PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PARUNG PANJANG
Jln M.Toha No 3 Kec. Parung Panjang
Kab. Bogor Kode Pos 16360 Tlp. (021) 5978820
Email : pkmparungpanjang@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 824.3/…………./ SP/ PkmPP/ III/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Susi Juniar S,M.Kes
NIP : 197403042008012005
Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Parungpanjang

MEMERINTAHKAN,
Kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT GOL JABATAN

1 dr Mery Sidabutar 196910142008012004 IV a Pejabat Pengadaan

Untuk :
Melaksanakan tugas Sosialisasi Pengadaan E-PL
yang dilaksanakan pada :

Hari : Jum'at
Tanggal : 06 Maret 2020
Tempat : UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN BOGOR

Demikian surat perintah ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Parung Panjang, 06 Maret 2020

Kepala BLUD Puskesmas Parung Panjang

dr Susi Juniar,M.Kes
NIP.197403062008012005

Tembusan :
1. Yth. Bupati Bogor (sebagai laporan)
2. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor
Nama Nip Gol
dr Susi Juniar S,M.Kes 197403042008012005 IV a Kepala BLUD Puskesmas Parungpanjang
dr Mery Sidabutar 196910142008012004 IV a Pejabat Pengadaan
E Dini Ritna Sumarni 198204022008012006 III a Bendahara BLUD
Neni Heyani 2000083 - PPHP
LUD Puskesmas Parungpanjang
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PARUNGPANJANG
Jln M Toha No 3 Puskesmas Parung Panjang-Bogor Kec. Parung Panjang
Kab. Bogor Kode Pos 16360 Tlp. (021) 5978820
Email : pkmparungpanjang@gmail.com

Lembar ke : I/ II
Kode No. :
Nomor : 824.3/……………/SP/Pkm PP/… /2020
Surat Perjalanan Dinas
(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD PUSKESMAS PARUNGPANJANG

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dr Mery Sidabutar 196910142008012003

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina IV a

b. Jabatan / Instansi b. Pejabat Pengadaan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Pengadaan E-PL

5. Alat Angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. Puskesmas Parungpanjang

b. Tempat Tujuan b. UNIT LAYANAN PENGADAAN KABUPATEN BOGOR

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 06 Maret 2020

c. Tanggal harus kembali c. 06 Maret 2020

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan

1.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinkes Kab. Bogor

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Parungpanjang
Tanggal : 06
Kuasa Pengguna Anggaran

dr Susi Juniar,M.Kes
NIP.197403062008012005
UPATEN BOGOR
HATAN
ARUNGPANJANG
ang-Bogor Kec. Parung Panjang
Tlp. (021) 5978820
ng@gmail.com

…/SP/Pkm PP/… /2020

nas

KESMAS PARUNGPANJANG dr Susi Juniar,M.Kes

197403062008012005
196910142008012003 dr Mery Sidabutar
196910142008012003
dr Fransiska Yudiani S
197208112008012004
Wawan Suswanto
197003111994031003
E-PL E Dini Ritna Sumarni 198204022008012006

Neni Heryani 2000083

Hj Ita Rosliana 197206062006042022

NGADAAN KABUPATEN BOGOR

Jabatan

Parungpanjang
Maret 2020
na Anggaran

.Kes
08012005
 Kepala BLUD Puskesmas Parungpanjang
Penata TK 1/ III d
Pejabat Pengadaan
Pembina IV a
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pembina IV a
Ka TU
Penata III c
Bendahara Pengeluaran BLUD
Penata Muda III a
PPHP
PTT
Bendahara Penerimaan BLUD
Pengatur II d
 I. Berangkat dari : Puskesmas Parungpanjang
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 06 Maret 2020
Kuasa Pengguna Anggaran

dr Susi Juniar,M.Kes
NIP.197403062008012005
Dinas Kesehatan Kabupaten
II. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pada Tanggal : 06 Maret 2020 Ke : Puskesmas Parungpanjang
Pada Tanggal : 06 Maret 2020

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Parungpanjang
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 06 Maret 2020 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Yang Berwenang / Pejabat yang ditunjuk
Pejabat yang memberi perintah
Kepala BLUD
PUSKESMAS PARUNGPANJANG

dr Susi Juniar,M.Kes dr Susi Juniar,M.Kes

NIP.197403062008012005 NIP.197403062008012005

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pemegang kas bertanggung jawab
berdasakan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
Kode Program: 1102.49 Kode Kegiatan : 0001 Kode rekening : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Nomor : -BLUD

Sudah terima dari : BLUD PUSKESMAS PARUNGPANJANG

Uang sebesar : // Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //
Untuk Pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS GOL III dalam rangka Revisi Laporan JKN
Rincian:1 orang X 1 hr X Rp 250.000,- =Rp 250,000

Rp 250,000.00 LUNAS BAYAR

TGL BKU……………………..…..
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Parung panjang, 16 Januari 2020
Kegiatan (PPTK) BLUD Puskesmas BLUD Puskesmas Penerima

dr Fransiska Yudiani S E Dini Ritna Sumarni E Dini Ritna Sumarni

197208112008012004 198204022008012006 198204022008012006

Kode Program: 1102.49 Kode Kegiatan : 0001 Kode rekening : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Nomor : -BLUD

Sudah terima dari : BLUD PUSKESMAS PARUNGPANJANG

Uang sebesar : // Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //
Untuk Pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS GOL III dalam rangka Revisi Laporan JKN
Rincian:1 orang X 1 hr X Rp 250.000,- =Rp 250,000

Rp 250,000.00 LUNAS BAYAR

TGL BKU……………………..…..
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Parung panjang, 16 Januari 2020
Kegiatan (PPTK) BLUD Puskesmas BLUD Puskesmas Penerima

dr Fransiska Yudiani S E Dini Ritna Sumarni dr Mery Sidabutar

197208112008012004 198204022008012006 196910142008012003
dr Susi Juniar,M.Kes 197403062008012005 Penata TK 1/ III d
dr Mery Sidabutar 196910142008012003 Pembina IV a
dr Fransiska Yudiani S 197208112008012004 Pembina IV a
Wawan Suswanto 197003111994031003 Penata III c
E Dini Ritna Sumarni 198204022008012006 Penata Muda III a
Neni Heryani 2000083 PTT
Hj Ita Rosliana 197206062006042022 Pengatur II d
Kepala BLUD Puskesmas Parungpanjang
Pejabat Pengadaan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Ka TU
Bendahara Pengeluaran BLUD
PPHP
Bendahara Penerimaan BLUD
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : 1102.49 Tujuan Perjalanan :

Kegiatan : 0001 Tanggal :

No SPD : 824.3/ /SP/Pkm Prp/III/2020

Satuan Jumlah
No Nama Gol Uraian Rincian Biaya Volume
( Rp.) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7

1 dr Mery Sidabutar IV/ a Uang Harian 1 Hari 300,000 300,000

Jumlah 300,000

Terbilang : // Tiga Ratus Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Parungpanjang , 06 Maret 2020

Kegiatan ( PPTK ) Bendahara Pengeluaran

dr Fransiska Yudiani S E Dini Ritna Sumarni

197208112008012004 NIP. 198204022008012006
 Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor

###

Tanda Tangan

ah //

gpanjang , 06 Maret 2020

endahara Pengeluaran

E Dini Ritna Sumarni

198204022008012006
 LAPORAN KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA REVISI LAPORAN JKN
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

A. DASAR : Surat Perintah Nomor 824.3/ ………../SP/PkmPrp/II/ 2020

B. TUJUAN KEGIATAN : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Revisi Laporan JKN

C. NAMA PETUGAS/ : - dr Mery Sidabutar

PELAKSANA - E Dini Ritna Sumarni

D. PELAKSANAAN : 1. Hari : Kamis

KEGIATAN 2. Tanggal : 16 Januari 2020

3. Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

E. HASIL KEGIATAN : NO TANGGAL JUMLAH PASIEN

1. 02 Januari 2020
2. 03 Januari 2020
3.

F. PERMASALAHAN : - Revisi Dokumen sudah tersampaikan

G. RENCANA TINDAK : -
LANJUT

Demikian disampaikan laporan ini, untuk menjadi pedoman.

Mengetahui, Parungpanjang, 16 Januari 2020

Kepala Puskesmas Parungpanjang Pelaksana,

dr. Susi Juniar, M.Kes E Dini Ritna Sumarni

NIP. 197406032008012005 NIP. 198204022008012006