Klaten, 04 September 2023

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama drg. RITA KUSUMAWATI, M.P.H. NIP 197406222009022002
Jabatan DOKTER GIGI MADYA Masa Kerja 12 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas Kesehatan
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1 Cuti Tahunan V 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI
Cuti tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 04/09/2023 s/d 05/09/2023

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar 0 kali
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit 3 kali
N-2 0 4. Cuti Melahirkan 0 kali
N-1 0 5. Cuti Karena Alasan Penting 0 kali
N 10 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara 0 kali
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Nglinggi,Rt.02/07, Nglinggi, klaten Selatan, Klaten, Jawa Tengah TELP. 081328404447
Hormat saya,

drg. RITA KUSUMAWATI, M.P.H.

NIP. 197406222009022002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju***

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian Sekretariat Dinas Kesehatan

NOVIA ERNA PURWANTI, S.Psi, M.Si

NIP. 198211032011012006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan*** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ANGGIT BUDIARTO, , M.M.R

NIP. 197701312003121003