Uptd Puskesmas Cikakak: Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS CIKAKAK

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Cisolok KM. 7 Palabuhanratu Telepon : (0266) 6446486
email : puskesmascikakak2017@gmail.com Cikakak - Kode Pos 43365
SURAT TUGAS
Nomor : 443.23 /213 / PKM-CKK/ IX/ 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan UPTD Puskesmas Cikakak, dengan ini menugaskan
kepada;
No Nama NIP Pangkat Jabatan Tujuan

Yeni Pudiarti,
1 - PHL Perawat Assalam
s.Kep.,Ners
2 Eni Ruspiyati, S.Kep - PHL Perawat Assalam
3 Risnawati, Amd.Keb - BHL Bidan Assalam
Isi Tugas : Pelaksanaan vaksinasi covid 19

Berangkat dari : Cikakak
Lama Tugas : 1 (Satu) hari
Tanggal Berangkat : 13 September 2021
Tanggal Kembali : 13 September 2021
Kendaraan Yang Digunakan : (......) Dinas, (......) Umum, (......) Pribadi
Keterangan : -
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk kepentingan Kedinasaan dan agar dipergunakan dengan penuh
tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Cikakak
Pada Tanggal : 13 September 2021
UPTD Puskesmas Cikakak
Pimpinan,
*) Tembusan Disampaikan Kepada;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi GUNARHYARI ALIJUDIN,SKM
2. Camat Cikakak NIP. 198306192006041006
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SUKABUMI
NOMOR, 42 TAHUN 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP DI KABUPATEN SUKABUMI

LEMBAR :
NOM0R : 443.23 /213 / PKM-CKK/ IX/ 2021
KODE :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Yang Menugaskan Perjalanan Dinas /
1 Pimpinan PPK - BLUD UPT Puskesmas Cikakak
Pejabat Pembuat Komitmen II. Tiba di :
Nama / NIP Pegawai yang Yeni Pudiarti, s.Kep.,Ners Pada Tanggal :
2
melaksanakan perjalanan Dinas NIP - Kepala :
a. Pangkat a. PHL
3 b. Jabatan / Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan DInas c. -
Pelaksanaan vaksinasi covid 19 (...........................
4 Maksud Perjalanan Dinas
NIP.......................
5 Alat angkut yang digunakan Umum III.Tiba di :
a. Tempat Berangkat a. Cikakak Pada Tanggal :
6
b. Tempat Tujuan b. Assalam
Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
7 Tanggal Berangkat b. 13 September 2021
Tanggal Harus Kembali c. 13 September 2021 (...........................
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP.......................
8 1 a. IV.Tiba di :
2 b. Pada Tanggal :
Pembebanan Anggaran 0
9 a. Instansi a. Pimp
b. Akun b.
10 Keterangan Lain
Pada Tanggal : 13 September 2021 GUNARHYARI
0 NIP. 1983061
Pimpinan, V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan
mengesahkan tanggal
GUNARHYARI ALIJUDIN,SKM berdasarkan peraturan
NIP. 198306192006041006 kesalahan, kelalaian, da
I. Berangkat dari : Cikakak
Ke : Assalam
0
Pimpinan,
GUNARHYARI ALIJUDIN,SKM
NIP. 198306192006041006
Assalam Berangkat dari : Assalam
13 September 2021 Ke : Cikakak
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
30-Dec-99 Berangkat dari : 30-Dec-99
30-Dec-99 Ke : Cikakak
Pada Tanggal : 30-Dec-99
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
Cikakak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
13 September 2021 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
0
yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
GUNARHYARI ALIJUDIN,SKM Ade Setiawam, S.AP

NIP. 198306192006041006 NIP.
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya (Menurur PP No 6 tahun 1997 )
LAMPIRAN
TENTANG

LEMBAR :
NOM0R : 443.23 /213 / PKM-CKK/ IX/ 2021
KODE :

Nama / NIP Pegawai yang Eni Ruspiyati, S.Kep Pada Tanggal :
2
a. Pangkat a. PHL
3 b. Jabatan / Instansi b. Perawat
NIP.......................
6
8 1 a. IV.Tiba di :
2 b. Pada Tanggal :
b. Akun b.
10 Keterangan Lain
0 NIP. 1983061
VI. PERHATIAN
mengesahkan tanggal
Ke : Assalam
0
Pimpinan,
NIP. 198306192006041006
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
0
Pimpinan,

NIP. 198306192006041006 NIP.
VI. PERHATIAN
LAMPIRAN
TENTANG

LEMBAR :
NOM0R : 443.23 /213 / PKM-CKK/ IX/ 2021
KODE :

Nama / NIP Pegawai yang Risnawati, Amd.Keb Pada Tanggal :
2
a. Pangkat a. BHL
3 b. Jabatan / Instansi b. Bidan
NIP.......................
6
8 1 a. IV.Tiba di :
2 b. Pada Tanggal :
b. Akun b.
10 Keterangan Lain
0 NIP. 1983061
VI. PERHATIAN
mengesahkan tanggal
Ke : Assalam
0
Pimpinan,
NIP. 198306192006041006
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
0
Pimpinan,

NIP. 198306192006041006 NIP.
VI. PERHATIAN
LAMPIRAN
TENTANG

LEMBAR :
NOM0R : 443.23 /213 / PKM-CKK/ IX/ 2021
KODE :

Nama / NIP Pegawai yang #NAME? Pada Tanggal :
2
melaksanakan perjalanan Dinas NIP #NAME? Kepala :
a. Pangkat a. #NAME?
3 b. Jabatan / Instansi b. #NAME?
NIP.......................
6
b. Tempat Tujuan b. #NAME?
8 1 a. IV.Tiba di :
2 b. Pada Tanggal :
b. Akun b.
10 Keterangan Lain
0 NIP. 1983061
VI. PERHATIAN
mengesahkan tanggal
Ke : #NAME?
0
Pimpinan,
NIP. 198306192006041006
#NAME? Berangkat dari : #NAME?
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
(.....................................................) (.....................................................)
NIP.................................................... NIP....................................................
0
Pimpinan,

NIP. 198306192006041006 NIP.
VI. PERHATIAN

Uptd Puskesmas Cikakak: Surat Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uptd Puskesmas Cikakak: Surat Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI