PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Majapahit No. 8 Telepon 0370–634479, 7505238 Fax. 0370–7505238, 622928
website : www.dpu.ntbprov.go.id e–mail : dpu@ntbprov.go.id
MATARAM 83125

BERITA ACARASERAH TERIMA HIBAH

Nomor : 610/34/BAST/DPUPR/2021

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. H. RIDWAN SYAH, M.Sc., MM., M.TP.

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Nusa Tenggara Barat
Alamat : Jln. Majapahit No. 8 Mataram
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SAHIM, SP.

Jabatan : Kepala Desa Nyerot Kecamatan Jonggat Kabupaten Lombok Tengah
Alamat : Batunyala Desa Nyerot Kecamatan Jonggat
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Hibah Sumur Bordengan
dengan ketentuan :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUAdan PIHAK KEDUA menyatakan

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa bangunan Sumur Bordan pelengkapnya yang telah
dibangun oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Nusa Tenggara Barat melalui
dana APBD Tahun Anggaran 2021 dengan uraian :

a. Nomor dan Tanggal DPA : DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2021

tgl. 15 Oktober 2021
b. Program : 1.03.02(Pengelolaan Sumber Daya Air)
c. Kegiatan : 1.03.02.1.01(Pengelolaan SDA dan Bangunan Pengaman
Pantai pada Wilayah Sungai Lintas Daerah Kabupaten/Kota)
d. Sub Kegiatan : 1.03.02.1.01.07 (Pembangunan Sumur Air Tanah untuk Air
Baku)
e. Pekerjaan : Pembuatan Sumur Bor Desa Nyerot Kec.Jonggat Lombok
Tengah
f. Lokasi : Desa Nyerot Kec.Jonggat Lombok Tengah
g. Pelaksana/Penyedia Jasa : CV. RINDA UTAMA
h. Nomor dan Tanggal Kontrak : No. :610/34/SPK.AT/DPUPR/2021,tgl. 15 Oktober 2021
i. Nilai Kontrak : Rp. 170.863.000,- (Seratus tujuh puluh juta delapan ratus enam
puluh tiga ribu rupiah)
2. Setelah dilaksanakan penyerahan Bagnunan Sumur Bor dan Pelengkapnya ini, maka PIHAK
KEDUA bersedia memanfaatkan dan merawat/memelihara bersama masyarakat agar tetap berfungsi
dengan baik dalam kurun waktu yang lama.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hibah ini dibuat dan ditandatangani di Mataram, pada hari dan
tanggal tersebut diatas oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Desa Nyerot Kecamatan Jonggat Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat

S A H I M, SP. Ir. H. RIDWAN SYAH, M.Sc., MM., M.TP.

NIP. 19630626 199003 1 005