PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No. 2 Kecamatan CipongkorNo. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email : puskesmas.cipongkor@gmail.com

SURAT TUGAS
NO : 800 / / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP : 197003311990032002
Pangkat / golongan : Penata Tingkat 1 / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipongkor

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Mulyana, AMd.,Kep

Nip :-
Pangkat / golongan :-
Jabatan : Perawat

Untuk mengikuti pertemuan evalusai Public Safety Center (PSC) , yang akan di selenggarakan

pada :

Hari / Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2022

Pukul : 09.00 WIB s.d Selesai

Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

Alamat : Jl. Padalarang – Cisarua KM. 2 Kelurahan Mekarsari Kecamatan

Ngamprah Kabupaten Bandung Barat

Demikian surat tugas ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cipongkor, 26 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CIPONGKOR KECAMATAN CIPONGKOR
Jl. Raya PLTA Saguling Kecamatan Cipongkor No. 2 Telp. 022 6868680 Pos Kode 40564

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Cipongkor

2. Nama/NIP pegawai yang diberi perintah Mulyana, AMd.,Kep

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No. 10 a. –

tahun 2008 b. Perawat Puskesmas/ Petugas
b. Jabatan/Instansi PIC FKTP/ Puskesmas
c. Tingkat perjalanan dinas Cipongkor
c. Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Untuk mengikuti pertemuan
evalusai Public Safety Center
(PSC)
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cipongkor
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan KBB

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Oktober 2022
c. Tanggal kembali/tiba ditempat baru c. 26 Oktober 2022
8 Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : Bandung Barat

Tanggal : 25 Oktober 2022
Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002
 SPPD No.

Berangkat dari

(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Cipongkor

Ke : Dinas Kesehatan KBB

Pada Tanggal : 25 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002

Tiba di : Dinas Kesehatan KBB Berangkat dari : Dinas Kesehatan KBB

Tanggal : 25 Oktober 2022 Ke : Puskesmas Cipongkor

Pada Tanggal : 25 Oktober 2022

Tiba di : Puskesmas Cipongkor Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 Oktober 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Cipongkor

Yuyun Sarihotimah, AMd.Keb.,SKM

NIP. 197003311990032002

Catatan Lain-lain :

PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan :

2. Nama Petugas/Tim : Mulyana, AMd.,Kep

3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

4. Tanggal Perjalanan : 26 Oktober 2022

5. Maksud perjalanan : Entry SIPD

1. Uraian Proses Pelaksanaan / Penjelasan/Kesimpulan/Saran Hasil Kunjungan:

Petugas yang dikunjungi Bandung Barat,

Petugas yang diberi perintah

Nama : ..................................................
..
.
NIP : ..................................................
.
.......................................................................
Jabatan : ..................................................
.

Tandatangan :