BERITA ACARA SERAH TERIMA INFASTRUKTUR

AIR MINUM ANTARA

KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA
PEMUKIMAN WILAYAH I – PROV. KALIMANTAN BARAT
DENGAN PEMERINTAH DESA MERABUAN,
KECAMATAN TANGARAN
NOMOR : 29/STPD/Cb.21.5/SATKER/2023

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : IRAWANTO, ST. MT

NIP : 19740609 200212 1 001
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Pemukiman Wilayah I Provinsi Kalimantan Barat,
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR
Alamat : Jalan Ahmad Yani Pontianak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor :
368/KTPS/M/2023 Tanggal 17 Maret 2023, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
II. Nama : DARMONO
Jabatan : Kepala Desa Merabuan
Alamat : Desa Merabuan, Kec. Tangaran, Kab. Sambas, Prov.
Kalimantan Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Merabuan, Kecamatan
Tangaran, berdasarkan Keputusan Bupati Nomor 600/1040/PSIW-III/BAPPEDA Tanggal 12
September 2023, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Pembendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 Tentang Sistem Penyedian Air Minum;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 Tentang
Pengelolaan Infrastruktur Air Minum Desa;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
9. Surat Bupati Kabupaten Sambas Nomor : 600/1040/PSIW-III/BAPPEDA Tanggal 12
September 2022 Perihal Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang Kegiatan
Pamsimas TA.2023;
10. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor : SP DIPA-033.05.1.631130/2023
Revisi ke 06 Tanggal 16 April 2023;
11. Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor : 91/KPTS/M/2023, Tanggal 25 Januari 2023
tentang Penetapan Lokasi infrastruktur berbasis masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya TA 2023;
 12. Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Kelompok Masyarakat Desa Merabuan,
Kabupaten Sambas Nomor 021/HK.02.01/Cb21.5/SATKER/AM/SBS/2023 Tanggal 03 Mei
2023;
13. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Tanggal 24 Agustus 2023;
14. Berita Acara Uji Coba Sistem Tanggal 24 Agustus 2023;
15. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas dari Ketua Kelompok Masyarakat
Desa Merabuan, Kecamatan Tangaran, Kabupaten Sambas kepada PPK Air Minum Nomor
003/PAMSIMAS/MR/2023 Tanggal 30 Agustus 2023.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum yang
telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat melalui Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa Merabuan, Kecamatan
Tangaran, dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada
Pemerintah Desa Merabuan Kecamatan Tangaran;
2. Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan
Pemanfaatan Sarana dan Prasarana untuk kesejahteraan masyarakat.

PASAL 2
OBJEK SERAH TERIMA
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAKKESATU Infrastruktur Air Minum yang diperoleh melalui Bantuan Pemerintah Untuk
Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Desa Merabuan,
Kecamatan Tangaran, dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. 445.000.000,00
(Empat Ratus Empat Puluh Lima Juta Rupiah) termasuk Pelatihan-Pelatihan Masyarakat, dan
untuk total nilai realisasi Kegiatan Fisik di RKM sebesar Rp. 373.430.000,00 (Tiga Ratus Tujuh
Puluh Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian dan spesifikasi
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.

PASAL 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Kewajiban PIHAK KESATU :
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada
PIHAK KEDUA;
b. Memberikan pembinaan teknis kepada pengelola SPAM dari PIHAK KEDUA dalam
rangka pengoperasian dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana pada
Pasal 2;
2. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2 dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDes) Pemerintah Desa Merabuan Kecamatan Tangaran;
b. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2 dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDes) Pemerintah Desa Merabuan Kecamatan Tangaran;
 c. Kesediaan menerima Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
dari Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Wilayah I Provinsi Kalimantan
Barat, Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat kepada Pemerintah Desa Merabuan Kecamatan Tangaran;

PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup
dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA dan mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa Merabuan Kepala Satuan Kerja
Kecamatan Tangaran Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Kabupaten Sambas Wilayah I - Provinsi Kalimantan Barat

DARMONO IRAWANTO, ST. MT

NIP. 19740609 200212 1 001

Mengetahui,
Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman
dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Sambas

SEPTIZA, ST, M.Kes

NIP. 19711010 200003 2 004
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum
Nomor : 29/STPD/Cb.21.5/SATKER/2023
Tanggal : 30 Agustus 2023

DAFTAR INFRASTRUKTUR AIR MINUM

SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH I
YANG DISERAHKAN KEPADA PEMERINTAH DESA MERABUAN KECAMATAN TANGARAN

KONTRIBUSI MASYARAKAT
NO URAIAN PEKERJAAN VOL. SATUAN BPM KONDISI
IN KIND IN CASH
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Jaringan Perpipaan 1200 Meter 91.758.400 8.100.000 Berfungsi/Baik

2 Sambungan Rumah 68 Unit 85.605.400 6.000.000 4.760.000 Berfungsi/Baik
3 Bak Pengolahan Air 1 Unit 171.956.200 8.400.000 17.740.000 Berfungsi/Baik
4 Pompa 2 Unit 18.700.000 - Berfungsi/Baik
5 Instalasi Listrik 1 Unit 5.410.000 - Berfungsi/Baik
TOTAL (A) 373.430.000,00 22.500.000,00 22.500.000,00

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Kepala Desa Merabuan Kepala Satuan Kerja
Kecamatan Tangaran Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Kabupaten Sambas Wilayah I - Provinsi Kalimantan Barat

DARMONO IRAWANTO, ST. MT

NIP. 19740609 200212 1 001

Mengetahui,
Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman
dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Sambas

SEPTIZA, ST. M.Kes

NIP. 19711010 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KEPALA DESA MERABUAN
KECAMATAN TANGARAN
Alamat : Dusun Sebasung RT.003/RW.002, Kode Pos 79465

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMERINTAH DESA

DALAM PENATAUSAHAAN INFRASTRUKTUR AIR MINUM PAMSIMAS
Nomor : 01/PEMDES-MR/2023

Menindaklanjuti Serah Terima Infrastruktur Air Minum Pamsimas yang dilaksanakan pada
Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun 2023 di Desa Merabuan Kecamatan Tangaran
Kabupaten Sambas Provinsi Kalimantan Barat, maka kami Pemerintah Desa Merabuan
menyatakan sanggup untuk melakukan Penatausahaan Aset Desa atau dalam hal ini Infrastruktur
Air Minum Kegiatan Pamsimas yang meliputi pembukuan/pencatatan, inventarisasi dan
pelaporan aset desa sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai bentuk
dukungan kami terhadap keberlanjutan Kegiatan Pamsimas atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Merabuan, 30 Agustus 2023

Kepala Desa

DARMONO