PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KORPRI
Jl. Kesehatan No. 1 Perum Korpri Kec. Berastagi Kab. Karo
E-mail : puskesmaskorpri1@gmail.com
KODE POS 22152

PERATURAN BUPATI KARO

Nomor : 37 Tahun 2021
Tanggal : 19 Maret 2021
Tentang : Standar Biaya Masukan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : /SPPD/VIII/2022

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Korpri

2. Nama/NIP pegawai yang diperintahkan : dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : IV/B

Menurut PP No. 15 Tahun 2012

b. Jabatan/Instansi : P-Care

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. MAKSUD PERJALANAN DINAS , Pertemuan Tim Monitoring dan Evaluasi Aplikasi P-Care Vaksin

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Bus Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Korpri

b. Tempat tujuan : Aula Zentrum Kabanjahe

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat : 2 Agustus 2022

c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru* : 2 Agustus 2022

8. Pengikut : Nama : NIP Keterangan

1.

2.

3.

4.

9. Pembebanan Anggaran :

a. Instansi :

b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Korpri
Tanggal : 2 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KORPRI

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes

NIP. 19710128 200604 2 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Korpri
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Zentrum Kabanjahe
Pada Tanggal : 2 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Korpri

(dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes)

NIP : 19710128 200604 2 002
II. Tiba di : Aula Zentrum Kabanjahe Berangkat dari : Aula Zentrum Kabanjahe
Pada Tanggal : 2 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Korpri
Kepala : ………………………………… Pada tanggal : 2 Agustus 2022
Kepala : …………………………………

(……………………………………….) (……………………………………….)
NIP. ____________________________ NIP. ____________________________
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Korpri Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 2 Agustus 2022 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Korpri PPTK Bidang Yankes
Dinas Kesehatan Kab. Karo TA. 2022

(dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.Kes) Kawal Maha, S.Si, Apt. M.Kes
NIP : 19710128 200604 2 002 NIP. 19650303 199703 1 001
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan Tgl. 30 - 04 - 1974)