KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA (KMP)

“BEDADUNG SEHAT”
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
DESA BEDADUNG KECAMATAN PAKUSARI KABUPATEN JEMBER

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PROGRAM PEMBANGUNAN SANIMAS SPALD-S DESA BEDADUNG, KEC. PAKUSARI, KAB. JEMBER,
PORVINSI JAWA TIMUR
Nomor : 001/BAST/KMP.BS/XI/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (14 – 11 - 2023),
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : NINGWAR
Jabatan : Ketua KMP Bedadung Sehat Desa Bedadung, Kec. Pakusari Kab. Jember
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 01 Desa Bedadung Kec. Pakusari Kab. Jember
Yang selanjutnya, disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST., MT
NIP. : 198602092010122002
Jabatan : PPK Sanitasi pada Satuan Kerja Pelaksanaan Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa
Timur
Alamat : Jl. Raya Menganti Wiyung PO BOX 89/SB-KR Surabaya 60228
Yang selanjutnya, disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor 301/ KPTS / M / 2023 Tentang Penetapan Lokasi dan
Besaran bantuan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat TA. 2023;
2. Perjanjian Kerja Sama (PKS) No. 610/PKS/Cb16.6.2/SANIMAS.JMB/2023 Tanggal 18 Juli 2023
3. Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak No. 001/KMP.BS/VII/2023Tanggal 18 Juli 2023
4. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan 2 No. 02/BAHPL/BS/2023 Tanggal 14 November 2023
5. Surat Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan No 021/KMP.BS/XI/2023 Tanggal
14 November 2023
Dengan Ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan program berupa sarana dan prasarana terbangun dengan rincian sebagai
berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 350.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 350.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
d. Jumlah bilik toilet : 22 Unit
e. Jumlah penangkap lemak : 22 Unit
f. Jumlah tangki septik individual : 22 Unit
g. Jumlah tangki septik komunal : 0 Unit
h. Jumlah sumur resapan : 22 Unit

2. PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan Program Sanimas SPALD-S di Desa Bedadung
Kec. Pakusari, Kab.Jember Dengan progress fisik 100%;
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa Salinan bukti-bukti pengeluaran dana bantuan program
SANIMAS SPALD-S sebesar Rp 350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) telah disimpan
 sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan dokumen asli diserahkan kepada
PIHAK KEDUA untuk keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Apabila diketemukan
kelebihan pembayaran oleh aparat pengawas fungsional di kemudian hari atas pekerjaan, maka
PIHAK PERTAMA bersedia menyetorkan kembali pembayaran tersebut ke kas negara.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa hasil pelaksanaan Program SANIMAS SPALD-S di Desa Bedadung Kec.
Pakusari, Kab. Jember senilai Rp 350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para
pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua KMP BEDADUNG SEHAT. PPK Sanitasi
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah II Jawa Timur

(NINGWAR) FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST., MT

NIP. 198602092010122002

Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II
Provinsi Jawa Timur

ANY VIRGYANI, ST., MT

NIP. 197909142005022001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PROGRAM
PEMBANGUNAN SANIMAS SPALD-S TAHAP 2 TA. 2023
Nomor : 1368.40/BAST/Cb.16.6.2/SANIMAS.JMB/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST., MT
NIP : 198602092010122002
Jabatan : PPK Sanitasi pada Satuan Kerja Pelaksanaan Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Raya Menganti Wiyung PO BOX 89/SB-KR Surabaya 60228
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ANY VIRGYANI, ST., MT

NIP : 197909142005022001
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Raya Menganti Wiyung PO BOX 89/SB-KR Surabaya 60228
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah menerima barang berupa Program Pembangunan Sanimas SPALD-S Tahap 2
Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Barang nomor (terlampir) dan
Perjanjian Kerjasama nomor (terlampir) dan Addendum Perjanjian Kerja Sama nomor (terlampir)

2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 22.050.000.000,-

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 22.050.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
d. Jumlah bilik toilet : …………….. Unit
e. Jumlah penangkap lemak : …………….. Unit
f. Jumlah tangki septik individual : …………….. Unit
g. Jumlah tangki septik komunal : …………….. Unit
h. Jumlah sumur resapan : …………….. Unit

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK Sanitasi Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Prasarana Permukiman Wilayah II
Permukiman Wilayah II Jawa Timur Jawa Timur

FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST., MT ANY VIRGYANI, ST., MT

NIP 198602092010122002 NIP 197909142005022001
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang Program Pembangunan Sanimas SPALD-S Tahap 1 TA. 2023
No.

Terbangun
Kabupaten/ No. BAST
No Kecamatan Desa Tanggal No. PKS Tanggal No. ADD PKS Tanggal Penangkap Tangki Sumur
Kota KMP ke PPK Bilik
Lemak Septik Resapan
610/PKS/
14
Cb.16.6.2/ 6 001/BAST/
Kab. 18 Juli 610-Add.1/PKS/ Novembe
1 Pakusari Bedadung SANIMAS.JMB Novembe KMP.BS/XI/ 22 22 22 22
Jember 2023 Cb.16.6.2/SANIMAS.JMB/2023 r
/ r 2023 2023
2023
2023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PROGRAM PEMBANGUNAN
SANIMAS SPALD-S TA. 2023
Nomor : 1430/BAST/Cb.16.6.2/SANIMAS.JMB/2023
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ANY VIRGYANI, ST., MT
NIP : 197909142005022001
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Raya Menganti Wiyung PO BOX 89/SB-KR Surabaya 60228
Sebagai pihak yang menyerahkan barang selanjutnya, disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SARBINI
Jabatan : Kepala Desa Bedadung
Alamat : Desa Bedadung Kec. Pakusari Kab. Jember
Sebagai perwakilan penerima manfaat yang menerima barang selanjutnya, disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (30 – 11 – 2023),
bertempat di (Surabaya) PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kegiatan Program Pembangunan
Sanimas SPALD-S TA. 2023 kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah bilik toilet : 22 Unit

b. Jumlah penangkap lemak : 22 Unit
c. Jumlah tangki septik individual : 22 Unit
d. Jumlah tangki septik komunal : 0 Unit
e. Jumlah sumur resapan : 22 Unit

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Kepala Desa Bedadung
Prasarana Permukiman Wilayah II
Jawa Timur

ANY VIRGYANI, ST., MT ( SARBINI)

NIP 197909142005022001

Mengetahui,
Kepala Dinas Perumahan Kawasan Permukiman
Cipta Karya dan Tata Ruang
Kabupaten Jember

RAHMAN ANDA, ST,M.T, M.Si

NIP 197705242002121008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PROGRAM PEMBANGUNAN
SANIMAS SPALD-S TA. 2023
No…………….

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SARBINI
Jabatan : Kepala Desa Bedadung
Alamat : Desa Bedadung Kec. Pakusari Kab. Jember
Sebagai pihak yang menyerahkan barang selanjutnya, disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : NINGWAR
Jabatan : Ketua KMP BEDADUNG SEHAT
Alamat : Desa Bedadung Kec. Pakusari Kab. Jember
Sebagai perwakilan yang akan mengelola keberlanjutan pelaksanaan operasional dan pemeliharaan terhadap
prasarana dan sarana sanitasi terbangun yang selanjutnya, disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (30 – 11 – 2023),
bertempat Surabaya PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang Program Pembangunan Sanimas SPALD-S
di Desa Bedadung Kec. Pakusari Kab. Jember kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah bilik toilet : 22 Unit

b. Jumlah penangkap lemak : 22 Unit
c. Jumlah tangki septik individual : 22 Unit
d. Jumlah tangki septik komunal : 0 Unit
e. Jumlah sumur resapan : 22 Unit

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa Bedadung Ketua KMP BEDADUNG SEHAT

( SARBINI ) ( NINGWAR )
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang Program Pembangunan Sanimas SPALD-S TA. 2023
No

Terbangun
No Nama Alamat Penangkap Tangki Sumur
Bilik
Lemak Septik Resapan
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1
3 1 1 1 1
4 1 1 1 1
5 1 1 1 1
6 1 1 1 1
7 1 1 1 1
8 1 1 1 1
9 1 1 1 1
10 1 1 1 1
11 1 1 1 1
12 1 1 1 1
13 1 1 1 1
14 1 1 1 1
15 1 1 1 1
16 1 1 1 1
17 1 1 1 1
18 1 1 1 1
19 1 1 1 1
20 1 1 1 1
21 1 1 1 1
22 1 1 1 1

KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA (KMP)

 “BEDADUNG SEHAT”
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
DESA BEDADUNG KECAMATAN PAKUSARI KABUPATEN JEMBER

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LAPORAN AKHIR KMP KEGIATAN SANIMAS SPALD-S TA. 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : NINGWAR
Jabatan : Ketua KMP Bedadung Sehat Desa Bedadung, Kec. Pakusari
Alamat : Jl. Rengganis RT 03 RW 06 Desa Bedadung Kec. Pakusari Kab. Jember
Sebagai pihak yang menyerahkan Laporan Akhir KMP selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST., MT
Jabatan : PPK Sanitasi pada Satuan Kerja Pelaksanaan Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa
Timur
Sebagai pihak yang menerima Laporan Akhir KMP selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh bulan november tahun dua ribu dua puluh tiga, (30 – 11 – 2023)
bertempat di Surabaya, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dokumen Laporan Akhir KMP atas
pelaksanaan Kegiatan SANIMAS SPALD-S TA. 2023 di Desa Bedadung, Kec Pakusari Kab. Jember dan
PIHAK KEDUA telah menerima dokumen tersebut di atas sesuai dengan lembar verifikasi.
Demikian berita acara serah terima Laporan Akhir ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua KMP BEDADUNG SEHAT PPK Sanitasi
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah II Jawa Timur

( NINGWAR ) FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST., MT

NIP. 198602092010122002