LAMPIRAN I

Surat Edaran Menteri Keuangan

Nomor: SE- 15 /MK.1/2018
Tanggal 29 Agustus 2018

Kepada : Sumbersari, 18 Maret 2024

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Melalui Ka.Bag. Umum dan Kepegawaian

Di Soreang

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR :800/ /SIC/ADMIN/III/2024

I. DATA PEGAWAI
Nama R. Rini Meliani, SKM NIP 873.3204.17.06.003
Jabatan Sanitarian Pangkat, Gol / Ruang
Unit Kerja Puskesmas Sumbersari Masa Kerja 1 tahun

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 Maret 2024 s/d 23 Maret 2024

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan √ 1. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 2. Cuti Sakit
N-2 - 3. Cuti Melahirkan
N-1 - 4. Cuti karena Alasan Penting
N - 5. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kp. Taman Mekar RT.02, RW.15, Desa Citaman, Kecamatan Nagreg, TELP. 082126952640
Kabupaten Bandung
Hormat Saya

R. Rini Meliani, SKM

NRP. 873.3204.17.06.003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Satuan Kerja Puskesmas

Heni Lismayasari, SE
NIP. 19700511 198903 2 001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Puskesmas Sumbersari

dr. Fenny Prillianti Daoed

NIP. 19740418 201001 2 005

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang xepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya