1 ganti P3A di

sini
PENGISIAN DATA P3A

no nama desa Nama P3A DI ( Daerah Irigasi ) kecamatan

1 Malinjak Memang Namu Mambitul Katikutana Selatan
2 Dewa Jara Wailabonga Wailabonga Katikutana

1 Malinjak Memang Namu Mambitul Katikutana Selatan

KI Rony Ardianto Betty, ST KMB Kristian Kalle Nara, Spd

Pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagam
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan Sumb
Nama PPK Petrus Dj. Rasnan, ST., MT
NIP. 19650904 200312 1 002
SK Pengangkatan PPK Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum
Operasi dan Pemeliharaan OP
Sumber Daya Air SDA
Nusa Tenggara II NT II
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya A
Nama Kasatker Bernadeta Tea, SST., M.Si.
NIP. 19710830 200212 2 003
SK Pengangkatan SATKER Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum
Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara II
Nama Ka. Balai Ir. Agus Soaiawan, ME
NIP. 19640812 199103 1 016
Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor 02/SE/D/2019
Peraturan Mentri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 24/PRT/M/2017
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat NOMOR 457/KPTS/M/202
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 1226/KPTS/M/2019
Tanggal Pengangkatan PPK 31 Desember 2020
Nomor DIPA SP.DIPA-033.06.1.400709/2020
Tanggal DIPA 12 November 2019
Nomor DIPA - I SP.DIPA-033.06.1.400709/2020
Tanggal DIPA - I 13 April 2020
Tahun Anggaran 2021
No. Bukti
Mata Anggaran 5300.001.156.I.526124
Provinsi NTT
DATA P3A

kabupaten ketua sekertaris bendahara

Sumba Tengah Beku Luju Wara Ferdinand Galla Apriarti E Anakonda
Sumba Tengah Oktavianus Neka Lelung Jhon Pajukang Siprianus Neka Lelung

Sumba Tengah Beku Luju Wara Ferdinand Galla Apriarti E Anakonda

Pendidikan Keagamaan (LPK)

si dan Pemeliharaan Sumber Daya Air III Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan SDA III
an, ST., MT

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : 1226/KPTS/M/2019, tanggal 31 Desember 2020
III

meliharaan Sumber Daya Air Nusa Tenggara II Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air NT II

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : 1102/KPTS/M/2018, tanggal 28 Desember 2018
NT II

tentang Petunjuk Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tertanggal 10 April 2019
tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
tentang PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR 1096/KPT
Pengangkatan PPK

6.1.400709/2020

6.1.400709/2020
Tanggal DIPA - II 04 Mei 2020 Tanggal DIPA - III 31 Juli 2019

Nusa Tenggara Timur

 tim persiapan tim pelaksana tim pengawas Provinsi
Sapri Umbu Tagela Alex Rauta Kabelu Umbu Tewu Gauka Nusa Tenggara Timur
Rina Lailu Laka Akri U. Reku Nawu Dominggus Mawu Pagaku Nusa Tenggara Timur

Sapri Umbu Tagela Alex Rauta Kabelu Umbu Tewu Gauka Nusa Tenggara Timur

ya Air NT II

GAI) tertanggal 10 April 2019

MAHAN RAKYAT NOMOR 1096/KPTS/M/2018 tentang Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
 Tahun Anggaran TPM Nama Pekerjaan
2021 Rony Ardianto Betty Peningkatan Jaringan Irigasi Tersier DI Mambitul
2021 Rony Ardianto Betty Peningkatan Jaringan Irigasi Tersier DI Wailabonga

2021 Rony Ardianto Betty Peningkatan Jaringan Irigasi Tersier DI Mambitul

n Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun Anggaran 2019

 NIK ketua NIK Sekretaris NIK Bendahara NIK Tim Persiapan
5317050808780001 5317052709870002 5317055404930007 5317011909920001
5317012010850001 5317010801880004 5317012209910002 5317014404840005

5317050808780001 5317052709870002 5317055404930007 5317011909920001

 NIK Tim Pelaksana Nik Tim Pengawas No Rekening
5317010307800003 5317011906560001 7162-01-019001-53-5 Bank BRI UNIT ANAKALANG
5317012604790001 5317014104960002 7162-01-019007-53-5 Bank BRI UNIT ANAKALANG

5317010307800003 5317011906560001 7162-01-019001-53-5 Bank BRI UNIT ANAKALANG

 Tanggal AKTA NOTARIS tanggal Kepala Desa NIK Kepala Desa1
96.- ; Tanggal: 30 Juli 2020 Malinjak, 25 September 2021 Antonius Galla 5317011409790002
90.- ; Tanggal: 30 Juli 2020 Dewa Jara, 25 September 2021 Gusti Kaballu Daungu 5317012008870003

96.- ; Tanggal: 30 Juli 2020 Malinjak, 25 September 2021 Antonius Galla 5317011409790002
 NIK Kepala Desa2 titik kordinat awal titik koordinat akhir Hari dan tanggal sosialisasi
NIK.5317011409790002 0 0 Jumat, 23 April 2021
NIK.5317012008870003 0 0 Jumat, 23 April 2021

NIK.5317011409790002 0 0 Jumat, 23 April 2021

 tempat sosialisasi Waktu sosialisasi Tempat dan tanggal Sosialisasi
Kantor Desa Pukul 09.00 s/d 11.00 Malinjak, 23 April 2021
Kantor Desa Pukul 09.00 s/d 11.00 Damaeka, 23 April 2021

Kantor Desa Pukul 09.00 s/d 11.00 Malinjak, 23 April 2021

 Pemimpin Rapat Sosialisasi tanggal sosialisasi Hari dan tanggal MD 1
(Ebenhaizer P.Y. Saiputa, ST) 23-Apr-21 Senin, 07 September 2020
(Ebenhaizer P.Y. Saiputa, ST) 23-Apr-21 Rabu, 09 September 2020

(Ebenhaizer P.Y. Saiputa, ST) 23/Apr/2021 Senin, 07 September 2020

 waktu MD 1 tempat md 1 Tempat dan tanggal MD 1
Pukul 11.00 S/d 12.00 Kantor Desa Malinjak, 08 September 2021
Pukul 11.00 S/d 12.00 Desa Damaeka Damaeka, 09 September 2021

Pukul 11.00 S/d 12.00 Kantor Desa Malinjak, 08 September 2021

 Hari dan tanggal MD2 Waktu MD2 Tempat MD 2
Selasa, 8 September 2020 Pukul 10.00 S/d 12.00 Kantor Desa
Kamis, 10 September 2020 Pukul 10.00 S/d 12.00 Rumah Masyarakat

Selasa, 8 September 2020 Pukul 10.00 S/d 12.00 Kantor Desa

 Tempat dan tanggal MD2 Alamat TPM Alamat Ketua P3A
Oka Wacu, 08 September 2020 RT 10/ RW 04 Kel. Maulafa Kota Kupang …...........................
Dewa Jara, 10 September 2020 RT 10/ RW 04 Kel. Maulafa Kota Kupang …...........................

Oka Wacu, 08 September 2020RT 10/ RW 04 Kel. Maulafa Kota Kupang…...........................

 Tanggal BA Pemeriksaan Pekerjaan P3TGAI Konsultan Manajemen Balai
….......................2021 (…......................................)
….......................2021 (…......................................)

….......................2021 (…......................................)
 Hari tanggal MD III Jam MD 3 Tempat MD3
…..........................................2021 Pukul…..........s/d…............ Malinjak
…..........................................2021 Pukul…..........s/d…............ Damaeka

…..........................................2021 Pukul…..........s/d…............ Malinjak

 tanggal laporan penyelesaian Tanggal SP3K
Malinjak, ….....................2021 ….....................2021
Damaeka, ….....................2021 ….....................2021

Malinjak, ….....................2021 ….....................2021

 DI DESA No PKS
DAERAH IRIGASI MAMBITUL MALINJAK HK.02.03/SATKER /OPSDA NT II/OPSDA III/VI/59/2020
DAERAH IRIGASI HARANGIJERI DAMAEKA HK.02.03/SATKER /OPSDA NT II/OPSDA III/VI/61/2020

DAERAH IRIGASI MAMBITUL MALINJAKHK.02.03/SATKER /OPSDA NT II/OPSDA III/VI/59/2020

 Tanggal PKS No MD 3 Tanggal MD 3
25 bulan september tahun 2020 0 0
25 bulan september tahun 2020 0 0

25 bulan september tahun 2020 0 0

 Alamat Ketua P3a2 Nama Bank NPWP TGL SURAT USULAN CALON P3A
Desa Malinjak Bank BRI UNIT ANAKALANG 96.077.814.0-926.000 Malinjak,….............
Desa Damaeka Bank BRI UNIT ANAKALANG 96.077.935.3-926.000 Damaeka,….............

Desa Malinjak Bank BRI UNIT ANAKALANG 96.077.814.0-926.000

Malinjak,….............2021
 DI2
MAMBITUL
HARANGIJERI

MAMBITUL
 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
TAHUN 2021

Kepada Yth.
PPK Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air III
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Nusa Tenggara II

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI yang
dilaksanakan oleh Memang Namu pada Mambitul, Desa Malinjak, Kecamatan Katikutana Selatan,
Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan lampiran sebagai berikut:

1 . Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI

2 . Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
3 . Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
4 . Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi;
b. salinan absensi tenaga kerja;
c. catatan harian;
d. laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.

Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malinjak, ….....................2021

Menyetujui
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Memang Namu

Rony Ardianto Betty Beku Luju Wara

 RENCANA KERJA P3A (RKP3A)
Kepada Yth.
PPK Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air III
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Nusa Tenggara II

Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI, dengan ini
menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis dan mengusulkan Rencana
Kerja P3A sebagai berikut:

A. Deskripsi Memang Namu

1 Nama P3A : Memang Namu
2 Legalitas P3A : Akta Notaris
3 No./Tgl Legalitas : 96.- ; Tanggal: 30 Juli 2020
4 Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis P3A/GP3A/IP3A):
a. Ketua : #REF! NIK : 5317050808780001
b. Sekertaris : #REF! NIK : 5317052709870002
c Bendahara : #REF! NIK : 5317055404930007
d Tim Persiapan : #REF! NIK : 5317011909920001
e Tim Pelaksana : #REF! NIK : 5317010307800003
f Tim Pengawas : #REF! NIK : 5317011906560001
5 No. Rek.P3A : 7162-01-019001-53-5 Bank BRI UNIT ANAKALANG
6 Tahun Pembentukan P3A : 2021 ; Jumlah anggota: 35 orang
7 Pengalaman Kerja P3A : 1 Tahun

B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A

1 Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja Memang Namu
2 Kebutuhan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan
irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. Saluran Irigasi Tersier
b. Jembatan Penyebrangan Irigasi
c. Bak Kontrol
3 Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas, maka ditetapkan
kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. Peningkatan Saluran Irigasi Tersier
b. Pekerjaan Satu buah jembatan penyebrangan
c. 2 buah box kontrol
C. Tahapan persiapan P3-TGAI
Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A meliputi:
a. Sosialisasi di tingkat P3-TGAI telah dilaksanakan pada tanggal: 7 September 2020 yang dihadiri
21 orang (laki-laki 15 orang dan perempuan 4 orang)
b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal: 8 September 2020 yang dihadiri 16 orang
(laki-laki 13 orang dan perempuan 3 orang)
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal: 7 September 2020
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal: 8 September 2020 yang dihadiri 16
orang (laki-laki 13 orang dan perempuan 3 orang)

D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

Kegiatan peningkatan jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada dengan luas ... ha pada desa
Malinjak kecamatan Katikutana Selatan kabupaten Sumba Tengah provinsi Nusa Tenggara Timur

E. Lokasi Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi

Gambar Sketsa Lokasi Mambitul

Kegiatan peningkatan jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada Mambitul dengan luas 5 ha
(luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima manfaat/outcome) pada desa Malinjak kecamatan
Katikutana Selatan Kabupaten Sumba Tengah Provinsi Nusa Tenggara Timur.

F. Tujuan Kegiatan Perbaikan Peningkatan Jaringan Irigasi

Tujuan dari kegiatan peningkatan jaringan irigasi adalah untuk: meningkatkan jaringan irigasi
tersier agar fungsi layanan menjadi lebih luas bagi masyarakat sekitar jaringan irigasi Mambitul.
G. Manfaat dari Kegiatan
1. Manfaat terhadap petani : 15 KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula 5 ha, menjadi 8 ha
3. Penyerapan tenaga kerja 857 HOK (hari orang kerja)
4. Penambahan Indeks Pertanaman padi (IP) semula ….. % menjadi …. %
5. Peningkatan produktifitas padi (gabah panen) semula ……. ton/ha menjadi ….. ton/ha, dimana
harga rata-rata gabah panen sekitar Rp. ……..
6. Perubahan pola tanam: semula palawija menjadi padi; atau semula padi menjadi padi-padi; atau
atau semula padi menjadi padi-palawija atau semula padi-padi menjadi padi-padi-padi atau
semula padi-padi menjadi padi-padi-palawija (pilih salah satu atau disesuaikan kondisi
lapangan)
7. Meningkatkan keterampilan dalam rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi.

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Waktu pelaksanaan Pekerjaan peningkatan saluran Irigasi Tersier Mambitul terhitung 90 hari
kalender

I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

. Daerah sekitar irigasi untuk sementara digunakan untuk menyimpan material.
. Sedikit daerah irigasi digunakan untuk jalan mobilisasi material.

Disusun oleh Memang Namu berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II di Desa Malinjak,
Kecamatan Katikutana Selatan, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Malinjak, 25 September 2021

Disusun Oleh Tim Persiapan

Tenaga Pendamping Masyarakat

Rony Ardianto Betty Sapri Umbu Tagela

Menyetujui
#REF!

Antonius Galla
NIK.5317011409790002

Diketahui Oleh Diverifikasi Oleh

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Manajemen Balai
Petrus Dj. Rasnan, ST., MT Kristian Kalle Nara, Spd
NIK.19650904 200312 1 002
 ABSENSI HARIAN TENAGA KERJA
Nama P3A : Memang Namu Bulan : ........................................
Desa : Malinjak Periode : Tgl ......... s/d tgl ...........

HARI : Jumlah
No. Nama M/TK/P
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu (OH)

10

11
Tukang (TK)
Pekerja (P)
Tim Pengawas
Paraf
TPM

#REF!
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

Rony Ardianto Betty #REF!

Dilaporkan,
#REF!

Beku Luju Wara

 LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A : Memang Namu

Daerah Irigasi : Mambitul
Desa : Malinjak
Kabupaten/Kota : Sumba Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)

Hari Pemasukan Pengeluaran Saldo

No. Uraian
Tanggal (RP) (RP) (RP)

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

#REF! #REF!
Beku Luju Wara Apriarti E Anakonda
 CATATAN HARIAN PENGGUNAAN BAHAN
P3A/GP3A/IP3A : Memang Namu
Periode : ........................................ s/d. .......................................
Jenis Bahan : .......................................................................................

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf. TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan

10

11

12

13

14

15

#REF!
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

Rony Ardianto Betty Umbu Tewu Gauka

Dilaporkan,
#REF!

Beku Luju Wara

 CATATAN HARIAN KONDISI CUACA
P3A/GP3A/IP3A : Memang Namu
Periode : ....................................... s/d. ....................................

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
1 Jumad Siang
Sore
Pagi
2 Jumad Siang
Sore
Pagi
3 Jumad Siang
Sore
Pagi
4 Jumad Siang
Sore
Pagi
5 Jumad Siang
Sore
Pagi
6 Jumad Siang
Sore
Pagi
7 Jumad Siang
Sore
Pagi
8 Jumad Siang
Sore
Pagi
9 Jumad Siang
Sore
Pagi
10 Jumad Siang
Sore
Pagi
11 Jumad Siang
Sore
Pagi
12 Jumad Siang
Sore
Pagi
13 Jumad Siang
Sore
Pagi
14 Jumad Siang
Sore
Pagi
15 Jumad Siang
Sore
Keterangan : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras

#REF!

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

Rony Ardianto Betty Umbu Tewu Gauka

Dilaporkan,
#REF!

Beku Luju Wara

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
P3A/GP3A/IP3A : Memang Namu
Nama Pekerjaan : Peningkatan Jaringan Irigasi Tersier DI Mambitul
Desa : Malinjak
Kabupaten/Kota : Sumba Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Tahun Anggaran : 2021

Harga Satuan Jumlah Biaya Bobot

No. Uraian Pekerjaan Sat. Volume
(Rp.) (Rp.) (%)

JUMLAH

Terbilang : ...............................................
#REF!
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

Rony Ardianto Betty Sapri Umbu Tagela

Diverifikasi, Diusulkan,
Konsultan Manajemen Balai Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA

P3A/GP3A/IP3A : Memang Namu

Nama Pekerjaan : Peningkatan Jaringan Irigasi Tersier DI Mambitul
Daerah Irigasi : Mambitul
Desa : Malinjak
Kabupaten/Kota : Sumba Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Tahun : 2021

1.   Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja
Harga Satuan Bahan
Jenis Bahan / Hasil Survei Suplier
No Material/ Alat Satuan Sumber Keterangan
Bantu kerja Suplier / Suplier / Langsiran Realisasi
Lainnya
Toko A Toko B

2.   Daftar Harga Satuan Tenaga

No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan

1 Mandor OH
2 Tukang OH
3 Pekerja OH

#REF!
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pembelian Bahan

Rony Ardianto Betty Alex Rauta Kabelu

Diusulkan,
#REF!

Beku Luju Wara

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Sat. Volume Keterangan
(Rp.) (Rp.)

Total (Rp.)

Terbilang : ....................................................................

......(tempat), .......(tgl.)

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana,

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui, Diusulkan,
Kepala Desa Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih Salah Satu Sesuai Tahap Pencairan Dana
 Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV
No Uraian Kegiatan Sat. Volume
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................

II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................

2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................

III Pelaporan
 Lokasi Kegiatan P3-TGAI
Nama Pekerjaan Pelaksana
No. Daerah Kabupate Tanggal
P3-TGAI P3-TGAI Provinsi Kecamatan Desa No. PKS
Irigasi n PKS
 Waktu Pelaksanaan

Hari Mulai Selesai