PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT JIWA

Email.admin-rsjiwa@baliprov.go.id
www.rsjiwa@baliprov.go.id
Bangli - 80613
Jl. Kusuma Yudha No. 29 Bangli Telp.(0366) 91073.91074.91008

CEK LIST EVAKUASI PASIEN

Nama :…………………………………………………..
Ruangan :………………………………………………….Hari/tanggal :……………….
NILAI
Jenis Tindakan
0 1 2
Stabilisasi Leher (In Line position) (INDIVIDU)
1. Atur posisi pasien supine
2. Posisi kedua tangan penolong memegang bawah bahu
3. Kedua lengan menjepit disamping kepala pasien
4. Tumpuan kedua tangan penolong pada siku penolong
Pemasangan Neck Collar (INDIVIDU)
1. Atur posisi pasien supine
2. Mengukur ukuran neck collar sesuaikan dengan jari pemeriksa
3. Cocokan ukuran jari pemeriksa dengan ukuran neck collar
4. Lakukan pemasangan neck collar dengan tehnik sapuan dada
5. Lakukan fiksasi neck collar
Memindahkan Pasien Tanpa Alat (Kelompok)
Menentukan Leader
1. Atur posisi pasien supine
2. Penolong 1 (leader) lakukan stbilisasi leher dengan in line position
3. Penolong lain memasukan tangan di bawah pasien sampai masuk siku
4. Semua penolong menyiapkan tumpuan pada paha kanan
5. Leader memberi aba-aba mengangkat sampai tumpuan paha kanan
6. Leader memberi aba-aba untuk mengangkat pasien ke atas
7. Leader memberi aba-aba untuk mendekap pasien
8. Leader memberi aba-aba untuk jalan sampai di tujuan
Setelah sampai tujuan :
9. Leader memberi aba-aba untuk terlentangkan pasien
10. Leader memberi aba-aba untuk menurunkan pasien sampai tumpuan paha kanan
11. Leader memberi aba-aba menurunkan pasien di bawah
Memindahkan Pasien dengan Scoop Strecher /dengan alat (kelompok)
Menentukan leader
1. Atur posisi pasien
2. Penolong 1 (leader) lakukan stabilisasi leher dengan in line position
3. Leader meminta bantuan untuk memasang neck collar
4. Leader meminta 3 penolong melakukan log roll sambil mengecek kondisi tulang
belakang pasien.
5. Leader meminta satu penolong untuk mengukur & memasang scoop strecher.
6. Leader meminta penolong melakukan log roll selanjutnya dan pemasangan scoop
strecher.
7. Leader meminta memasang bantal pasir
8. Semua penolong menyiapkan tumpuan pada paha kanan
9. Leader memberi aba-aba mengangkat sampai tumpuan paha kanan
10. Leader memberi aba-aba untuk mengangkat pasien ke atas.
11. Leader memberi aba-aba untuk meluruskan tangan Leader memberikan aba-aba
yang sebelah kanan pasien melepas tangan kanan dan sebelah kiri pasien
melepas tangan kiri dan yang berada di kaki pasien untuk balik kanan.
12. Leader memberi aba-aba untuk jalan (jalan sampai di tujuan)
Setelah sampai tujuan :
13. Leader memberi aba-aba yang kanan dan kiri pasien saling berhadapan dan yang
 berada di kaki pasien balik kanan
14. Leader memberi aba-aba untuk menurunkan pasien dengan tumpuan paha kanan
15. Leader memberi aba-aba untuk menurunkan pasien ke lantai
16. Leader memberi aba-aba untuk melepas scoop stretcher, penolong dikiri/kanan
pasien untuk menahan bantal pasir, serta yang lain untuk menarik scoop stretcher
17. Leader memberi aba-aba untuk merapikan alat.

Komentar :

Hasil Evaluasi :
Lulus Remidial Tidak Lulus Nama & TT Instruktur

Petunjuk
1 Instruktur memberikan scenario kepada peserta
2 Berikan checklist pada kolom penilaian
3 Amati peserta melakukan Evakuasi dengan aba-aba dari leader
4 Tentukan hasil akhir dengan memberikan checklist pada kolom yang tersedia
5 Tuliskan komentar hasil evaluasi paserta jika ada

Keterangan
0 Tidak dilakukan
Nilai = SKOR X 100
1 Dilakukan tetapi salah atau dilakukan dengan petunjuk instruktur
2 Dilakukan dengan sempurna 76
Kriteria Lulus bila point 2 dilakukan ≥ 31 item