PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Karangnongko
Jl. Raya Karangnongko Karangnongko 57483

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / 692 /VII I / 14.15 / 2021

Dasar : DPA Puskesmas Karangnongko tahun Anggaran 2021

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 10 5 2 1 23 03

Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Orang dengan Gangguan Jiwa

MENUGASKAN

NO NAMA NIP Jabatan

1 Sri Aminatun 19750326 200801 2 006 Bidan
2 Lilis Nurlayla 19860130 201704 2 007 Bidan

Tanggal : 23 Agustus 2021

Tempat Tujuan : Desa Blimbing
Maksud perjalanan : Kunjungan rumah pada ODGJ

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksnakan dengan sebaik- baiknya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 23 Agustus 2021

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP.196802051989031008
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
Puskesmas Karangnongko
Jl.Raya Karangnongko, Karangnongko Klaten 57483

Lembar ke:
Kode No. :
Nomor : 090 / 692 / VIII / 14.15 / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

2. Nama Pegawai yang diperintah Sri Aminatun

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. Penata Muda/ III a

6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah pada ODGJ

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi Roda Dua

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Karangnongko

b. Tempat tujuan Desa Blimbing

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat 23 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali 23 Agustus 2021

8. Pengikut Lilis Nurlayla

9. Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi Puskesmas Karangnongko
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.10.5.2.1.23.03

10. Keterangan lain Kendaraan roda 2 lain

Dikeluarkan di : Klaten
pada tanggal : 23 Agustus 2021

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP. 196802051989031008
 I. SPPD Nomor : 090 / 692 / VIII / 14.15 / 2021
Berangkat dari : Puskemas Karangnongko
(Tempat kedudukan) : Desa Blimbing
Pada tanggal : 23 Agustus 2021
Ke : Desa Blimbing

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Eni Setyawati
NIP.197511052009022002

II. Tiba di : Desa Blimbing Berangkat dari : Desa Blimbing

Pada tanggal : 23 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Karangnongko
Pada tanggal : 23 Agustus 2021

................................. ..........................................

V. Tiba kembali di : Klaten

Pada tanggal : 23 Agustus 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP. 196802051989031008

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 I. SPPD Nomor : 090 / 692 / VIII / 14.15 / 2021
Berangkat dari : Puskemas Karangnongko
(Tempat kedudukan) : Klaten
Pada tanggal : 23 Agustus 2021
Ke : Desa Blimbing

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Eni Setyawati
NIP.197511052009022002

II. Tiba di : Desa Blimbing Berangkat dari : Desa Blimbing

Pada tanggal : 23 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Karangnongko
Pada tanggal : 23 Agustus 2021

................................. ..........................................

V. Tiba kembali di : Klaten

Pada tanggal : 23 Agustus 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP. 196802051989031008

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Hari / Tanggal : Senin / 23 Agustus 2021

Tempat : Desa Blimbing
Alamat : Desa Blimbing Kecamatan Karangnongko, Kab. Klaten
Keperluan : Kunjungan rumah pada ODGJ
Dasar : Surat Tugas 090 / 692 / VIII / 14.15 / 2021
Laporan :

Hasil :

Klaten, 23 Agustus 2021

Yang Melaporkan

Sri Aminatun
NIP. 19750326 200801 2 006
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Hari / Tanggal : Selasa / 23 Agustus 2021

Tempat : Desa Blimbing
Alamat : Desa Kanoman, Kecamatan Karangnongko, Kab. Klaten
Keperluan : Senam Lansia
Dasar : Surat Tugas 090 / 692 / VIII / 14.15 / 2021
Laporan :

Hasil :

Klaten, 23 Agustus 2021

Yang Melaporkan

Sri Aminatun
 Lampiran SPT No : 090/ / I /14.15/2021
Tanggal : 04 November 2021
DAFTAR PESERTA RAPAT LINTAS SEKTORAL
DI AULA KECAMATAN KARANGNONGKO

NO NAMA INSTANSI TUJUAN

1 SUPARNO DANRAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
2 Y MARJUKI POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
3 SUKAMTO LOGEDE AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
4 NASRUN KECAMATAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
5 NURKHOLIS POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
6 LUCY DEWI KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
7 TRI WIRUSDA KPPM KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
8 RAGIL S KORAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
9 NGABDULLAH KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
10 SRI AMINATUN GEMAMPIR AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
11 ERNI WIJI LESTARI JETIS AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
12 PURNOWATI LOGEDE AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
13 FERI INDRA POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
14 TERA YULIANTI GUMUL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
15 SARTONO KORAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
16 WIDODO KUA AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
17 TRI SUGI KECAMATAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
18 FAJAR SY KORAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
19 LUTFI A POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
20 HARJOKO NGEMPLAK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
21 LINDA KANOMAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
22 C BETTY CHRISTIANTI JAGALAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
23 ANIK T SOMOKATON AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
24 DENTA PINTA GK NGEMPLAK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
25 HANDAYANI JAGALAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
26 PARNO KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
27 ERY DEMAKIJO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
28 TRIYAKA JETIS AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
29 SIGIT SUGIMAN BANYUAENG AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
30 LILIS BLIMBING AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
31 SRIYANA BANYUAENG AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
32 SRI LESTARI GEMAMPIR AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
33 SRI LESTARI JIWAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
34 EKA MAWANTA GUMUL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
35 UMI SOLIKAH DEMAKIJO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
36 NENDARWATI KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
37 DWI DONO L SOMOKATON AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
38 SUKARJA BLIMBING AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
39 SRINI KADILAJO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
40 TRI HASTUTI BANYUAENG AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
41 NURUL ISTIQOMAH JIWAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
42 ERLITA DYA KANOMAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
43 ADI K KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
44 AISTY KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
45 HAMDAN NUR JETIS AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
46 TRIMO KANOMAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
47 HERU KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
48 AGUSTIN TPID AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
49 JOKO TPID AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
50 RIRIN PKH AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
 DAFTAR KODE REKENING SPPD BOK 2021 PER MENU BEDA
SPPD(SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS) MENU SIPD - ( NAMA PROGRAM DI RAB BOK

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 01 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu HA

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 02 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu BER

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 04 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan BALITA

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 05 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada U

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 07 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada U

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 10 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada O

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 13 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Pe

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 15 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Ma

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 16 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja d

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 17 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingku

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 18 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promos

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 19 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Tradisio

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 20 5 2 1 23 03 Pengelolaan Surveilans Kesehatan - ( SUR

Nomor 1.02 1.02.02 15 16 25 5 2 1 23 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyak

U SIPD - ( NAMA PROGRAM DI RAB BOK 2021 )

elolaan Pelayanan Kesehatan Ibu HAMIL - (HAMIL)

elolaan Pelayanan Kesehatan Ibu BERSALIN - (BERSALIN)

elolaan Pelayanan Kesehatan BALITA - (BALITA)

elolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar - ( SD )

elolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut - ( LANSIA )

elolaan Pelayanan Kesehatan pada Orang Dengan Gangguan Jiwa - ( ODGJ )

elolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa ( KLB ) - ( KONDISI KEJADIAN)

elolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat - ( GIZI )

elolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga - ( UKK & KESORGA )

elolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan - ( KESLING & KESLING STBM )

elolaan Pelayanan Kesehatan Promosi Kesehatan - (PROMKES & PROMKES KESMAS )

elolaan Pelayanan Kesehatan Tradisional, Akupuntur, Asuhan Mandiri, dan Tradisional Lainnya - ( KESTRAD )

elolaan Surveilans Kesehatan - ( SURVEILANS )

elolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular - ( MENULAR & P2 & PTM )
 MATA ANGGARAN DI LEMBAR KE 2 sheet jln1

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.01.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu HAMIL - (HAM

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.02.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu BERSALIN - (BE

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.04.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan BALITA - ( BALITA

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.05.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidika

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.07.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut - (

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.10.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Orang Dengan

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.13.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk pada

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.15.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat - (

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.16.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.17.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan - ( KES

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.18.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Promosi Kesehatan

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.19.5.2.1.23.03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Tradisional, Akupun

b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.15.16.20.5.2.1.23.03 Pengelolaan Surveilans Kesehatan - ( SURVEILANS )

layanan Kesehatan Ibu HAMIL - (HAMIL)

layanan Kesehatan Ibu BERSALIN - (BERSALIN)

layanan Kesehatan BALITA - ( BALITA)

layanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar - ( SD )

layanan Kesehatan pada Usia Lanjut - ( LANSIA )

layanan Kesehatan pada Orang Dengan Gangguan Jiwa - ( ODGJ )

layanan Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi Kejadian Luar Biasa ( KLB ) - ( KONDISI KEJADIAN)

layanan Kesehatan Gizi Masyarakat - ( GIZI )

layanan Kesehatan Kerja dan Olahraga - ( UKK & KESORGA )

layanan Kesehatan Lingkungan - ( KESLING & KESLING STBM )

layanan Kesehatan Promosi Kesehatan - (PROMKES & PROMKES KESMAS )

layanan Kesehatan Tradisional, Akupuntur, Asuhan Mandiri, dan Tradisional Lainnya - ( KESTRAD )

rveilans Kesehatan - ( SURVEILANS )

 RAB USULAN BOK PUSKESMAS TAHUN 2021
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Orang dengan Gangguan Jiwa

RINCIAN PERHITUNGAN
KEGIATAN
VOLUME
TOTAL UKM ESSENSIAL (60-65%)
1 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat
Kunjungan rumah pada ODDJ
-Transport Lokal 2 x 7
Screning kesehatan jiwa
-Transport Lokal 2 x 7
Posyandu Jiwa
-Transport Lokal 3 x 6
021
n Gangguan Jiwa

CIAN PERHITUNGAN HARGA

JUMLAH
SATUAN SATUAN
372,787,000 ###
4,140,000 ODGJ
1,260,000 ODGJ
OH 90,000 1,260,000 ODGJ
1,260,000 ODGJ
OH 90,000 1,260,000 ODGJ
1,620,000 ODGJ
OH 90,000 1,620,000 ODGJ