BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : KU.02.03/BAP/PPK.OPSDA IV-Av/P3TGAI/161/2022

Pada hari ini Selasa, 19-04-2022, yang bertanda-tangan di bawah ini :

1
Nama : Tiko Fajar Somahartadi, S.T., M.T
.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA IV, Satker O&P SDA
Citarum, yang bertindak untuk dan atas nama Balai Besar Wilayah Sungai Citarum.
berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor :
59 / KPTS / M / 2021 Tanggal 22 Januari 2021.
Alamat : Jl. Inspeksi Cidurian Soekarno-Hatta STA. 5600 Bandung 40292
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : Aep Saepudin Zuhri

Jabatan : Ketua P3A, yang bertindak untuk dan atas nama P3A Bintang Tani Panser
berdasarkan Akta Notaris No. 19 Tanggal 44660
Alamat : Kp.Gaga RT.001 RW.003, Desa Pantai Sederhana, Kecamatan Muara Gembong,
Kabupaten Bekasi 0 Provinsi Jawa Barat
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :

1. PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : HK.02.01/PPK OPSDA IV-Av/P3TGAI/161/2022
Pekerjaan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun
2022
Tanggal : 18 April 2022
Nilai PKS / Kontrak : Rp. 195.000.000,- (Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah) tanpa pajak
Cara Pembayaran : Tahap Pertama sebesar 70% dari nilai kontrak

2. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dibayarkan ke rekening Nomor:
4243-01-015304-53-2 pada BRI Unit Pakisjaya atas nama Bintang Tani Panser

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua P3A Bintang Tani Panser Pejabat Pembuat Komitmen O&P SDA IV
Satker Operasi & Pemeliharaan SDA Citarum

(Aep Saepudin Zuhri) ( Tiko Fajar Somahartadi, S.T., M.T )

NIK. 3175070101911005 NIP. 198508122014021002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama P3A : P3A Bintang Tani Panser
.
2 Nama Ketua : Aep Saepudin Zuhri
.
3 Alamat : Kp.Gaga RT.001 RW.003, Desa Pantai Sederhana, Kecamatan Muara Gembong,
. Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat
4 Nama Bantuan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
.
Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 01/KPTS/PPK OPSDA IV/Satker-
OPSDAC/2022 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor HK.02.01/PPK OPSDA IV-Av/P3TGAI/161/2022
mendapatkan Bantuan Peningkatan Jaringan Irigasi sebesar Rp. 195.000.000,-
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan September telah menerima pencairan Tahap ke 1 dengan nilai nominal sebesar
Rp. 136.500.000 (Seratus Tiga Puluh Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 136.500.000 (Seratus Tiga Puluh Enam Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 136.500.000 (Seratus Tiga Puluh Enam Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Persentase jumlah dana bantuan P3-TGAI yang telah digunakan adalah sebesar 0% (nol persen)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bekasi, 19 April 2021

P3A Bintang Tani Panser

“meterei 10.000,-“
 ( Aep Saepudin Zuhri)
Ketua

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ...............................
Lampiran : 1 bundel

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen O&P SDA IV,
Satker O&P SDA Citarum,
Balai Besar Wilayah Sungai Citarum
di Bandung

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : HK.02.01/PPK OPSDA IV-Av/P3TGAI/161/2022 tanggal

18 April 2022 pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun 2022, untuk peningkatan jaringan irigasi pada
Daerah Irigasi Masjid Alam kp. Gaga, Desa Pantai Sederhana, Kecamatan Muara Gembong, Kabupaten
Bekasi, Provinsi Jawa Barat, dengan ini kami P3A Bintang Tani Panser mengajukan permohonan
pencairan dana tahap pertama sebesar Rp. 136.500.000,- (Seratus Tiga Puluh Enam Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : 4243-01-015304-53-2
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank milik P3A;
2. Rencana penggunaan dana tahap I P3-TGAI sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A;
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 19 April 2021

P3A Bintang Tani Panser

“meterei 10.000,-“

(Aep Saepudin Zuhri)

Ketua
 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA TAHAP PERTAMA (70%)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aep Saepudin Zuhri

No. Identitas : 3175070101911005
Jabatan : Ketua P3A
Bertindak untuk : P3A Bintang Tani Panser
dan atas nama
Alamat : Kp.Gaga RT.001 RW.003, Desa Pantai Sederhana, Kecamatan Muara
Gembong, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat

Sehubungan dengan kegiatan pekerjaan : “Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun
2022” sesuai Kontrak Nomor : HK.02.01/PPK OPSDA IV-Av/P3TGAI/161/2022 tanggal 18 April 2022,
antara Pejabat Pembuat Komitmen Operasi & Pemeliharaan SDA IV Satuan Kerja Operasi &
Pemeliharaan SDA Citarum dengan

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menggunakan Dana tahap pertama tersebut sebaik-baiknya
sesuai dengan keperluan pekerjaan tersebut diatas dengan Rincian Penggunaan Dana tahap pertama
terlampir.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, 19 April 2021

P3A Bintang Tani Panser

“meterei 10.000,-“

(Aep Saepudin Zuhri)

Ketua
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI TANGGUNGAN
UTANG KEPADA PIHAK KETIGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Saepudin Zuhri

No. Identitas : 3175070101911005
Jabatan : Ketua P3A
Bertindak untuk : P3A Bintang Tani Panser
dan atas nama
Alamat : Kp.Gaga RT.001 RW.003, Desa Pantai Sederhana, Kecamatan Muara
Gembong, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun 2022.
Maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami tidak mempunyai tanggungan utang kepada pihak ketiga.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 19 April 2021

P3A Bintang Tani Panser

“meterei 10.000,-“

(Aep Saepudin Zuhri)

Ketua