PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT JIWA

JALAN KUSUMA YUDHA NOMOR 29, TELEPON (0366) 91073-91074, BANGLI (80613)
WEBSITE : www.rsjiwa.baliprov.go.id EMAIL: admin.rsjiwa@baliprov.go.id

Bangli, 21 Februari 2024

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 Gabung Yth. Plt. Direktur Rumah Sakit Jiwa
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Provinsi Bali
di
Bangli
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Ni Wayan Widiani NIP 19850214 201903 2 011
Jabatan Dokter Ahli Muda Masa Kerja 4 tahun 9 bulan
Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Upacara Keagamaan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari Kerja Mulai tanggal 26 Januari 2024 s.d -
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahu Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
n
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 081805544577
Jln. Siulan Gg. Matahari Blok A no 3A, Penatih Dangin Hormat saya,
Puri, Denpasar

dr. Ni Wayan Widiani

NIP. 19850214 201903 2 011
VII. PERIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJU PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
I *

Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan Medik

dr. Komang Perdana, M.A.P

Pembina
NIP. 19730616200501 1 011
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Menyetujui,
Wadir Pelayanan

dr. I Komang Gede Rai Mulyawan, M.Kes

 Pembina Tk. 1
NIP. 19690917 199903 1 008

Catatan:
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan member tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasan
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya