PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBITUNG
Alamat : Komplek Perkantoran Kecamatan Cibitung Blok Timur. Cikadu-Cibitung 42285 Email :Puskesmas.cibitung2@gmail.com

Lembar Ke : …………
Kode N:900/Keu.100/2023
Nomor : 900/ /PKM-CBT/I/2023

SURAT .PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala BLUD UPT Puskesmas Cibitung

2. Nama Pegawai yang diperintah Hangga Pribadi

a.Pangkat dan pegawai menurut PP
No.6 tahun 1997

3. b.Jabatan Sopir ambulance

c.Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan.

Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Emergency

4.

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas (Roda Empat)

6. a.Tempat berangkat PKM Cibitung
b.Tempat tujuan RS ALINDA HUSADA
7. c.Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari
a. Tanggal berangkat
22-01-2023 s.d 22- 01 -2023
b. Tanggal harus kembali
J Pengikut
Pembebanan Anggaran
9. a.Instansi Dinas Kesehatan
b.Mata Anggaran Dana Oprasional Puskesmas (DOP)
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Cibitung
Pada tanggal , 22 – 01 -2023

Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibitung

Ns.Dian Suhendar,S.kep.
NIP: 198304162010011017

+
SPPD No : Berangkat dari : Puskesmas Cibitung Kab.Padeglang
Tempat
Kedudukan)
Pada tanggal : 22-01-2023
Ke :RS ALINDA HUSADA

II. Tiba di : RS ALINDA II. Berangkat Dari : RS ALINDA HUSADA

: HUSADA Pada tanggal : 22 -01 - 2023
Pada tanggal : 22-01 - 2023 Kepala :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Cibitung

Pada tanggal : 22 -01 - 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibitung

Ns.Dian Suhendar,S.kep.
NIP: 198304162010011017

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBITUNG
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Komplek Perkantoran Kecamatan Cibitung Blok Timur. Cikadu-Cibitung 42285
Email :Puskesmas.cibitung2@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

SUMBER DANA : Oprasional Non Kapitasi JKN

TAHUN ANGGARAN : 2023
PERJALANAN DINAS : Dari tanggal, 22-01 - 2023 s.d 22-01 - 2023
TUJUAN PERJALANAN DINAS
Merujuk Pasien Emergency ke RS ALINDA
HUSADA

URAIAN LAPORAN :
...................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Pembuat Laporan

Hangga Pribadi
NIP: -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBITUNG
Alamat : Komplek Perkantoran Kecamatan Cibitung Blok Timur. Cikadu-Cibitung 42285 Email :Puskesmas.cibitung2@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/ /PKM-CBT/I/2023

Dasar : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Puskesmas Cibitung

Kepada Nama : Hastuti Fuzi Lestari, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan Pelaksana

Kepada Nama : Hangga Peribadi

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Sopir ambulance

Untuk 1.Kegiatan ; Merujuk Pasien Emergency

2.Tanggal : 22-01 - 2023 s.d 22-01 - 2023
3.Tempat : RS ALINDA HUSADA

DIKELUARKAN DI :CIBITUNG
PADA TANGGAL : 22-01 - 2023
PIMPINAN BLUD UPT
PUSKESMAS CIBITUNG

Ns.Dian Suhendar,S.kep.
NIP: 198304162010011017
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBITUNG
Alamat : Komplek Perkantoran Kecamatan Cibitung Blok Timur. Cikadu-Cibitung 42285 Email :Puskesmas.cibitung2@gmail.com
Lembar Ke : …………
Kode N:900/Keu.100/2023
Nomor : 900/ /PKM-CBT/I/2023

SURAT .PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala BLUD Puskesmas Cibitung

2. Nama Pegawai yang diperintah Hastuti Fuzi Lestari, Amd. Keb

a.Pangkat dan pegawai menurut PP
No.6 tahun 1997

3. b.Jabatan Bidan Pelaksana

c.Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan.

Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Emergency

4.

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas (Roda Empat)

6. a.Tempat berangkat PKM Cibitung
b.Tempat tujuan RS ALINDA HUSADA

7. c.Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) Hari

c. Tanggal berangkat
22-01 - 2023 s.d 22- 01 -2023
d. Tanggal harus kembali
J Pengikut
Pembebanan Anggaran
9. a.Instansi Dinas Kesehatan
b.Mata Anggaran Dana Oprasional Puskesmas (DOP)
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Cibitung
Pada tanggal , 22- 01 -2023

Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cibitung

Ns.Dian Suhendar,S.kep.
NIP: 198304162010011017
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIBITUNG
Alamat : Komplek Perkantoran Kecamatan Cibitung Blok Timur. Cikadu-Cibitung 42285 Email :Puskesmas.cibitung2@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

SUMBER DANA : Oprasional Non Kapitasi JKN

TAHUN ANGGARAN : 2023
PERJALANAN DINAS : Dari tanggal, 22- 01 -2023 s.d 22- 01 -2023

TUJUAN PERJALANAN DINAS

Merujuk Pasien Emergency

URAIAN LAPORAN :
...................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Pembuat Laporan

Hastuti Fuzi Lestari Amd.Keb

NIP: -