PANDUA

N mutu
UNIT
KAMAR
OPERAS

RUMAH SAKIT
UMUM
DHARMA YADNYA
1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkaan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa /
Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan rahmat – Nya, sehingga Panduan Mutu
Unit Kamar Operasi RSU Dharma Yadnya ini dapat disusun dengan baik.
Penyusunan Panduan Mutu Unit Kamar Operasi RSU Dharma Yadnya ini
sebagai bagian dari salah satu program kerja Komite Mutu RSU Dharma Yadnya
dan merupakan kelanjutan dari proses pemilihan dan penentuan indikator mutu
prioritas di Kamar Operasi RSU Dharma Yadnya. Untuk tahun ini, sebanyak 4
indikator mutu wajib nasional, indikator mutu prioritas rumah sakit yang terbagi
atas 4 sasaran keselamatan pasien dan 1 manajemen resiko dan 1 indikator
prioritas unit kamar operasi telah terpilih untuk menjadi prioritas perbaikan.
Selanjutnya, kami mengapresiasi dan mengucapkan terima kasih banyak kepada
semua pihak yang telah menyumbangkan pemikiran, ide, dan saran sehingga
Panduan Mutu Unit Kamar Operasi RSU Dharma Yadnya ini dapat diselesaikan
untuk menjadi gambaran singkat indikator mutu prioritas di RSU Dharma
Yadnya.
Kami menyadari bahwa Panduan Mutu Unit Kamar Operasi RSU Dharma
Yadnya ini masih kurang dari sempurna, untuk itu kami berharap dukungan/saran
dan masukan dari semua pihak untuk perbaikan dan penyempurnaan Panduan
Mutu Unit Kamar Operasi RSU Dharma Yadnya.

Denpasar, 2022
Tim Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

DAFTAR ISI ..................................................................................... iii
BAB I DEFINISI.................................................................................... 1
A. PENDAHULUAN................................................................. 1
B. LATAR BELAKANG........................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................... 4
A. KEGIATAN POKOK PENINGKATAN MUTU UNIT
KAMAR OPERASI............................................................... 4
B. RINCIAN KEGIATAN......................................................... 4
C. PROFIL INDIKATOR MUTU KAMAR OPERASI............ 5
BAB III TATALAKSANA....................................................................... 15
A. MENENTUKAN PRIORITAS MUTU................................ 15
B. PENGUMPULAN DATA INDIKATOR.............................. 15
C. PELAPORAN HASIL PENGUMPULAN DATA KEPADA
TIM PMKP............................................................................ 16
D. MELAKUKAN ANALISIS DATA...................................... 16
E. MELAKUKAN EVALUASI DAN MENETAPKAN
RENCANA PERBAIKAN MUTU....................................... 16
BAB IV DOKUMENETASI..................................................................... 17
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN.................................. 17
B. INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA............................ 17
BAB V PENUTUP................................................................................... 22

iii
 PANDUAN MUTU UNIT KAMAR OPERASI
RSU DHARMA YADNYA

BAB I
DEFINISI
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangku input,
proses dan output secara objektif, sisematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan
berdaya guna dan berhasil guna.

A. PENDAHULUAN
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga
kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama
lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat
pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian
pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya
permasalahan di rumah sakit.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa kriteria.
Yang pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang sesegera
mungkin pasien mendapat pelayanan. Kriteria kedua adalah kejelasan dan
kepastian pelayanan yang sesuai dengan informasi dari rumah sakit mengenai
pelayanan rumah sakit. Yang ketiga adalah bagaimana keamanan dan
kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Keamanan dan
kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang terdapat di rumah
sakit yang menjamin keselamatan pasien, termasuk peralatan yang ada harus
memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang yang sesuai
dengan standar. Kriteria keempat adalah bagaimana rumah sakit itu
memberikan keterbukaan informasi kepada pasien. Baik informasi mengenai

1
 instrumen pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut, maupun mengenai hal-
hal yang terkait dengan pelayanan per individual.

B. LATAR BELAKANG
Kualitas dan mutu selayaknya menjadi titik pokok perhatian utama bagi
suatu organisasi. Kualitas merupakan tolak ukur keberhasilan organisasi
manapun, termasuk Rumah Sakit. Kualitas dalam rumah sakit dapat berarti
banyak hal, salah satunya kualitas dalam jasa dan pelayanan masyarakat yang
mengacu pada suatu titik yaitu Kepuasan Pelanggan dan mutu kinerja
pelayanan rumah sakit. Dan kualitas pelayanan menjadi tanggung jawab setiap
anggota rumah sakit. Untuk mencapai pelayanan yang bermutu dan
berkualitas maka dibuatlah Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di unit kamar operasi RSU Dharma Yadnya.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
aman dan bermutu dan difokuskan pada koordinasi dan kesinambungan
sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam
pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.

2. Tujuan Khusus
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medik, keselamatan pasien, dan dilaksanakan secara terpadu dan
kontinue sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Terlaksananya perbaikan pelayanan medis dan perawatan secara
berkelanjutan terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan yang berdasarkan data dan bukti yang ada
d. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
medis dan perawatan di rumah sakit.

2
e. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan dan ketrampilan pemberi pelayanan
kesehatan dirumah sakit.
f. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien melalui penggunaan indikator program peningkatan mutu yang
ditetapkan di unit kamar operasi.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KEGIATAN POKOK PENINGKATAN MUTU UNIT KAMAR

OPERASI
1. Pemantauan indikator mutu wajib nasional
2. Pemantauan indikator mutu prioritas rumah sakit
3. Pemantauan indikator mutu prioritas unit

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Pemantauan Indikator Mutu Wajib Nasional di kamar Operasi
a. Kepatuhan cuci tangan
b. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Penundaan operasi elektif

2. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas Rumas Sakit

a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Kepatuhan pengisian hand over antar unit perawat
3) Ketidaklengkapan pengisian checklist safety surgery
4) Kepatuhan cuci tangan

b. Manajemen Resiko
1) Kejadian reaksi transfusi

3. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas Unit

a. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit.

4
C. PROFIL INDIKATOR MUTU KAMAR OPERASI
1. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Kepatuhan Cuci Tangan

Indikator
Dasar Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemikiran Pasien
Tujuan Mencegah dan mengurangi resiko infeksi terkait
pelayanan Kesehatan
Definisi Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
Operasional membersihkan kotoran dan mikroorganisme dari tangan
dengan menggunakan handwash dan handrub yang
sesuai dengan standar cuci tangan 6 langkah.
Indikasi cuci tangan five moment antara lain:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontank dengan pasien
4. Setelah kontak dengan caciran tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Ruang Semua petugas kamar operasi yang melakukan tindakan
Lingkup medis dan non medis
Jenis o Struktur
Indikator o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai dengan standar
(Pembilang)
Denumerator Jumlah petugas yang cuci tangan
(Penyebut)
Cara jumlah petugas yang cuci
penghitungan tangan sesuai standar
x 100 %
(rumus) jumlah petugas yang cucitangan
Target 100 %
pencapaian
Kriteria o ≥ 80% = baik
o 60% - 79% = sedang
o ≤ 59% = kurang
Sumber data Unit kamar operasi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode 3 Bulan
Analisa data
Cara Survey
Pengumpula
n
Sampel Semua petugas kamar operasi

5
 Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang keselamatan
Pemikiran pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan
dan Pengengendalian Infeksi di Fasyankes
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan
Pengendalian Coronavirus Disesase 2019 (Covid
– 19)
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
pelayanan Kesehatan
5. Petunjuk Teknis Alat Pelingdung Diri (APD)
6. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas rumah sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas daan pengguna
layanan dengan cara mengurangi resiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
Operasional yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adaalah kepattuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau membrane
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan
tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan
jenis resiko transmisi (kontak, droplet, dan
airbone).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam mengunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode
observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi

6
 atau penilaian xkepatuhan dengan metode dan
tool yang telah ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi kepatuhan.
Ruang Lingkup Semua petugas kamar operasi yang melakukan
tindakan medis dan non medis
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(Pembilang) sesuai dengan indikasidalam periode observasi

Denumerator Jumlah petugas yang terindikasi menggunakan APD

(Penyebut) dalam periode observasi
Kriteria 1) Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi meggunakan
APD

2) Eksklusi:
Tidak ada
Cara
penghitungan jumlah petugas yang patuh menggunakan
(rumus) APD indikasi dala periode
observasi
x 100 %
jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode
observasi

Target 100 %
pencapaian
Metode Observasi
pengumpulan
data
Instrument Formular obsesrvasi kepatuha penggunaan APD
pengambilan
data
Besar sample 1. Total sample (apabila jumlah populasi ≤30 0rang)
2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30
orang)
Cara NonProbability Sampling – Consecutive sampling
pengambilan
sample
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Penyajian data Tabel, Run chart
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

7
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan no 11 tahun 2017
Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien
Definisi Identifikasi passion adalah proses pengecekan
Operasional identitaas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi passion

dilakukan secara benar oleh petugas paada saat,
antara lain:
1. Pemberian oabt
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pemberian specimen
5. Sebelum melakukan Tindakan diagnostic /
therapeutic
Ruang Lingkup Semua petugas kamar operasi
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan
(Pembilang) secara benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
(Penyebut)
Kriteria 3) Inklusi:
Semua pasien

4) Eksklusi:
Seemua pasien
Cara
penghitungan Jumlah proses identifikasi pasien
(rumus) yang dilakukan secarabenar
x 100 %
Jumlah proses pelayanan
yang diobservasi

Target 100 %
pencapaian
Metode concurent
pengumpulan

8
 data
Instrument Formular obsesrvasi kepatuhan identifikasi pasien
pengambilan
data
Besar sample Besar sample disesuaikan dengan kaidah – kaidah
statistic
Cara NonProbability Sampling – Consecutive sampling
pengambilan
sample
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Penyajian data Tabel, Run chart
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan no 11 tahun 2017
Pemikiran
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Efisiensi
Tujuan 1. Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada
keselamatan pasien
2. Pengelolaan kamar operasi yang professional agar
tercapai efisiensi dan efektifitas kerja yang tinggi
untuk kesinambungan pelayanan
Definisi Jumlah pembatalan atau penundaan operasi elektif
Operasional lebih dari dua jam akibat persiapan operasi yang
tidak optimal (tidak terdeteksi penyakit,
ketidaksiapan alat dan tim operasi) dibandingkan
denganjumlah operasi elektif dalam satu bulan.
Ruang Lingkup Semua petugas kamar operasi
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah prosedur operasi elektif yang dilakukan
(Pembilang) penundaan lebih dari 2 jam dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah operasi elektif dalam 1 bulan
(Penyebut)
Kriteria 3. Inklusi:
Semua pasien operasi elektif

4. Eksklusi:
tidak ada

9
 Cara Jumlah prosedur operasi elektif yang
penghitungan dilakukan penundaan lebih
(rumus) dari 2 jam dalam 1bulan
x 100 %
Jumlah operasi elektif dalam 1bulan
Target 100 %
pencapaian
Metode Observasi
pengumpulan
data
Instrument Formulir penundaan operasi elektif lebih dari 2 jam
pengambilan dalam satu bulan
data
Besar sample Besar sample disesuaikan dengan kaidah – kaidah
statistic
Cara NonProbability Sampling – Consecutive sampling
pengambilan
sample
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Penyajian data Tabel, Run chart
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

5. Kepatuhan Pengisian Hand Over antar Unit Perawat

Judul Indikator Kepatuhan Pengisian Hand Over antar Unit Perawat

Dasar Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemikiran Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien, dengan pelaksanaan komunikasi
efektif pada saat serah terima asuhan pasien
Definisi Proses evaluasi dokumentasi serah terima asuhan
Operasional pasien (hand over) oleh petugas Kesehatan yang
dilakukan:
1. Antar PPA (antara staf medis, antar staf
keperawatan, staf medis ke keperawatan, antar staf
PPA lain).
2. Antar berbagai staf, antar berbagai tingkat
layanan, missal dari intensif ke ruang rawat inap,
dari IGD ke ruang rawat inap, dll.
3. Dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostic,
atau unit Tindakan, atau unit terapi fisik, misalnya
dari unit rawat inap ke rehabilitasi medik.
Dilakukan oleh 2 orang petugas dengan Teknik SBAR
dan mendokumentasikan pada form yang sudah

10
 ditetapkan secara lengkap, sesuai format dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pendokumentasian pelaksanaan hand over
(Pembilang) antar PPA, antar tingkat layanan, dan antar penunjang
oleh petugas kesehatan yang sesuai dengan prosedur
Denumerator Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan handover
(Penyebut) dalam satu bulan
Cara
penghitungan Jumlah pendokumentasian pelaksanaan
(rumus) hand
PPA , antar tingkat layanan
antar
dan antar penunjang oleh
petugas kesehatan
yang sesuai dengan prosedur
x 100 %
Jumlah pasien yang seharusnya
dilakukan
handover dalam satu bulan

Target 100 %
pencapaian
Kriteria 1. Inklusi
Pelaksanaan hand over yang melibatkan
dokter,perawat, profesi penunjang medis
Sumber data Unit kamar operasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode 3 Bulan
Analisa data
Cara Retrospectif
Pengumpulan
Sumber data Rekam medis
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

6. Ketidaklengkapan pengisian checklist safety surgery

Judul Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Chcklist Safety Surgery

Dasar Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemikiran Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan pasien
2. FOkus kepada pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dan kesesuaian tindakan / prosedur operasi dengan

11
 rencana yang telah ditetapkan
Definisi Surgical Safety Checklist adalah daftar list klasifikasi
Operasional keselamatan pasien yang dibacakan / dicatat sebelum
insisi, selama operasi dan sesudah operasi,
memastikan benar pasien, benar area dan benar
tindakan / prosedur operasi sesuai dengan yang
direncanakan.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilengkapi dengan
(Pembilang) surgical safety checklist
Denumerator Jumlah pasien operasi
(Penyebut)
Cara
penghitungan jumlah pasien operasi yang
(rumus) tidak dilengkapi surgical
safety checklist
x 100 %
jumlah pasien operasi dalam1 bulan

Target 0%
pencapaian
Kriteria 1. Inklusi
Semua pasien operasi
Sumber data Unit kamar operasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Analisa 3 Bulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Sampel  ≥ 640 = 128 sampel
 320 – 639 = 20% sampel
 64 – 319 = 64 sampel
 < 64 = 100% sampel
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

7. Kejadian Reakasi Transfusi

Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi

Dasar Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemikiran Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnhya pelayanan transfudi darah yang aman
Definisi Reaksi transfuse adalah kejadian tidak diharapkan
Operasional (KTD) yang terjadi akibat transfuse darah, dalam

12
 bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat dari pemberian
transfuse darah.
Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah insiden reaksi ttransfusi selama 1 bulan

(Pembilang)
Denumerator Jumlah pasien yang mendapat transfuse selama 1
(Penyebut) bulan
Cara
penghitungan jumlah insiden rekasi transfusi
(rumus) dalam 1 bulan
x 100 %
jumlah pasien yang mendapat transfusi
dalam 1 bulan

Target 0%
pencapaian
Kriteria 2. Inklusi
Semua pasien yang menerima transfusi
Sumber data Unit kamar operasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Analisa 3 Bulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Sampel
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

8. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit

Judul Indikator Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit

Dasar Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemikiran Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
efisiensi
Tujuan 1. Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada
keselamatan pasien
2. Pengelolaan kamar operasi yang professional agar
tercapai efisiensi dan efektifitas kerja yang tinggi
untuk kesinambungan pelayanan
Definisi Keterlambatan waktu mulai operasi dari jadwal yang
Operasional telah ditetapkan sebelumnya. Hal ini dapat
mempengaruhi efektifitas dan efisiensi kamar

13
 operasi.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien operasi yang waktu mulainya
(Pembilang) terlambat > 30 menit
Denumerator Jumlah papien operasi dalam 1 bulan
(Penyebut)
Cara jumlah pasien operasi yang
penghitungan waktu mulainya terlambat
(rumus) ¿30 menit
x 100 %
jumlaj pasien operasi
dalam 1 bulan
Target 0%
pencapaian
Kriteria 1. Inklusi
Semua pasien operasi
Sumber data Unit kamar operasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Analisa 3 Bulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Sampel
Penanggung Kepala Unit kamar operasi
jawab

14
 BAB III
TATALAKSANA

A. MENENTUKAN PRIORITAS MUTU

Prioritas mutu ditentukan dengan cara melakukan grading. Grading
prioritas ditentukan dengan mempertimbangkan tingkat besarnya masalah
(high volume), besarnya biaya yang dapat ditimbulkan (high cost), potensi
risiko yang dapat diperkirakan (high risk), dan apakah masalah tersebut dapat
dengan mudah dikelola (manageable).
Prioritas mutu ditentukan bersama antara unit kamar operasi dan tim
PMKP Menentukan profil indikator mutu. Profil indikator ditentukan oleh tim
PMKP kamar operasi dengan tim PMKP rumah sakit.
Indikator yang ditetapkan dapat berkaitan dengan input, proses, output/
outcome dan struktur yang dapat berdiri sendiri atau berkaitan satu dengan
yang lainnya.

B. PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

Data indicator dikumpulkan oleh penanggungjawab pengumpul data unit
kamar operasi di bawah koordinasi kepala unit / coordinator. Tata cara
pengumpulan data sesuai dengan petunjuk dalam profil indikator yang telah
ditentukan.
1. Terlusur data dilakukan oleh kepala ruang yaitut melakukan telusur
kebenaran laporan
2. Cara telusur data dikerjakan dengan melakukan kunjungan ke tempat
kejadian / pasien
3. Survey pencatatan data indicator di lapangan

15
 4. Data indicator dilakukan pengupulan oleh penanggungjawab masing –
masing ruangan untuk dikaji terlebih dahulu dan bila perlu dapat dilakukan
perbaikan secepatnya.

C. PELAPORAN HASIL PENGUMPULAN DATA KEPADA TIM PMKP

Pelaporan hasil pengumpulan data indicator disampaaikan kepada tim
PMKP setiap bulan dengan batas waktu maksimal tanggal 5 pada bulan
berikutnya.

D. MELAKUKAN ANALISIS DATA

Analisis pencapaian mutu bulanan dan evaluasi upaya perbaikan dilkaukan
setiap bulan dalam rapat bulanan unit kamar operasi untuk merencanakan
upaya perbaikan selamjutnya. Sedangkan tim PMKP akan melakukan
evaluasai dan analisis setiap 3 bulan untuk capaian mutu keseluruhan rumah
sakit.

E. MELAKUKAN EVALUASI DAN MENETAPKAN RENCANA

PERBAIKAN MUTU
Rencana perbaikan dirumuskan bersama oleh tim PMKP, unit kerja
terkait, pimpinan klinis & manajerial terkait untuk menentukan strategi
perbaikan mutu berikutnya.

16
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Semua catatan mutu disimpan untuk dapat dilakukan pengumpulan data
dengan baik dan mudah dditelusuri bila diperlukan. Bila memungkinkan
dapat dalam bentuk perangkat lunak untuk mempermudah pengumpulan
dan analisisnya.
2. Pelaporan pencapaian indikator dapat berupa grafik batang, grafik garis
dan grafik kontrol sesuai dengan jenis data kepada Kepala Sub Unit kamar
operasi dan Tim PMKP oleh Kepala Ruang.
3. Semua data indikator dari masing-masing penanggung jawab dikumpulkan
pada tanggal 5 tiap bulannya untuk dibuat laporan mutu rumah sakit oleh
Tim PMKP dan setiap 3 bulan sekali dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit.
4. Pencatatan semua data dengan form monitoring / cek list.
5. Feedback dari Kepala Rumah Sakit disampaikan ke jajaran struktural di
bawahnya untuk diketahui sampai ke kepala unit yang bersangkutan.

B. INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

1. Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Cuci Tangan
Bulan
Ruang
Tanggal observasi
Profesi
Waktu
No. Indication HH Action Tepat Luput

17
 1  Sebelum kontak  Handrub
dengan pasien  Hand Wash
 Sebelum Tindakan  Gloves
aseptic  Missed
 Sesudah kontak
dengan pasien
 Sesudah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien
2  Sebelum kontak  Handrub
dengan pasien  Hand Wash
 Sebelum Tindakan  Gloves
aseptic  Missed
 Sesudah kontak
dengan pasien
 Sesudah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
Sesudah kontak dengan
lingkungan pasien
3  Sebelum kontak  Handrub
dengan pasien  Hand Wash
 Sebelum Tindakan  Gloves
aseptic  Missed
 Sesudah kontak
dengan pasien
 Sesudah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
 Sesudah kontak
dengan lingkungan
pasien

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
No. Tindakan Alat Pelindung Diri (APD) Pemakaian
faceshiel
Masker
Sarung

Gaun /
tangan

mata /

Nurse

Luput
Tepat
Kaca
scot

Cap

18
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Tanggal No. RM Gelang Moment Prosedur PPA Ket.
identitas Identifikasi Sebelum
(ya / tidak)
Y T

Pengambilan darah
Pemberian obat

Transfusi darah

Tindakan

Profesi
Nama

4. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif
No. Tgl. No. Nama Pasien Nama Alasan Ket.
RM Operato Penundaan
r

19
5. Kepatuhan Pengisian Hand Over Antar Unit Perawat
Kepatuhan Pengisian Hand Over Antar Unit Perawat
Tanggal No. Momen Hand Over Kesesuaian
RM Dan
Kelengkapan
Pengisian
Form
Timbang
Terima

Profesi
Anta Antar Dari Unit Ya Tidak

Ket.
r Berbagai RI ke Unit
PPA Staf, Layanan
Berbagai Diagnostik
Tingkat Atau Unit
Layanan Tindakan
Atau Unit
Terapi
Fisik

6. Ketidaklengkapan Pengisian Checklist Safety Surgery

Ketidaklengkapan Pengisian Checklist Safety Surgery
Tangga No. Nama Nama Sign In Time Sign
l R Tindaka Operato Susai Out Out
Ket.

M n r prosedu Sesuai sesuai

r Prosedu prosedu
r r
Y T Y T Y T

20
7. Kejadian Reakasi Transfusi
Kejadian Reakasi Transfusi
No. No. Reaksi Dilakukan Ket.

Jenis Transfusi
RM
Nama Pasien
Saat pelaporan Jenis

Kantong Ke-
Tanggal

Transfusi ke UTD Reaksi

(ya/tidak) (ya/tidak)

8. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit

Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit
No. Tgl No. Nama Pasien Nama Jadwal Waktu Ket.
. RM Operato Operasi Mulai
r Operasi

21
 BAB V
PENUTUP

Seiring dengan meningkatnya status derajat kesehatan masyarakat

dibarengi dengan berkembangnya teknologi dan informasi yang sangat mudah
untuk diakses sehingga menjadikan masyarakat yang lebih kritis dan berbagai
macam tuntutan dalam pemenuhan keinginan dan ekspektasi masyarakat terhadap
pelayanan yang bermutu tinggi maka rumah sakit harus meningkatkan
performance-nya dalam pengelolaan pelayanan dan mampu meberikan jaminan
mutu dan keselamatan pada pasien.
Keberadaan indikator-indikator yang dijadikan tolak ukur untuk memantau
pelayanan yang dikelola oleh rumah sakit dengan tujuan meningkatkan
keberhasilan dan mempertahankan keberhasilan yang sudah dicapai secara
berkesinambungan. Untuk menwujudkan dan mendukung hal tersebut maka
diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan
baik secara langsung maupun tidak langsung. Komitmen dan partisipasi dari
pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggung
jawab dalam rangka mewujudkan pelayanan berkualitas dan aman.

22