PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATANCINANGKA
Jln.Karang Bolong KM.139Desa Karang Suraga-Cinangka Kode Pos 42167
Email :puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

2. Nama/NRTKK Pegawai yang diperintah : Liva Qorina, A.Md.Keb

NRTKK. 814 1 18 4 037
3. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut pp
a. Nomor 21 tahun 2020 :
b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : ANC Terpadu di Desa
Cinangka Puskesmas Kecamatan Cinangka

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang

b. Tempat Tujuan : Desa Cinangka

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal Barangkat : 9 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) : 9 November 2021

8. Pengikut : Nama : -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Cinangka Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 9 November 2021
Kepala Puskesmas Cinangka

Opo Suryana.SKM
NIP : 19670109 198901 1002
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi pejabat
Negara Pegawai negri sipil dan Pegawai
Tidak tetap
Nomor : 7/KMK 02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I.Berangkat dari : Puskesmas Cinangka
(Tempat berangkat)
Ke : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 9 November 2021
Kepala Tata Usaha

Ihwan Apandi.SKM
NIP : 19640508 198501 1001
II. Tiba di : Desa Cinangka Berangkat dari : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 9 November 2021 Tanggal : 9 November 2021

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 9 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Tata Usaha singkatnya
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Opo Suryana.SKM
Ihwan Apandi.SKM
NIP : 19670109 198901 1002
NIP : 19640508 198501 1001

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
Paraf pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara, apabila Negara merugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATANCINANGKA
Jln.Karang Bolong KM.139Desa Karang Suraga-Cinangka Kode Pos 42167
Email :puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

2. Nama/NRTKK Pegawai yang diperintah : Liva Qorina, A.Md.Keb

NRTKK. 814 1 18 4 037
3. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut pp
a. Nomor 21 tahun 2020 :
b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : ANC Terpadu di Desa
Cinangka Puskesmas Kecamatan Cinangka

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang

b. Tempat Tujuan : Desa Cinangka

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal Barangkat : 10 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) : 10 November 2021

8. Pengikut : Nama : -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Cinangka Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 10 November 2021
Kepala Puskesmas Cinangka

Opo Suryana.SKM
NIP : 19670109 198901 1002
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi pejabat
Negara Pegawai negri sipil dan Pegawai
Tidak tetap
Nomor : 7/KMK 02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I.Berangkat dari : Puskesmas Cinangka
(Tempat berangkat)
Ke : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 10 November 2021
Kepala Tata Usaha

Ihwan Apandi.SKM
NIP : 19640508 198501 1001
II. Tiba di : Desa Cinangka Berangkat dari : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 10 November 2021 Tanggal : 10 November 2021

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 10 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Tata Usaha singkatnya
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi.SKM Opo Suryana.SKM

NIP : 19640508 198501 1001 NIP : 19670109 198901 1002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
Paraf pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara, apabila Negara merugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATANCINANGKA
Jln.Karang Bolong KM.139Desa Karang Suraga-Cinangka Kode Pos 42167
Email :puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

2. Nama/NRTKK Pegawai yang diperintah : Liva Qorina, A.Md.Keb

NRTKK. 814 1 18 4 037
3. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut pp
a. Nomor 21 tahun 2020 :
b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : ANC Terpadu di Desa
Cinangka Puskesmas Kecamatan Cinangka

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang

b. Tempat Tujuan : Desa Cinangka

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal Barangkat : 19 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) : 19 November 2021

8. Pengikut : Nama : -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Cinangka Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 19 November 2021
Kepala Puskesmas Cinangka

Opo Suryana.SKM
NIP : 19670109 198901 1002
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi pejabat
Negara Pegawai negri sipil dan Pegawai
Tidak tetap
Nomor : 7/KMK 02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I.Berangkat dari : Puskesmas Cinangka
(Tempat berangkat)
Ke : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 19 November 2021
Kepala Tata Usaha

Ihwan Apandi.SKM
NIP : 19640508 198501 1001
II. Tiba di : Desa Cinangka Berangkat dari : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 19 November 2021 Tanggal : 19 November 2021

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 19 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Tata Usaha singkatnya
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi.SKM Opo Suryana.SKM

NIP : 19640508 198501 1001 NIP : 19670109 198901 1002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
Paraf pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara, apabila Negara merugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATANCINANGKA
Jln.Karang Bolong KM.139Desa Karang Suraga-Cinangka Kode Pos 42167
Email :puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

2. Nama/NRTKK Pegawai yang diperintah : Liva Qorina, A.Md.Keb

NRTKK. 814 1 18 4 037
3. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut pp
a. Nomor 21 tahun 2002 :
b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : ANC Terpadu di Desa
Cinangka Puskesmas Kecamatan Cinangka

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang

b. Tempat Tujuan : Desa Cinangka

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja

b. Tanggal Barangkat : 23 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) : 23 November 2021

8. Pengikut : Nama : -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Cinangka Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

p

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 23 November 2021
Kepala Puskesmas Cinangka
 Opo Suryana.SKM
NIP : 19670109 198901 1002

Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi pejabat
Negara Pegawai negri sipil dan Pegawai
Tidak tetap
Nomor : 7/KMK 02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I.Berangkat dari : Puskesmas Cinangka
(Tempat berangkat)
Ke : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 23 November 2021
Kepala Tata Usaha

Ihwan Apandi.SKM
NIP : 19640508 198501 1001
II. Tiba di : Desa Cinangka Berangkat dari : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 23 November 2021 Tanggal : 23 November 2021

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 23 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Tata Usaha singkatnya
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi.SKM Opo Suryana.SKM

NIP : 19640508 198501 1001 NIP : 19670109 198901 1002

VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
Paraf pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara, apabila Negara merugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATANCINANGKA
Jln.Karang Bolong KM.139Desa Karang Suraga-Cinangka Kode Pos 42167
Email :puskesmascinangka@gmail.com

Lembar Ke :
Kode no :
Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : KEPALA PUSKESMAS CINANGKA

2. Nama/NRTKK Pegawai yang diperintah : Liva Qorina, A.Md.Keb

NRTKK. 814 1 18 4 037
3. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut pp
a. Nomor 21 tahun 2020 :
b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : ANC Terpadu di Desa
Cinangka Puskesmas Kecamatan Cinangka

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang

b. Tempat Tujuan : Desa Cinangka
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari kerja
b. Tanggal Barangkat : 24 November 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) : 24 November 2021

8. Pengikut : Nama : -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Cinangka Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Serang
 Tanggal : 24 November 2021
Kepala Puskesmas Cinangka

Opo Suryana.SKM
NIP : 19670109 198901 1002

Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas dalam Negri bagi pejabat
Negara Pegawai negri sipil dan Pegawai
Tidak tetap
Nomor : 7/KMK 02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003
I.Berangkat dari : Puskesmas Cinangka
(Tempat berangkat)
Ke : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 24 November 2021
Kepala Tata Usaha

Ihwan Apandi.SKM
NIP : 19640508 198501 1001
II. Tiba di : Desa Cinangka Berangkat dari : Desa Cinangka
Pada Tanggal : 24 November 2021 Tanggal : 24 November 2021
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Cinangka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 24 November 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala Tata Usaha singkatnya
Kepala Puskesmas Kec. Cinangka

Ihwan Apandi.SKM Opo Suryana.SKM

NIP : 19640508 198501 1001 NIP : 19670109 198901 1002
 VI. Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
Paraf pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
Jawab berdasarkan perintah peraturan keuangan Negara, apabila Negara merugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya