PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Ke

Pada tanggal
: PKM Caringin
: 10 Februari 2021

INSPEKTORAT Pejabat Pembuat Komitmen

Komplek Perkantoran Pemda, Jalan Jend. Sudirman, Telp/Fax (0266) 6446011
Website: https://inspektorat.sukabumikab.go.id, email: inspektoratkabsi@yahoo.com
PALABUHANRATU – SUKABUMI 43364
Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si
NIP. 196702021993031014
Lembar ke :
II. Tiba di : PKM Caringin Berangkat dari : PKM Caringin
Kode Rekening :
Nomor : Pada : 10 Februari 2021 Ke : PKM Sukaraja
tanggal
Kepala : Pada tanggal : 11 Februari 2021
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala :

1. Pejabat Pembuat Komitmen Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ir.Toha Wildan Athoilah,MT
perjalanan dinas 196606241997031005
3. a. Pangkat dan Golongan Pembina Tk.I, IV/b ______________________ ______________________
b. Jabatan/Instansi Inspektur Pembantu Wilayah III NIP. NIP.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah III. Tiba di : PKM Sukaraja Berangkat dari : PKM Sukaraja
4. Maksud Perjalanan Dinas - Melaksanakan Monitoring Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam
Pada : 11 Februari 2021 Ke : Palabuhanratu
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Tahun 2021
tanggal
Kepala : Pada tanggal : 11 Februari 2021
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. Inspektorat Kab. Sukabumi
b. Tempat tujuan b. PKM Caringin dan PKM Sukaraja
7. a. Lama perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 11 Februari 2021 ______________________ ______________________
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP. NIP.
1. 1.
IV. Tiba di : Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
2. 2.
3. 3. Pada : 11 Februari 2021 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
4. 4. tanggal mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
5. 5. Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya.
6. 6.
.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Inspektorat Kabupaten Sukabumi
Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si
b. Akun b.
NIP. 196702021993031014
1. Keterangan lain-lain

V. CATATAN-CATATAN :
Dikeluarkan di : Palabuhanratu
Pada tanggal : 10 Februari 2021 VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Pejabat Pembuat Komitmen mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si

NIP. 196702021993031014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Ke
Pada tanggal
: PKM Caringin
: 10 Februari 2021

INSPEKTORAT Pejabat Pembuat Komitmen

Komplek Perkantoran Pemda, Jalan Jend. Sudirman, Telp/Fax (0266) 6446011
Website: https://inspektorat.sukabumikab.go.id, email: inspektoratkabsi@yahoo.com
PALABUHANRATU – SUKABUMI 43364
Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si
NIP. 196702021993031014
Lembar ke :
II. Tiba di : PKM Caringin Berangkat dari : PKM Caringin
Kode Rekening :
Nomor : Pada : 10 Februari 2021 Ke : PKM Sukaraja
tanggal
Kepala : Pada tanggal : 11 Februari 2021
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala :

1. Pejabat Pembuat Komitmen Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Ir. Ahmad Yani, M.Si
perjalanan dinas 196501031996031003
3. a. Pangkat dan Golongan Pembina Tk.I, IV/b ______________________ ______________________
b. Jabatan/Instansi Pengawas Pemerintahan Madya NIP. NIP.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah III. Tiba di : PKM Sukaraja Berangkat dari : PKM Sukaraja
4. Maksud Perjalanan Dinas - Melaksanakan Monitoring Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam
Pada : 11 Februari 2021 Ke : Palabuhanratu
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Tahun 2021
tanggal
Kepala : Pada tanggal : 11 Februari 2021
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. Inspektorat Kab. Sukabumi
b. Tempat tujuan b. PKM Caringin dan PKM Sukaraja
7. a. Lama perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 11 Februari 2021 ______________________ ______________________
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP. NIP.
1. 1.
IV. Tiba di : Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
2. 2.
3. 3. Pada : 11 Februari 2021 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
4. 4. tanggal mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
5. 5. Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya.
6. 6.
.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Inspektorat Kabupaten Sukabumi
Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si
b. Akun b.
NIP. 196702021993031014
1. Keterangan lain-lain

V. CATATAN-CATATAN :
Dikeluarkan di : Palabuhanratu
Pada tanggal : 10 Februari 2021 VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Pejabat Pembuat Komitmen mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si

NIP. 196702021993031014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Ke
Pada tanggal
: PKM Caringin
: 10 Februari 2021

INSPEKTORAT Pejabat Pembuat Komitmen

Komplek Perkantoran Pemda, Jalan Jend. Sudirman, Telp/Fax (0266) 6446011
Website: https://inspektorat.sukabumikab.go.id, email: inspektoratkabsi@yahoo.com
PALABUHANRATU – SUKABUMI 43364
Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si
NIP. 196702021993031014
Lembar ke :
II. Tiba di : PKM Caringin Berangkat dari : PKM Caringin
Kode Rekening :
Nomor : Pada : 10 Februari 2021 Ke : PKM Sukaraja
tanggal
Kepala : Pada tanggal : 11 Februari 2021
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala :

1. Pejabat Pembuat Komitmen Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
Rizal Fauzi Rahman
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan - ______________________ ______________________
b. Jabatan/Instansi Pengemudi Jasa NIP. NIP.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah III. Tiba di : PKM Sukaraja Berangkat dari : PKM Sukaraja
4. Maksud Perjalanan Dinas - Mengantar Irban Melaksanakan Monitoring Fasilitas
Pada : 11 Februari 2021 Ke : Palabuhanratu
Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19
Tahun 2021 tanggal
Kepala : Pada tanggal : 11 Februari 2021
Kepala :
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. Inspektorat Kab. Sukabumi
b. Tempat tujuan b. PKM Caringin dan PKM Sukaraja
7. a. Lama perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Februari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 11 Februari 2021 ______________________ ______________________
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP. NIP.
1. 1.
IV. Tiba di : Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
2. 2.
3. 3. Pada : 11 Februari 2021 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
4. 4. tanggal mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
5. 5. Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya.
6. 6.
.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Inspektorat Kabupaten Sukabumi
Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si
b. Akun b.
NIP. 196702021993031014
1. Keterangan lain-lain

V. CATATAN-CATATAN :
Dikeluarkan di : Palabuhanratu
Pada tanggal : 10 Februari 2021 VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Pejabat Pembuat Komitmen mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Ahmad Mujadid, S.IP, M.Si

NIP. 196702021993031014