KOP PKM MASING-MASING

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : no puskesmas

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Nomor : 455/434/XVI/3.1/2022 Tanggal 22
Juni 2022 Tentang Undangan peserta pertemuan Sosialisasi dan Advokasi HIV/AIDS
Terhadap Poplasi Beresiko Tingkat Kabupaten OKU Tahun 2022.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Pengelola RR HIV

2. Nama :
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

3. Nama :
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

4. Nama :
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

Untuk : Untuk mengikuti pertemuan Sosialisasi dan Advokasi HIV/AIDS Terhadap Populasi

Beresiko Tingkat Kabupaten OKU Tahun 2022

Ke : Hotel Grand Kemuning Baturaja

UPTD PKM Batumarta II
UPTD PKM Penyandingan

tanggal : 27 Juni 2022 s.d 28 Juni 2022

Ditetapkan di, Baturaja

Pada tanggal, 27 Juni 2022

` Kepala UPTD Puskesmas ..........

Kecamatan ...........

Nama kapus ...........

Nip. ..................
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani Kemelak Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu Provinsi Sumatera Selatan
Telepon Nomor (0735) 320223 Faksimile Nomor (0735) 324462 Kode Pos 32115
E-mail : dinkes_oku@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu

: -
2. Nama/NIP Pegawai Yang Diperintahkan
: -

3. a. Pangkat/Golongan Ruang Gaji Menurut : -

PP Nomor 6 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi : Pengelola RR HIV
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalan Dinas : …………………………………………………………

4. Maksud Perjalanan Dinas : Untuk mengikuti pertemuan Sosialisasi dan Advokasi

HIV/AIDS Terhadap Populasi Beresiko Tingkat
Kabupaten OKU Tahun 2022

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat : UPTD PKM ...............

b. Tempat Tujuan : 1. Baturaja
2. UPTD PKM Batumarta II
3. UPTD PKM Penyandingan
4. -
5.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari

b. Tanggal Berangkat : 27 Juni 2022
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba Ditempat Baru : 28 Juni 2022

8. Pengikut : Nama : 1. -
2. -
3. -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. -
b. Mata Anggaran : b. -

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di, BATURAJA

Pada tanggal, 27 Juni 2022

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu
 Rozali,SKM,MM.
NIP. 19671128 198812 1 001

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Berangkat dari : UPTD PKM ...............
(tempat kedudukan)
Ke : Baturaja
Pada tanggal : 27 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas ..........
Kecamatan ............

Nama kapus ...........

Nip. ..................
II. Tiba di : Baturaja Berangkat dari : Baturaja
Pada tanggal : 27 Juni 2022 Ke : UPTD PKM ...............
Pada tanggal : 28 Juni 2022

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Andi Prapto Dimulyo, SKM. MM Andi Prapto Dimulyo, SKM. MM

NIP. 19770916 199803 1 001 NIP. 19770916 199803 1 001

III. Tiba di : UPTD PKM Batumarta II Berangkat dari : UPTD PKM Batumarta II
Pada tanggal : 27 Juni 2019 Ke : UPTD PKM Penyandingan
Pada tanggal : 27 Juni 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU

IV. Tiba di : UPTD PKM Penyandingan Berangkat dari : UPTD PKM Penyandingan

Pada tanggal : 28 Juli 2019 Ke : UPTD PKM ...............

Pada tanggal : 28 Juli 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
,

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut,

V. Tiba di : UPTD PKM ...............
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam
Pada tanggal : 28 Juni 2022 waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas .......... Pejabat yang berwenang /

Kecamatan ............ Pejabat lain yang ditunjuk,

Nama kapus ........... Rozali,SKM,MM.

Nip. .................. NIP. 19671128 198812 1 001
VII Catatan Lain-lain :

VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealfaannya.