PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Nomor 10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email : kanorpuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 440/ / 412.202.13/2020

Dasar : DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO Tahun 2020

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Agustina Wahyuningrum
NIP : 19750818 200701 2022
Pangkat / Gol : Penata Muda / III A

Jabatan : Bidan
Untuk :
Pelaksanaan Worksop PMBA (Pemberian Makanan Pada Bayi dan Anak)
Bertempat di Ruang pertemuan Lt II Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro Jl Panglima Sudirman No 30 Bojonegoro

Pada Tanggal 27 Juli – 29 Juli 2020

Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Bojonegoro, 27 Juli 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS
KANOR
 dr. DWI RIPNOWATI, MM
NIP. 19711224 201001 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Nomor 10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email : kanorpuskesmas@gmail.com

Lembar :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Kanor

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Agustina Wahyuningrum

Nomor Induk Pegawai (Nip/Nrptt) : 19750818 200701 2022

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda / III A

b. Jabatan : Bidan

4. Maksud Perjalanan : Worksop PMBA (Pemberian Makanan

Pada Bayi dan Anak)
5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan pribadi roda dua

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Kanor

b. Tempat tujuan : Bojonegoro
7. a. Lama perjalanan dinas : a. 3 (tiga ) hari
b. Tanggal berangkat : b. 27 Juli 2020
c. Tanggal harus kembali : c 29 Juli 2020

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPTD Puskesmas Kanor
b. Beban pasal : APBD Kabupaten Bojonegoro TA 2020

9. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 27 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KANOR

dr. DWI RIPNOWATI, MM

NIP. 19711224 201001 2 001

I. Berangkat dari : Puskesmas Kanor

(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 27 Juli 2020
Ke : Bojonegoro

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS KANOR

dr. DWI RIPNOWATI, MM

NIP. 19711224 201001 2 001

Tiba di : Ruang Berangkat Dari : Puskesmas Kanor

pertemuan Lt II Dinas
Kesehatan Pemerintah Pada tanggal : 27 Juli 2020
Kabupaten Bojonegoro Jl
Panglima Sudirman No 30 Ka.Sub.Bag Program dan Laporan
Bojonegoro Dinkes Kabupaten Bojonegoro

Pada tanggal 27 Juli 2020

RAHMADHAN H. S.Sos
Ka.Sub.Bag Program dan Laporan NIP. 19671123 198803 1 004
 Dinkes Kabupaten Bojonegoro

RAHMADHAN H. S.Sos
NIP. 19671123 198803 1 004
Tiba di : Puskesmas Kanor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 29 Juli 2020 perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas Kanor
Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran

dr. DWI RIPNOWATI, MM

NIP. 19711224 201001 2 001 dr. DWI RIPNOWATI, MM
NIP. 19711224 201001 2 001
CATATAN LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan keapaannya.