemerintah : Pengelolaan (1.03)
2. Unit Kerja : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) Sumber Daya Air
3. Alamat : Jl. Khatib Sulaiman No. 106 Padang (………) (SDA)
9. Nama Program (02)
4. No.DPA-OPD/DPPA- : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022
OPD/DPAL-OPD 10. Nama Kegiatan
5. Tgl. DPA-OPD/DPPA- : 05 Januari 2022 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi
Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang
OPD/DPAL-OPD
Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi
No. DPA Pergeseran : - Lintas Daerah Kabupaten/Kota
Tgl. : -
No. DPA Perubahan : -
Tgl. : -
6. Tahun Anggaran : 2022
7. Bulan : Juni 2022

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
OPD Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Prov. Sumbar.

Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 45 Tahun 2019 Tentang Penjabaran APBD Provinsi Sumatera
Barat Tahun 2020, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta Rp 265,629,000.00

Dua Ratus Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus
Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah

b. Untuk Keperluan Pembayaran Uang Muka 30%

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga CV. YONETTA CAHAYA KELBI

d. Alamat Komplek Adinegoro Indah Blok E No..5 RT.

003 RW. 015 Kel. Batang Kabung Ganting, Kec.
Koto Tangah, Kota Padang

e. No. Rekening Bank Bank Nagari Cabang Utama Padang

No. Rekening 2100.0103.04983-3

Padang, 24 Juni 2022

Mengetahui, Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang PJPA,

IBNU RUSYDI SYARIF, ST, MT YENI SRIWAHYUNI, SP

NIP. 19850619.201001.1.026 NIP. 19830808.200901.2.005

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran /PPK-OPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

9
Nomor : 00026/SDA-BK/2022
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, PPh, Denda Kegiatan Kepada Yth.
Direktur Bank Nagari Sumbar
Pemegang Kas/Bendaharawan
Umum daerah Sumbar.
di -
PADANG
Diberitahukan bahwa Pungutan Pajak, Denda Proyek dan sebagainya :

Atas Nama : CV. YONETTA CAHAYA KELBI

Kegiatan / Pekerjaan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada
Daerah Irigasi yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas
Daerah Kabupaten/Kota
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan

No./Tgl. Kontrak : 04.06/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022

No./Tgl. Add/Amd I : 04.06/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

No. NPWP : 91.439.685.8.201.000

Besarnya PPN dan PPh : PPN. DN 11%
PPh 1.75%

Nilai Kontrak : Rp 877,453,900.00

Nilai Add/Amd Ke-I : Rp 885,430,000
Nilai Add/Amd Ke-II : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-III : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-IV : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-V : Rp -

Jenis
No. Dasar Perhitungan Jumlah (Rp.) Keterangan
Pungutan
1 2 3 4 5

1. PPN. DN 11/111 x Rp 265,629,000.00 Rp 26,323,595 Pembayaran

Uang Muka
2. PPh. 1.75% x Rp 239,305,405.41 Rp 4,187,845 30%

3. Denda 0.00% x Rp - Rp -

Total Rp 30,511,439

Terbilang : Tiga Puluh Juta Lima Ratus Sebelas Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan
Rupiah

Padang, 24 Juni 2022

Yang menerima, Bendarahara Pengeluaran Pembantu

CV. YONETTA CAHAYA KELBI Bidang PJPA,

ERLIS NETLIA YENI SRIWAHYUNI, SP

Direktur NIP. 19830808.200901.2.005
Mengetahui/menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

RINGKASAN KONTRAK
1. Nomor & Tanggal DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
2. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.145.2.04.02.01.0003
3. Nomor & Tgl SPK/Kontrak : 04.06/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022
4. Nama Rekanan : CV. YONETTA CAHAYA KELBI
5. Alamat Rekanan : Komplek Adinegoro Indah Blok E No..5 RT. 003 RW. 015 Kel. Batang Kabung
6. No. Rekening Bank Perusahaan : Ganting, Kec.Cabang
Bank Nagari Koto Tangah,
Utama Kota Padang
Padang
2100.0103.04983-3
7. No. NPWP : 91.439.685.8.201.000
8. Nilai Kontrak : Rp 877,453,900.00
Delapan Ratus Tujuh Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Sembilan
Ratus Rupiah
Dengan Rincian
DAK : Rp.
DAU : Rp 877,453,900.00
dst :

9. Uraian & Volume Kontrak : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan
10. Cara Pembayaran : Langsung (LS)
11. Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender
12. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 10 November 2022
13. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
14. Ketentuan Sanksi-sanksi : Apabila terbukti pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Ketentuan-ketentuan
Dokumen Kontrak yang antara lain meliputi bahan, personil dan administrasi.
Management pelaksanaan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan mutu
pekerjaan, jadwal pelaksanaan dan administrasi kontrak, maka pengguna jasa dapat
melakukan,

a. Pemberian teguran - teguran dan peringatan secara tertulis kepada Direktur.

b. Penghentian dan pemutusan kontrak apabila diperlukan.

c. Dikenakan denda atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan adalah 1 ‰ ( satu
permil ) dari harga kontrak untuk setiap keterlambatan.
d. Pengembalian jaminan uang muka yang belum lunas akan ditarik oleh pihak
pengguna jasa.
e. Memasukan Pihak kedua ke daftar hitam Rekanan.

Padang, 24 Juni 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor. 00026/SPP-LS/SDABK/VI/2022

Sehubu Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran LS (SPP-LS) Nomor :

ngan 00026/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 24 Juni 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.
dengan 265.629.000,0,- ( Dua Ratus Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah ) untuk
Surat keperluan Pembayaran Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatan yang
Permin dilaksanakan oleh CV. YONETTA CAHAYA KELBI pada SKPD DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA
taan KONSTRUKSI PROVINSI SUMATERA BARAT Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan
Pemba sebenarnya bahwa :
yaran
LS
(SPP- 1. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pekerjaan yang dilaksanakan
LS) oleh 877453900 sesuai dengan DPA-SKPD.
Nomor
:
00026/
SPP- 2. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
LS/1.0 menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)
3.0.00.
0.00.02 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
/B16/2 kami
022
tanggal
24 Juni
2022 30 Desember 1899
yang
kami Mengetahui,
ajukan Kuasa Pengguna Anggaran
sebesar
(Dua
Ratus
Enam
Puluh
Lima
Juta REFDIZAL, S.ST, MT
Enam NIP. 19700210.199603.1.004
Ratus
Dua
Puluh
Sembil
an Ribu
Rupiah
) untuk
keperlu
an
Pemba
yaran
Rehabil
itasi
Jaringa
n
Irigasi
D.I
Batang
Suliti
Kabupa
ten
Solok
Selatan
yang
dilaksa
nakan
oleh 8
CV.
YONE
TTA
CAHA
YA
KELBI
pada
SKPD
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN PANGAJUAN LS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP : 19741001.200802.1.001

Jabatan : PPK SKPD DINAS SDA DAN BK PROV. SUMBAR.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) LS - SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar untuk pembayaran Rehabilitasi Jaringan
Irigasi D.I Batang Suliti Kabupaten Solok Selatanpada SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar.
Tahun Anggaran 2022, SPP Nomor : 00026/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 24 Juni
2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan perundang-undangan.

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

30 Desember 1899
PPK Dinas SDA dan BK
Provinsi Sumatera Barat

materai

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

1
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN
KEABSAHAN DOKUMEN PENGAJUAN LS PENGADAAN BARANG DAN JASA DAN
PIHAK KE TIGA LAINNYA

CHECK
NO. PERSYARATAN
ada tidak
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) √
2. Surat Penyediaan Dana (SPD) √
3. Surat Pengantar SPP-LS √
4. Rincian SPP-LS √
5. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS √
6. Kwitansi √
7. Surat Permintaan Pembayaran Uang √
8. Kontrak / SPK √
9. Berita Acara Pembayaran √
10. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan / PHO / FHO dan Lampiran Lainnya X
11. Berita Acara Pemeriksaan X
12. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan X
13. Jaminan Uang Muka √
14. Jaminan Pemeliharaan X
15. Faktur Pajak √
16. Laporan Bobot Pekerjaan X
Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD / Pejabat Penatausahaan
Keuangan Unit SKPD telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD,
selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan dan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam Surat Permintaan Pembayaran in menjadi tanggungjawab SKPD.

30 Desember 1899

PPK Dinas SDA dan BK

Provinsi Sumatera Barat

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 00048/BA-P/PJPA/SDABK/VII/2022
Pada Hari Ini Selasa Tanggal Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : REFDIZAL, S.ST, MT
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Jln. Khatib Sulaiman No.106 Padang

Yang selanjutnya disebut Pengguna Jasa.

2. Nama : LUSI DESPARINA

Jabatan : Direktris CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA
Komplek Mitra Utama II Blok G/2 No. 11
Alamat :

Yang selanjutnya disebut Penyedia Jasa.

BERDASARKAN :
Atas Pekerjaan Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam

No./Tgl. Kontrak : 04.05/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022

No./Tgl. Add/Amd I : 04.05/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :

- Surat Permohonan Uang Muka 20% dari CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA
Nomor : 042/BTP/PPUM/PD/VII-2022 Tanggal 04 Juli 2022

- Jaminan Uang Muka PT. Bank Nagari Cabang Utama Padang, No. 135/JB-CU/2291 Tanggal 04 Juli 2022.

PEMBAYARAN : Uang Muka 20%

1. Uang Muka 20%

20% x Rp 2,487,518,000.00 Rp 497,503,600.00

Jumlah tagihan yang diterima Rp 497,503,600.00

Terbilang : Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA JASA, PENGGUNA JASA,

LUSI DESPARINA REFDIZAL, S.ST, MT

Direktris NIP. 19700210.199603.1.004

7
 Dibukukan Tgl.
Surat bukti No.
Kode Rekening
Paraf

KWITANSI
No. ……………………..
Sudah diterima dari : Bendahara Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Barat

Uang Sejumlah : Rp 497,503,600.00 Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Ribu
Enam Ratus Rupiah

Sebab dari
Pembayaran : Uang Muka 20%
No. DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
Kegiatan : 1.03.02.1.02 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi
yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan : 1.03.02.1.02.15 Rehabilitasi Bendung Irigasi

Kode Rekening : 5.2.04.02.01.0002 Belanja Modal Bangunan Pengambilan Irigasi
Pekerjaan : Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam
No. Kontrak : 04.05/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022
No. Add/Amd I : 04.05/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No. Add/Amd II : -
No. Add/Amd III : -
Pada Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Barat.

Padang, 05 Juli 2022

Setuju bayar, Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA

materai

REFDIZAL, S.ST, MT LUSI DESPARINA

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktris

Lunas bayar, Mengetahui,

Bendarahara Pengeluaran Pembantu PPTK
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP BUSTANUL, S.T

NIP. 19830808.200901.2.005 NIP. 19831008.201001.1.023

5
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

1. N a m a : CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA

2. Pekerjaan : Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam

3. Alamat :
Komplek Mitra Utama II Blok G/2 No. 11
4. Kegiatan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang Luasnya
1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas Daerah Kabupaten/Kota

5. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.155.2.04.02.01.0002

6. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor :

08.00/01.0/000001/1.03.0.00.02.0000/M/1/2022 Tanggal. 07 Januari 2022
-
-
-
-

7. Pekerjaan pembuatan baru / lanjutan bangunan / pembelian barang - barang :

Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam

No./Tgl. Kontrak : 04.05/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022

No./Tgl. Add/Amd I : 04.05/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

Jumlah Harga Borongan : Rp 2,465,108,000

Jumlah Harga Add. Ke-I : Rp 2,487,518,000
Jumlah Harga Add. Ke-II : Rp -
Jumlah Harga Add. Ke-III : Rp -
YANG SUDAH DIMINTAKAN :
1. Uang Muka / persekot Rp -
2. Termyn ke-I (satu) Rp -
3. Termyn Ke-II (dua) Rp -
4. Termyn ke-III (tiga) Rp -
5. Termyn ke-IV (empat) Rp -
6. Termyn ke-V (lima) Rp -
7. Termyn ke- Rp -
Sisa pada hari ini Rp 2,487,518,000.00
Yang dimintakan sekarang Rp 497,503,600.00
Sisa yang belum dimintakan Rp 1,990,014,400.00
Demikian mohon diterbitkan S.P.M.U. atas nama kami.

Padang, 05 Juli 2022

Mengetahui / menyetujui Penyedia Jasa,
Kuasa Pengguna Anggaran CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA

REFDIZAL, S.ST, MT LUSI DESPARINA

NIP. 19700210.199603.1.004 Direktris
Menyetujui oleh :
Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Bidang PJPA,

YENI SRIWAHYUNI, SP
NIP. 19830808.200901.2.005

6
 PROVINSI SUMATERA BARAT
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : 00048/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambah Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

Kode Kode
1. OPD : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) 8. Urusan Pemerintah : Pengelolaan (1.03)
2. Unit Kerja : Dinas SDA & BK Prov. Sumbar (1.03.02) Sumber Daya Air
3. Alamat : Jl. Khatib Sulaiman No. 106 Padang (………) (SDA)
9. Nama Program (02)
4. No.DPA-OPD/DPPA- : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022
OPD/DPAL-OPD 10. Nama Kegiatan
5. Tgl. DPA-OPD/DPPA- : 05 Januari 2022 Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi
Primer dan Sekunder pada Daerah Irigasi yang
OPD/DPAL-OPD
Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi
No. DPA Pergeseran : - Lintas Daerah Kabupaten/Kota
Tgl. : -
No. DPA Perubahan : -
Tgl. : -
6. Tahun Anggaran : 2022
7. Bulan : 05 Juli 2022 2022

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
OPD Dinas Sumber Daya Air dan Bina Konstruksi Prov. Sumbar.

Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 45 Tahun 2019 Tentang Penjabaran APBD Provinsi Sumatera
Barat Tahun 2020, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran yang diminta Rp 497,503,600.00

Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Lima
Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Rupiah

b. Untuk Keperluan Pembayaran Uang Muka 20%

c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA

d. Alamat Komplek Mitra Utama II Blok G/2 No. 11

e. No. Rekening Bank Bank Nagari Cabang Utama Padang

No. Rekening 21000103051211

Padang, 05 Juli 2022

Mengetahui, Bendarahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang PJPA,

BUSTANUL, S.T YENI SRIWAHYUNI, SP

NIP. 19831008.201001.1.023 NIP. 19830808.200901.2.005

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran /PPK-OPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

9
Nomor : 00048/SDA-BK/2022
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, PPh, Denda Kegiatan Kepada Yth.
Direktur Bank Nagari Sumbar
Pemegang Kas/Bendaharawan
Umum daerah Sumbar.
di -
PADANG
Diberitahukan bahwa Pungutan Pajak, Denda Proyek dan sebagainya :

Atas Nama : CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA

Kegiatan / Pekerjaan : Pengembangan dan Pengelolaan Sistem Irigasi Primer dan Sekunder pada
Daerah Irigasi yang Luasnya 1000 Ha - 3000 Ha dan Daerah Irigasi Lintas
Daerah Kabupaten/Kota
Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam

No./Tgl. Kontrak : 04.05/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022

No./Tgl. Add/Amd I : 04.05/ADD.01/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 15 Juni 2022
No./Tgl. Add/Amd II : -
No./Tgl. Add/Amd III : -

No. NPWP : 93.356.823.0-205.000

Besarnya PPN dan PPh : PPN. DN 11%
PPh 1.75%

Nilai Kontrak : Rp 2,465,108,000

Nilai Add/Amd Ke-I : Rp 2,487,518,000
Nilai Add/Amd Ke-II : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-III : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-IV : Rp -
Nilai Add/Amd Ke-V : Rp -

Jenis
No. Dasar Perhitungan Jumlah (Rp.) Keterangan
Pungutan
1 2 3 4 5

1. PPN. DN 11/111 x Rp 497,503,600 Rp 49,302,159 Pembayaran

Uang Muka
2. PPh. 1.75% x Rp 448,201,441 Rp 7,843,525 20%

3. Denda 0.00% x Rp - Rp -

Total Rp 57,145,684

Terbilang : Lima Puluh Tujuh Juta Seratus Empat Puluh Lima Ribu Enam Ratus Delapan
Puluh Empat Rupiah

Padang, 05 Juli 2022

Yang menerima, Bendarahara Pengeluaran Pembantu

CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA Bidang PJPA,

LUSI DESPARINA YENI SRIWAHYUNI, SP

Direktris NIP. 19830808.200901.2.005
Mengetahui/menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

RINGKASAN KONTRAK
1. Nomor & Tanggal DPA : DPA/A.1/1.03.0.00.0.00.02.0000/001/2022 Tanggal 05 Januari 2022
2. Kode Rekening : 1.03.02.1.02.155.2.04.02.01.0002
3. Nomor & Tgl SPK/Kontrak : 04.05/PJPA-SDA.BK/APBD/VI-2022 Tanggal 14 Juni 2022
4. Nama Rekanan : CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA
5. Alamat Rekanan : Komplek Mitra Utama II Blok G/2 No. 11
6. No. Rekening Bank Perusahaan : Bank Nagari Cabang Utama Padang
21000103051211
7. No. NPWP : 93.356.823.0-205.000
8. Nilai Kontrak : Rp 2,465,108,000
Dua Milyar Empat Ratus Enam Puluh Lima Juta Seratus Delapan Ribu Rupiah

9. Nilai Addendum I : Rp 2,487,518,000

Dua Milyar Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Delapan Belas
Ribu Rupiah

Dengan Rincian
DAK : Rp.
DAU : Rp 2,487,518,000
dst :

10. Uraian & Volume Kontrak : Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam
11. Cara Pembayaran : Langsung (LS)
12. Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender
13. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 10 November 2022
14. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
15. Ketentuan Sanksi-sanksi : Apabila terbukti pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan Ketentuan-ketentuan
Dokumen Kontrak yang antara lain meliputi bahan, personil dan administrasi.
Management pelaksanaan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan mutu
pekerjaan, jadwal pelaksanaan dan administrasi kontrak, maka pengguna jasa dapat
melakukan,

a. Pemberian teguran - teguran dan peringatan secara tertulis kepada Direktur.

b. Penghentian dan pemutusan kontrak apabila diperlukan.

c. Dikenakan denda atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan adalah 1 ‰ ( satu
permil ) dari harga kontrak untuk setiap keterlambatan.
d. Pengembalian jaminan uang muka yang belum lunas akan ditarik oleh pihak
pengguna jasa.
e. Memasukan Pihak kedua ke daftar hitam Rekanan.

Padang, 05 Juli 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

REFDIZAL, S.ST, MT
NIP. 19700210.199603.1.004

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI

JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor. 00048/SPP-LS/SDABK/VII/2022

Sehubu Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran LS (SPP-LS) Nomor :

ngan 00048/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 05 Juli 2022 yang kami ajukan sebesar
dengan Rp497,503,600. .00,- ( Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Rupiah )
Surat untuk keperluan Pembayaran Rehabilitasi Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agam yang dilaksanakan
Permin oleh CV. BYVAN TRIDAYA PERDANA pada SKPD DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA
taan KONSTRUKSI PROVINSI SUMATERA BARAT Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan
Pemba sebenarnya bahwa :
yaran
LS
(SPP- 1. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan Pekerjaan Rehabilitasi
LS) Bendung D.I Batang Gumarang Kabupaten Agamyang dilaksanakan oleh CV. BYVAN TRIDAYA
Nomor PERDANA sesuai dengan DPA-SKPD.
:
00048/
SPP- 2. Jumlah Uang (LS) tersebut di atas akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang
LS/1.0 menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)
3.0.00.
0.00.02 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
/B16/2 kami
022
tanggal
05 Juli
2022 Padang, 05 Juli 2022
yang
kami Mengetahui,
ajukan Kuasa Pengguna Anggaran
sebesar

(Empat
Ratus
Sembil
an
Puluh REFDIZAL, S.ST, MT
Tujuh NIP. 19700210.199603.1.004
Juta
Lima
Ratus
Tiga
Ribu
Enam
Ratus
Rupiah
) untuk
keperlu
an
Pemba
yaran
Rehabil
itasi
Bendun
g D.I
Batang
Gumar
ang
Kabupa
ten
Agam
yang
dilaksa
nakan
oleh 8
CV.
BYVA
N
TRIDA
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
JL. Khatib Sulaiman No.106, Telp.(0751)7057801-7057802-7057803, Fax.(0751)7050424 Padang (25133)
Website : www.sdabk.sumbarprov.go.id email : sdabk@sumbarprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN PANGAJUAN LS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP : 19741001.200802.1.001

Jabatan : PPK SKPD DINAS SDA DAN BK PROV. SUMBAR.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan Pembayaran
(SPP) LS - SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar untuk pembayaran Rehabilitasi Bendung D.I
Batang Gumarang Kabupaten Agampada SKPD Dinas SDA dan BK Prov. Sumbar. Tahun
Anggaran 2022, SPP Nomor : 00048/SPP-LS/1.03.0.00.0.00.02/B16/2022 tanggal 05 Juli 2022
telah lengkap dan sah sesuai ketentuan perundang-undangan.

Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Padang, 05 Juli 2022

PPK Dinas SDA dan BK
Provinsi Sumatera Barat

materai

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001

1
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN
KEABSAHAN DOKUMEN PENGAJUAN LS PENGADAAN BARANG DAN JASA DAN
PIHAK KE TIGA LAINNYA

CHECK
NO. PERSYARATAN
ada tidak
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) √
2. Surat Penyediaan Dana (SPD) √
3. Surat Pengantar SPP-LS √
4. Rincian SPP-LS √
5. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS √
6. Kwitansi √
7. Surat Permintaan Pembayaran Uang √
8. Kontrak / SPK √
9. Berita Acara Pembayaran √
10. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan / PHO / FHO dan Lampiran Lainnya X
11. Berita Acara Pemeriksaan X
12. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan X
13. Jaminan Uang Muka √
14. Jaminan Pemeliharaan X
15. Faktur Pajak √
16. Laporan Bobot Pekerjaan X
Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD / Pejabat Penatausahaan
Keuangan Unit SKPD telah diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD,
selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan dan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.

Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam Surat Permintaan Pembayaran in menjadi tanggungjawab SKPD.

Padang, 05 Juli 2022

PPK Dinas SDA dan BK

Provinsi Sumatera Barat

OKTAVIA CHAIRUL, SE.Akt.

NIP. 19741001.200802.1.001