SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni K. Liukae

NamaToko : Kios Ayu
Alamat : Desa Oebobo, Kec.Batu Putih, So’e

Adalah Toko Penyedia Bahan bangunan untuk program Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya (BSPS) T.A 2019

Menyatakan :
1. Bahwa kami telah selesai memenuhi segala kewajiban kami untuk menyediakan dan
mengantar bahan bangunan/ material Tahap I dan Tahap II ke rumah masing-masing
penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) di Desa Oebobo, Kecamatan
Batu Putih, Kabupaten Timor Tengah Selatan sebanyak 15 Unit.
2. Bahwa kami telah menerima segala hak kami yaitu pembayaran material Tahap I maupun
Tahap II sebesar Rp. 225.000.000,00 dengan perincian sebagai berikut :
a. Tahap I sebesar Rp. 112.500.000,00 dibayarkan pada hari , 2019
di So’e melalui Bank MANDIRI langsung ke Rekening Giro Suplayer.
b. Tahap I sebesar Rp. 112.500.000,00 dibayarkan pada hari , 2019
di So’e melalui Bank MANDIRI langsung ke Rekening Giro Suplayer.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

So’e, 30 November 2019

MENGETAHUI,
TENAGA FASILITATOR LAPANGAN TOKO PENYEDIA BAHAN BANGUNAN BSPS
DESA OEBOBO TAHUN ANGGARAN 2019

DESRI M. HALE KORE WAHYUNI K. LIUKAE

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : Wahyuni K. Liukae

NamaToko : Kios Ayu
Alamat : Desa Oebobo, Kec.Batu Putih, So’e

Adalah Toko Penyedia Bahan bangunan untuk program Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya (BSPS) T.A 2019

Menyatakan :
3. Bahwa kami telah selesai memenuhi segala kewajiban kami untuk menyediakan dan
mengantar bahan bangunan/ material Tahap I dan Tahap II ke rumah masing-masing
penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) di Desa Boentuka, Kecamatan
Batu Putih, Kabupaten Timor Tengah Selatan sebanyak 15 Unit.
4. Bahwa kami telah menerima segala hak kami yaitu pembayaran material Tahap I maupun
Tahap II sebesar Rp. 225.000.000,00 dengan perincian sebagai berikut :
c. Tahap I sebesar Rp. 112.500.000,00 dibayarkan pada hari , 2019
di So’e melalui Bank MANDIRI langsung ke Rekening Giro Suplayer.
d. Tahap I sebesar Rp. 112.500.000,00 dibayarkan pada hari , 2019
di So’e melalui Bank MANDIRI langsung ke Rekening Giro Suplayer.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

So’e, 30 November 2019

MENGETAHUI,
TENAGA FASILITATOR LAPANGAN TOKO PENYEDIA BAHAN BANGUNAN BSPS
DESA BOENTUKA TAHUN ANGGARAN 2019

Meterai 3000

DESRI M. HALE KORE WAHYUNI K. LIUKAE

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : Abrid J.Toelle

NamaToko : Golgota Bangunan
Alamat : Kota So’e

Adalah Toko Penyedia Bahan bangunan untuk program Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya (BSPS) T.A 2019

Menyatakan :
5. Bahwa kami telah selesai memenuhi segala kewajiban kami untuk menyediakan dan
mengantar bahan bangunan/ material Tahap I dan Tahap II ke rumah masing-masing
penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) di Desa Pollo, Kecamatan
Amanuban Timur, Kabupaten Timor Tengah Selatan sebanyak 15 Unit.
6. Bahwa kami telah menerima segala hak kami yaitu pembayaran material Tahap I maupun
Tahap II sebesar Rp. 225.000.000,00 dengan perincian sebagai berikut :
e. Tahap I sebesar Rp. 112.500.000,00 dibayarkan pada hari , 2019
di So’e melalui Bank MANDIRI langsung ke Rekening Giro Suplayer.
f. Tahap I sebesar Rp. 112.500.000,00 dibayarkan pada hari , 2019
di So’e melalui Bank MANDIRI langsung ke Rekening Giro Suplayer.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

So’e, 30 November 2019

MENGETAHUI,
TENAGA FASILITATOR LAPANGAN TOKO PENYEDIA BAHAN BANGUNAN BSPS
DESA POLLO TAHUN ANGGARAN 2019

Meterai 3000

DESRI M. HALE KORE ABRID J. TOELLE