PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEC. CIPOCOK JAYA
SD NEGERI TEMBONG 3
Alamat : Jl Raya Pandeglang Kp Bulakan km.5

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 421.2/016/SD.08/II/2024

Pejabat berwenang yang memberi

1. : Kepala Sekolah SDN Tembong 3
perintah
Yudith Setia Ditha, S.Pd / 198906082020122
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan :
007
3. a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : III/a

b. Jabatan : Guru Kelas 4

c. Tingkat biaya perjalanan dinas : Rp. ………

4. Maksud perjalanan dinas :

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : SDN Tembong 3

Hotel Puri Kayana
Jl. K.H. Abdul Hadi No.96, RT.02/RW.16
b. Tempat tujuan :
Kelurahan Cipare, Kota Serang, Provinsi
Banten 42117
7. a. Lama perjalanan dinas : 2 hari

b. Tanggal Berangkat : 28 s/d 29 Februari 2024

c. Tanggal harus kembali : 30 Februari 2024

8. Pengikut Nama Tgl. Lahir Keterangan

a.

b.

c.

d.

e.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi :

b. Mata Uang :

10. Keterangan lain :

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 27 Februari - 2024
Kepala Sekolah

LUKMANUL HAKIM, S. Pd.

NIP. 19860118 2011011001
 I. Berangkat dari : SDN Tembong 3
(tempat kedudukan)
Ke : Hotel Puri Kayana
Pada tanggal : 28 Februari 2024
Kepala Sekolah

LUKMANUL HAKIM, S. Pd.

NIP. 19860118 201101 1 001
II. Tiba di : II. Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

……………………………………………………… ………………………………………………………
NIP. 19670407 198807 2 003 NIP. 19670407 198807 2 003

III. Tiba di : III. Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

……………………………………………………… ………………………………………………………
NIP. 19670407 198807 2 003 NIP. 19670407 198807 2 003

IV. Tiba di : IV. Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala Kepala

……………………………………………………… ………………………………………………………
NIP. 19670407 198807 2 003 NIP. 19670407 198807 2 003

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang berwenang/

Pejabat lain yang ditunjuk
Kepala Sekolah

LUKMANUL HAKIM,S.Pd.
………………………………………………
NIP. 19860128 201101 1 001
NIP.