KMP.

MAJU BEUSARE
GAMPONG CURE TUNONG
KECAMATAN SIMPANG

MAMPLAM
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : 01/BAST/KMP-MB/X/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : Fauzi
Jabatan : Ketua kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Alamat : Gampong Cure Tunong Kec. Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Nazaruddin, S.T.P., M.T.
NIP : 19810223 201410 1 001
Jabatan : PPK Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh
Alamat : Jl. Mohd. Taher No. 14, Lueng Bata – Banda Aceh
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pembangunan Sanimas
SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang
Mamplam sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : 9640/KPTS/Cb1.6/2023, Perjanjian Kerja
Sama Nomor : HK 02 03 /Cb1.8/SPALD.S-KMP/2023/382 Tanggal 31 Mei 2023 dan Kontrak
Addendum – I nomor : HK 02 03/Cb1.8/ADD-I/SPALD.S-KMP/2023/382.1 Tanggal 21 Agustus
2023.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 350.000.000,-(Tiga Ratus Lima Puluh
Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. 350.000.000,-(Tiga Ratus Lima Puluh
Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
1. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa salinan bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong
Kecamatan Simpang Mamplam sebesar Rp. 350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan dokumen asli
diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen,
Lokasi: Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang Mamplam dengan nilai Rp. 350.000.000,-
(Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kelompok Masyarakat Penyelenggara Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Maju Beusare Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi Aceh

Nazaruddin, S.T.P., M.T.

Fauzi
NIP. 19810223 201410 1 001

Diketahui
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Provinsi Aceh

Masri, S.T.,M.T
Nip. 19680612 200212 1 004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : CK 06 02/Cb1.8/1170.2

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertandatangan
dibawah ini:
1. Nama : Nazaruddin, S.T.P., M.T.
NIP : 19810223 201410 1 001
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh
Alamat : Jl. Mohd. Taher No. 14, Lueng Bata – Banda Aceh
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Masri, S.T., M.T.
NIP : 19680612 200212 1 004
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh
Alamat : Jl. Mohd. Taher No. 14, Lueng Bata – Banda Aceh
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah menerima barang berupa Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten
Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang Mamplam sesuai dengan Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan Nomor : CK 06 02/Cb1.8/1170.2, Perjanjian Kerja Sama Nomor : HK 02 03
/Cb1.8/SPALD.S-KMP/2023/382 Tanggal 31 Mei 2023 dan Kontrak Addendum – I nomor : HK 02
03/Cb1.8/ADD-I/SPALD.S-KMP/2023/382.1 Tanggal 21 Agustus 2023.
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure
Tunong Kecamatan Simpang Mamplam dengan nilai Rp. 350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini
dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Permukiman Provinsi Aceh
Provinsi Aceh

Nazaruddin, S.T.P., M.T. Masri, S.T., M.T.

NIP. 19810223 201410 1 001 NIP. 19680612 200212 1 004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
KEGIATAN PEMBANGUNAN SPALD-S
NOMOR : PS 02 03/Cb1.6/30006

kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Masri, S.T., M.T.
NIP : 19680612 200212 1 004
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh
Alamat : Jl. Mohd. Taher No. 14, Lueng Bata – Banda Aceh
Sebagai pihak yang menyerahkan barang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : Ir. Fadhli, S. T., M.T.
NIP : 19750826 200604 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Bireuen
Sebagai pihak yang menerima barang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di
Gampong Cure Tunong. Pihak Pertama telah menyerahkan barang Kegiatan Pembangunan Sanimas SPALD-S
Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang Mamplam Kepada Pihak
Kedua dengan rincian:
1. Sarana dan prasarana terbangun telah selesai 100% (foto terlampir)
2. Uraian sarana dan prasarana terbangun :
a. Tangki septic individual 21 unit
b. Bilik 21 unit
c. Resapan 21 unit
Demikian Berita Acara Serah Terima barang Kegiatan Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten
Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang Mamplam ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi Aceh

Masri, S.T., M.T. Ir. Fadhli, S. T., M.T.

NIP. 19680612 200212 1 004 Pembina TK I / NIP. 19750826 200604 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Tgk Chik Ditirio No.20 email : pupr@bireuenkab.go.id
 website : https//pupr.bireuenkab.go.id-Bireuen
Kode Pos 24211

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KEGIATAN PEMBANGUNAN SPALD-S
NOMOR : 002/BAST/SPALD-S/XII/2023

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. Fadhli, S. T., M.T.
NIP : 19750826 200604 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Bireuen
Sebagai pihak yang menyerahkan barang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : ………………..
Jabatan : Perwakilan Penerima Manfaat Desa Cure Tunong
Sebagai perwakilan penerima manfaat yang menerima barang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Selanjutnya daftar lengkap penerima manfaat terdapat pada lampiran Berita Acara ini.
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Gampong Cure Tunong. Pihak Pertama telah menyerahkan barang Kegiatan Pembangunan
Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang
Mamplam Kepada Pihak Kedua dengan rincian :
1. Sarana dan prasarana terbangun telah selesai 100% (foto terlampir)
2. Uraian sarana dan prasarana terbangun :
a. Tangki septik individual 21 unit
b. Bilik 21 unit
c. Resapan 21 unit
Demikian Berita Acara Serah Terima barang Kegiatan Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten
Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong Kecamatan Simpang Mamplam ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Kota Lhokseumawe

Ir. Fadhli, S. T., M.T. Fauzi

Pembina TK I / NIP. 19750826 200604 1 001 NIK. 1111111005890002

Mengetahui,
Kepala Desa Cure Tunong

Nasrullah

KMP. MAJU BEUSARE

GAMPONG CURE TUNONG
 KECAMATAN SIMPANG MAMPLAM

BERITA ACARA LAPORAN AKHIR KMP

KEGIATAN PEMBANGUNAN SPALD-S

kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Fauzi
Jabatan : Ketua kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Desa : Cure Tunong
Kecamatan : Simpang Mamplam
Sebagai pihak yang menyerahkan Laporan Akhir KMP selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : Nazaruddin, S.T.P., M.T.
NIP : 19810223 201410 1 001
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Aceh
Sebagai pihak yang menerima Laporan Akhir KMP selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat
di Banda Aceh, Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen Laporan Akhir KMP atas pelaksanaan
Kegiatan Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure
Tunong Kecamatan Simpang Mamplam dan Pihak Kedua telah menerima dokumen tersebut di atas
seuai dengan lembar verifikasi.
Demikian Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir KMP Maju Beusare atas pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan Sanimas SPALD-S Lokasi 53 Kabupaten Bireuen, Lokasi : Gampong Cure Tunong
Kecamatan Simpang Mamplam ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KMP Maju Beusare Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi Aceh

Fauzi Nazaruddin, S.T.P., M.T.

NIP. 19810223 201410 1 001