PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

POS PAUD BOUGENVILLE

RT. 09 RW.02,Desa Ngraseh Kecamatan Dander
Kabupaten Bojonegoro 62171 HP. 082264103221

SURAT / NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM

Bojonegoro, Juli 2021

Nomor : 80/ PP. BOUG/ VII/ 2021 Kepada

Sifat : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) bandel Kabupaten Bojonegoro
Hal : Permintaan Pencairan Di_
Hibah BOP PAUD Tahap I BOJONEGORO
Tahun 2021

Bersama ini kami sampaikan permintaan pencairan hibah sejumlah Rp.

6.000.000,- (Enam Juta Rupiah), dengan disertai lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai berikut :

1. Proposal
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
3. Nomor Rekening lembaga
4. Pakta Integritas
5. Kuitansi tanda terima
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Bojonegoro,… Juli 2021

Kepala/Ketua Pengelola PP BOUGENVILLLE

KHOLIFATUN NI’MAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
JL.Pattimura No. 09 Telp. (0353)881580
BOJONEGORO

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

Nomor :420/ / 412.201/2021

Pada hari ini …………….……….tanggal ……………….…….. bulan………………….…….

tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : DANDI SUPRAYITNO, AP.M.Si
NIP :19730715 199311 1 002
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI BOJONEGORO yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II. Nama : KHOLIFATUN NI’MAH
NIK : 3522066708940003
Alamat : Ngraseh RT.09/RW.02 Dander Bojonegoro
Jabatan : Kepala / Ketua Pengelola POS PAUD BOUGENVILLE
Yang bertindak untuk dan atas nama POS PAUD BOUGENVILLE yang berkedudukan di
Rt. 09 Rw. 02 Desa Ngraseh Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro. selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hibah daerah dengan ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang
sebesar Rp. 12.000.000,- (Dua Belas Juta Rupiah)
2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional
lembaga POS PAUD BOUGENVILLE
Pasal 2
1) Pencairan dana hibah dilakukan melalui mekanisme transfer ke rekening PIHAK
KEDUA
2) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 akan dicairkan dalam 2
(dua) tahap dengan ketentuan :
a. Tahap 1 (satu) sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah)
b. Tahap 2 (dua) sebesar Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah)
3) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA dengan dilampiri :
a. Proposal
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
c. Kwitansi tanda terima
d. Pakta Integritas
e. Fotocopy rekening Bank Jatim yang masih aktif
3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan Kegiatan sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Pasal 3
1) PIHAK KEDUA melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan
program dan kegiatan yang di danai dari hibah yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan
2) PIHAK KEDUA akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan
hibah kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 4
1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA,
tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan
2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan
dana hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 5
1) Naskah perjanjian hibah daerah ini, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermetrai Rp. 10.000,- masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam naskah perjanjian hibah daerah ini dapat
diatur lebih lanjut dalam addendum.

Ditetapkan : Bojonegoro
Pada tanggal : Juli 2021

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

MERTRAI Rp.10.000 MERTRAI Rp. 10.000

KHOLIFATUN NI’MAH DANDI SUPRAYITNO, AP.M.Si

NIP. 19730715 199311 1 002
 KUITANSI

Telah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro Uang
Sejumlah : Enam Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP)
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Tahap I (satu) Kabupaten
Bojonegoro Tahun 2021

Terbilang : Rp. 6.000.000,-

Bojonegoro, Juli 2021

Yang Menerima
Kepala PP BOUGENVILLE

MERTRAI
Rp. 10.000

KHOLIFATUN NI’MAH

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

NINIK SUHARTINI,S.Pd,MM ITA ULANSARI,S.Pd

NIP. 19641029 199103 2 004 NIP. 19910515 201503 2 001

Setuju dibayar Kuasa Lunas Dibayar Tgl................................2021

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Drs. SUYANTO,MM JOHN MUHAMMAD NOER,SE

NIP. 19660306 199403 1 010 NIP. 19790611 200112 1 003
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOLIFATUN NI’MAH
Alamat : Ngraseh RT.09/RW. 02 Dander Bojonegoro
Jabatan : Ketua Pengelola
Lembaga : POS PAUD BOUGENVILLE

Menyatakan bahwa :
1) Kami benar-benar penerima hibah berupa uang dari Bantuan Operasional Peyelenggaraan
(BOP) PAUD Kabupaten Bojonegoro tahun 2021 sebesar Rp. 6.000.000,-
(Enam Juta Rupiah) untuk pencairan tahap I (satu)
2) Dana hibah yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan pertanggungjawab kan
sesuai dengan proposal yang kami ajukan sesuai dengan ketentuan;
3) Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 diatas sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami selaku penerima dana baik secara administratif maupun materiil.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dan akan kami laksanakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, Juli 2021

Kepala/Ketua Pengelola
POS PAUD BOUGENVILLE

METRAI
Rp. 10.000

KHOLIFATUN NI’MAH
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
POS PAUD BOUGENVILLE
RT. 09 RW.02, Desa Ngraseh Kecamatan Dander
Kabupaten Bojonegoro 62171 HP. 082264103221

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

Nomor : 81/ PP. BOUG/ VII/ 2021 Bojonegoro, ……………………..

Lampiran :-
Perihal : Laporan Penggunaan Kepada
Dana Hibah BOP PAUD Yth. Bupati Bojonegoro
Tahun 2020 Melalui
Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten
Bojonegoro di-
BOJONEGORO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat kepada Ibu Bupati, Laporan Penggunaan
Dana Hibah BOP PAUD yang telah kami terima sejumlah Rp……………………,- ( )
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan
rincian sebagai berikut
No Uraian Kegiatan Tahap I Keterangan

1 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain

1.
2.
3.
Dst
Jumlah I
II Kegiatan Pendukung Pembelajaran dan
Bermain
1.
2.
3.
Dst
Jumlah II
III Pemenuhan Administrasi
1.
2.
Dst
Jumlah III
JUMLAH
Bukti – bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai ketentuan
sebagaimana Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Hibah Uang terlampir.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kami,
Kepala ……………….

…………………………..
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
POS PAUD BOUGENVILLE
RT. 09 RW.02,Desa Ngraseh Kecamatan Dander
Kabupaten Bojonegoro 62171 HP. 082264103221

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG

Nomor : 82/ PP. BOUG/ VII/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini KHOLIFATUN NI’MAH Selaku

Kepala
POS PAUD BOUGENVILLE Rt. 0 9 Rw. 0 2 Desa Ngraseh Kecamatan Dander
Kabupaten Bojonegoro. Menyatakan tanggung jawab atas penggunaan dana yang telah
diterima sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) dan Membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana di maksud kami simpan dengan baik sesuai dengan
ketentuan. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, Juli 2021

Kepala POS PAUD BOUGENVILLE

METRAI
Rp. 10.000

KHOLIFATUN NI’MAH
 CHEKLIST

VERIFIKASI USULAN PENCAIRAN HIBAH BOP PAUD TAHAP I TAHUN 2021

1. Lembaga :
2. Alamat :
3. Besar Bantuan :

NO ISI LEMBARAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Permohonan Pencairan
2. Proposal Singkat
3. FC.Ijin Pendirian Operasional/Operasional
4. FC.NPSN
5. FC.NPWP
6. RKAS I Tahun dan Tahap I
7. Surat Keterangan Domisili
8. FC.KTP Ketua/Bendahara
9. Surat / Nota Permintaan Penerbitan SPP dan SPM
10. NPHD
11. Pakta Intregritas
12. Kwitansi
13. FC.Rekening Bank Jatim

CATATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIM Verifikasi TandaTangan

1. Korwil / Pengawas / Penilik 1.............

2. Ketua PKG / IGTKI / Himpaudi 2.............