Program Kerja PMKP RSUD MAMPANG 2022

PROGRAM KERJA MANAJEMEN RUMAH
SAKIT PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2023
Jl. Kapten P. Tendean No. 9A, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Phone: (021 7971115)
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan sehingga Laporan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan tahun 2023 ini dapat
selesai disusun.
Laporan ini merupakan laporan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam memberikan
pelayanan di RSUD mampang prapatan. Tidak lupa kami berterima kasih yang sedalam
dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Laporan ini.
Jakarta, 20 Januari 2023
Tim Mutu
`2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 2

DAFTAR ISI................................................................................................................... 3
BAB I ............................................................................................................................. 5
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 5
BAB II ............................................................................................................................ 6
LATAR BELAKANG ..................................................................................................... 6
BAB III ........................................................................................................................... 7
TUJUAN UMUM DAN KHUSUS .................................................................................... 7
A. Tujuan.............................................................................................................. 7
1. Tujuan Umum .................................................................................................. 7
2. Tujuan Khusus ................................................................................................. 7
BAB IV .......................................................................................................................... 8
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................................... 8
A. Kegiatan Pokok ................................................................................................ 8
B. Rincian Kegiatan .............................................................................................. 8
BAB V ......................................................................................................................... 12
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN........................................................................ 12
A. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit ................................................... 12
BAB VI ........................................................................................................................ 20
SASARAN ................................................................................................................... 20
BAB VII ....................................................................................................................... 21
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................................................... 21
BAB VIII ...................................................................................................................... 22
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................... 22
BAB IX ........................................................................................................................ 25
PENCATATAN, PELAPORAN, dan EVALUASI KEGIATAN ..................................... 25
1. PELAPORAN KEGIATAN INM ...................................................................... 26
A. Indikator Nasional Mutu (INM) ....................................................................... 26
`3
2. PELAPORAN KEGIATAN 10 AREA PRIORITAS .......................................... 39
A. 10 Indikator Area Prioritas.............................................................................. 39
B. Analisa dana Rencana Tindak Lanjut 10 Indikator Area Prioritas ................... 44
3. SPM (Standar Pelayanan Minimal) ................................................................ 46
a. Analisa dan rencana tindak lanjut spm 2022 .................................................. 68
4. Insiden Keselamatan Pasien .......................................................................... 86
5. Manajemen Resiko ........................................................................................ 87
Table Manris 2022 Indentifikasi bahaya dan analisa resiko RSUD Mampang
Prapatan ........................................................................................................ 91
BAB X ....................................................................................................................... 129
KESIMPULAN ........................................................................................................... 129
BAB XI ...................................................................................................................... 130
PENUTUP ................................................................................................................. 130
`4
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing – masing sarana

pelayanan rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun
pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program peningkatan
mutu.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standart profesi dan standart pelayanan profesi
dengan menggunakan potensi sumberdaya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma,
etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan rumah sakit dan masyarakat sebagai konsumen.
Pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 pasal 29
tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Pada pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta
memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan rumah
sakit.
`5
BAB II
LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan

kebutuhan dan tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit dan telah menjadi fokus
perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien
(Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit).
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dengan mengacu
kepada Undang-Undang Repbulik Indonesia tentang Rumah Sakit, RSUD Mampang
Prapatan perlu menyusun suatu program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) yang akan dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSUD Mampang Prapatan.
`6
BAB III
TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terciptanya budaya mutu dan keselamatan pasien (quality and safety culture) di
RSUD Mampang Prapatan secara berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator
mutu rumah sakit, baik area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan
pasien yang sudah ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini.
b. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit.
c. Terlaksananya ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Terlaksananya pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
e. Tersusunnya Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian-kejadian sentinel atau
insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah.
f. Terlaksananya manajemen risiko.
g. Tersusunnya Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
h. Terlaksananya proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan alur klinis
(clinical pathway).
i. Terlaksananya pelatihan dan pendidikan pada staf.
`7
BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok dari program PMKP di RSUD Mampang Prapatan yaitu :
1. Pemantauan pengumpulan, analisis data indikator mutu rumah sakit, 13 Indikator
Nasional Mutu (INM), dan indikator area prioritas.
2. Pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tingkat unit.
3. Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Pemantauan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
5. Penyusunan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian-kejadian sentinel atau
insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah.
6. Penyusunan dan implementasi manajemen risiko.
7. Penyusunan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
8. Pemantauaan penyusunan, penerapan dan evaluasi penggunaan Panduan
Praktik Klinik (PPK) dan alur klinis.
9. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf.
B. Rincian Kegiatan
Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan pokok dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut:
1) Pemantauan pengumpulan, analisis data indikator mutu rumah sakit, 13 Indikator
Nasional Mutu (INM), indikator area prioritas yang sudah ditetapkan sesuai
dengan literatur ilmiah terkini.
a) Pemilihan indikator mutu rumah sakit berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit.
b) Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi pengumpulan (sensus
harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi
data.
`8
c) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Masalah-Plan-Do-Study-Action
(MPDSA).
2) Pemantauan pelaksanaan progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

tingkat unit kerja.
a) Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit
b) Penentuan prioritas pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang akan
dievaluasi di tingkat unit.
c) Pengumpulan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data.
d) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Masalah-Plan-Do-Study-Action
(MPDSA).
3) Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

a) Ronde PMKP dilaksanakan minimal 3 bulan sekali untuk menggalakkan
budaya mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.
b) Pelaporan hasil ronde PMKP.
c) Pemantauan rekomendasi dan tindak lanjut ronde PMKP.
4) Pelaksanaan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

a) Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP).
b) Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Mampang
Prapatan.
c) Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.
5) Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian sentinel.

a) Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan insiden keselamatan pasien
grading kuning dan merah.
b) Pembuatan RCA apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan menetapkan
rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut.
`9
c) Pelaksanaan analisis dan rencana tindak lanjut melalui investigasi maupun
RCA.
d) Penyusunan rekomendasi rencana tindak lanjut berdasarkan investigasi
maupun RCA yang sudah dilakukan.
6) Pelaksanaan manajemen risiko.

a) Penyusunan register risiko tiap unit.
b) Pemiliihan 10 risiko prioritas rumah sakit serta rekomendasi dan tindak lanjut.
c) Pemantauan perbaikan yang dilakukan untuk mengendalikan risiko.
7) Penyusunan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

a) Penetapan judul FMEA yang akan disusun minimal 1 setiap tahunnya atau
sesuai dengan kebutuhan.
b) Penyusunan FMEA serta rekomendasi dan tindak lanjutnya.
c) Pemantauan perbaikan yang dilakukan untuk mengendalikan risiko.
8) Pelaksanaan proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan alur klinis
(clinical pathway).
a) Penetapan sepuluh area prioritas untuk PPK dan CP yang dipergunakan untuk
pengukuran mutu prioritas rumah sakit.
b) Penyusunan alur klinis pada 10 area prioritas yang dikoordinasikan dengan
Komite Medik.
c) Audit klinis dan atau audit medis pada penerapan PPK dan alur klinis.
d) Perbaikan proses asuhan klinis.
Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit /

kondisi klinis yang ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya
dapat dibuat secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit
tersering yang ada ditiap bagian. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Klinis
(PNPK), PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK.
`10
Alur klinis dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas
bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik, Bidang Medik dan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
Alur klinis diterapkan oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas,
diaudit dan dianalisis oleh Komite Medik dan diintegrasikan dengan program
PMKP.
9) Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf.

a) Pemetaan kebutuhan pendidikan PMKP di Komite/Tim PMKP dan setiap unit
kerja.
b) Pemetaan kebutuhan pendidikan sesuai profesi di setiap unit kerja.
c) Penyusunan program pendidikan dan pelatihan disesuaikan dengan RKA.
d) Pemilihan penyelenggara pendidikan baik internal maupun eksternal.
e) Pengiriman staf untuk pendidikan.
`11
BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan maka Rumah Sakit berkewajiban
melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional (INM) pelayanan kesehatan dan
dilaporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan dan
sesuai dengan Instruksi Kepala Dinas No.29 Tahun 2021 tentang Pengawasan dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan Indikator Nasional Mutu (INM).
1) Penginputan 13 indikator mutu rumah sakit setiap tanggal 5, mencakup standar :
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Kepatuhan Penggunaan APD
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien
d. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
e. Waktu Tunggu Rawat Jalan
f. Penundaan Operasi Elektif
g. Kepatuhan Waktu Visite DPJP
h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
i. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
j. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
l. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
m. Kepuasan Pasien
2) Penginputan 10 Indikator Area Prioritas

a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran I : Kepatuhan identifikasi
pasien
b. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran II : Peningkatan
Komunikasi Efektif (SBAR)
`12
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran III : Meningkatkan
Keamanan obat (Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi).
d. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran IV : Meningkatkan sisi yang
benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan (Tidak
ada terjadinya operasi salah sisi).
e. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran V : Mengurangi Resiko
Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan (Kepatuhan Hand Hygiene).
f. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Sasaran VI : (Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Jatuh).
g. Indikator pelayanan klinis prioritas : tumbuh kembang pada anak
h. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit(KPI):indicator mutu teknik
elektromedik rumah sakit (Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat)
i. Indikator terkait perbaikan system : waktu tunggu Elektronik resep
j. Indikator terkait manajemen resiko : Pemakaian APD
3) Pemilihan dan penetapan indikator mutu tingkat rumah sakit dilakukan oleh
pimpinan rumah sakit sedangkan tingkat unit dipilih oleh kepala unit (Kepala
Instalasi, Kepala bidang, Kepala Urusan, Kepala ruangan). Pemilihan dan
penetapan dilakukan berdasarkan prioritas dengan kriteria berisiko tinggi bagi
pasien, memerlukan biaya tinggi, diberikan dalam volume besar, atau
cenderung menimbulkan masalah.
4) Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi :

a) Judul indikator
b) Definisi operasional
c) Tujuan dan dimensi mutu
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
e) Numerator, denumerator, dan formula pengukuran
f) Metodologi pengumpulan data
g) Cakupan data
h) Frekuensi pengumpulan data
`13
i) Frekuensi analisis data
j) Metodologi analisis data
k) Sumber data
l) Penanggung jawab pengumpul data
m) Publikasi data
5) Pengumpulan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data.
a) Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data yang sudah ditetapkan
sesuai dengan profil indikator, yakni dengan cara penginputan ke
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar.
b) Validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data yang diatur dalam panduan dan SPO validasi data.
c) Analisis data dilakukan pada data yang sudah valid sesuai dengan metodologi
analisis statistik sesuai profil indikator (SPO Analisis Data).
6) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Plan-Do-Study-Action (PDSA).

Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka
harus dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do,
Study, Act). Konsep PDSA merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas secara terus menerus tanpa berhenti tapi meningkat ke
keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi.
Siklus PDSA terdiri dari 4 langkah yakni :
a) Plan (Merencanakan)
Pada tahap Plan dilakukan identifikasi peluang, analisis proses yang berjalan
dan pengembangan solusi/ perbaikan. Pada identifikasi peluang dilakukan
identifikasi dan penetapan prioritas untuk perbaikan, terdiri dari 3 fase yakni :
identifikasi masalah, pembentukan tim (bila diperlukan), dan memiliki
kepentingan yang paling besar untuk dilakukan solusi.
Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses
dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini, dapat dilakukan
`14
dengan diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah-
masalah yang terkait dengan proses pelayanan dan penentuan penyebab-
penyebab yang memungkinkan munculnya masalah-masalah tersebut.
Penentuan penyebab dapat menggunakan diagram sebab akibat menurut
Ischikawa (cause-effect analysis/ fishbone diagram).
Setelah penyebab munculnya masalah terindentifikasi, langkah selanjutnya
adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa diambil dan
merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.
b) Do (Melaksanakan/Menguji coba)
Pada tahap Do dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik
yang sudah ditetapkan pada tahap Plan.
c) Study (Mengevaluasi)
Pada tahap Study dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas
implementasi dari solusi/ perbaikan dengan membandingkan hasil
pengukuran perubahan/ perbaikan proses dapat dilakukan dengan
menggunakan run chart, control chart, pareto diagram, histogram, check
sheet, atau kuesioner.
d) Act (Bertindak)
Pada tahap Act, dilakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada
tahap Study. Bila perubahan/ perbaikan tidak berhasil, dilakukan kembali
langkah-langkah PDSA dengan rencana (Plan) yang berbeda. Bila berhasil,
perubahan/ perbaikan tersebut dijadikan sebagai standar dan diberlakukan
pada lingkungan yang lebih luas.
7) Mempertahankan perbaikan yang sudah dicapai.
B. Pemantauan pelaksanaan progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

tingkat unit kerja.
Komite PMKP mengadakan koordinasi dengan unit kerja dan jajaran struktural
terkait mengenai penyusunan program PMKP unit yang sesuai dengan PMKP
RSUD Mampang Prapatan. Komite PMKP berperan aktif dalam menentukan
`15
prioritas pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang akan dievaluasi di
tingkat unit. Unit kerja melaksanakan proses pengumpulan dan analisis data.
Pemantauan indikator prioritas unit dilakukan oleh kepala unit.
C. Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertujuan

membangun budaya mutu dan keselamatan pasien di setiap unit kerja.
Prosedur ronde adalah sebagai berikut :
1) Penjadwalan ronde PMKP
Ronde PMKP dijadwalkan setiap hari Selasa, minggu ke-3 setiap bulannya.
Unit/bidang tujuan yang akan dilakukan ronde dijadwalkan. Pemilihan
unit/bidang sesuai dengan keperluan kendali mutu (validasi data,
pengumpulan informasi terkait indikator mutu) dan keselamatan pasien
(dapat bersifat reaktif terhadap kejadian yang sudah terjadi atau proaktif
untuk mengendalikan risiko).
2) Pembentukan tim ronde PMKP
Tim ronde PMKP yang turun ke lapangan minimal terdiri dari Kepala/Wakil
Kepala RS, Ketua Komite PMKP atau yang mewakili, Ketua Tim KPRS atau
yang mewakili, petugas dokumentasi, dan petugas notulensi.
3) Kunjungan ke unit (wawancara, identifikasi, dokumentasi)
Saat melakukan kunjungan ke unit, tim ronde bersikap ramah, sopan, dengan
budaya tidak menyalahkan.
a) Wawancara dilakukan di unit kerja terhadap kepala
ruangan/instalasi/urusan yang hadir saat ronde dan unit kerja terkecil.
Wawancara yang dilakukan terkait dengan kendali mutu (terlaksananya
program PMKP unit, pengumpulan data indikator mutu, cara melakukan
survei terkait indikator mutu, penginputan data indikator ke
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar, validasi data dengan melihat
rekam medis atau catatan terkait, dll) dan keselamatan pasien (definisi
insiden keselamatan pasien, budaya pelaporan, alur pelaporan, insiden
yang terjadi dalam 1 bulan terakhir, edukasi kepada pasien mengenai
keselamatan, identifikasi dan risiko jatuh).
`16
b) Wawancara juga sedapat mungkin dilakukan kepada pasien (bila ronde
di unit rawat inap/rawat jalan) untuk membudayakan PMKP.
c) Tim Ronde PMKP juga melakukan identifikasi terkait dengan indikator
sasaran keselamatan pasien yakni prosedur identifikasi, edukasi dan
identifikasi pasien jatuh, komunikasi efektif, pengananan obat HA dan
LASA, serta penerapan hand hygiene.
d) Dokumentasi dilakukan berdasarkan temuan-temuan di atas.
4) Pelaporan hasil dan rekomendasi ronde PMKP
Pelaporan ronde PMKP diberikan kepada Kepala RSUD Mampang Prapatan
selambat-lambatnya 7 hari setelah ronde dilaksanakan. Laporan tersebut
mencakup temuan-temuan, analisa, dan tindak lanjut terhadap temuan.
5) Pemantauan evaluasi dan tindak lanjut
Pemantauan tindak lanjut yang dilaksanakan setelah ronde dilakukan oleh
tim ronde PMKP tiap 1 bulan.
D. Pelaksanaan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

Komite PMKP menyusun dan mensosialisasikan panduan dan SPO pelaporan
(termasuk alur pelaporan, grading risiko, analisis, rekomendasi dan tindak lanjut)
disetiap unit kerja. Komite PMKP menyusun kebijakan jenis-jenis kejadian yang
harus dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Rekomendasi dan
tindak lanjut KNC disusun perbulan. Pemantauan rekomendasi dan RTL KNC
dilakukan per 6 bulan.
E. Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian sentinel.

Root Cause Analysis disusun pada semua kejadian sentinel dan insiden
keselamatan pasien dengan grading risiko kuning dan hijau, sesuai dengan
panduan dan Standar Prosedur Operasional RCA yang sudah ditetapkan rumah
sakit.
F. Pelaksanaan manajemen risiko
`17
Komite PMKP berperan aktif dalam penyusunan register risiko disetiap unit kerja
serta penetapan 10 risiko prioritas rumah sakit. Komite PMKP berperan aktif
dalam brainstorming untuk mengendalikan risiko prioritas serta melakukan
pemantauan rekomendasi yang diberikan untuk mengendalikan risiko rumah
sakit.
G. Penyusunan FMEA
Penyusunan FMEA minimal 1 judul pertahun atau sesuai dengan kebutuhan
(dapat lebih dari 1), sesuai dengan tingkat risiko. Komite PMKP melakukan
brainstorming untuk menyusun FMEA dengan tujuan mengendalikan risiko.
Pemantauan perbaikan berdasarkan rekomendasi FMEA dilakukan secara
berkesinambungan.
H. Pelaksanaan proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan panduan

praktik klinisk dan alur klinis (clinical pathway).
Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit/kondisi
klinis yang ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat
dibuat secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering
yang ada di setiap SMF. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Klinis (PNPK),
PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK.
Alur klinis dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas bersama
Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik, Bidang Medik dan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Komite PMKP memantau penerapan PPK dan CP di unit kerja serta melakukan
audit berdasarkan hal tersebut.
I. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf

Komite PMKP menyusun pemetaan pendidikan dan pelatihan yang diberikan
oleh narasumber yang kompeten baik internal maupun eksternal. Pendidikan dan
pelatihan PMKP harus mencakup Pimpinan Rumah Sakit, Komite/Tim PMKP,
Komite Medis, dan Komite Keperawatan. Pelatihan manajemen data harus diikuti
`18
oleh semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data.
Unit kerja termasuk staf klinis diberi pelatihan sesuai dengan pekerjaan mereka
sehari-hari.
`19
BAB VI
SASARAN
Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur
sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan
tujuan. Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Rumah Sakit di RSUD Mampang Prapatan adalah sebagai berikut :
1. Terkumpulnya data Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu 13
Indikator Nasional Mutu (INM) dan indikator area prioritas minimal 100% setiap
bulan.
2. Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP minimal 1 kali per bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan minimal 1
bulan sekali
4. Terlaksananya audit clinical pathway dan panduan praktek klinik minimal 1 kali per
tahun
5. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien minimal 1 kali per tahun
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan
sekali
`20
BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menentukan indikator mutu x
2 Pemantauan Indikator Mutu
x x x x
dan Keselamatan Pasien
3 Pertemuan Rutin Tim PMKP x x x x x x x x x x x x
4 Pengumpulan Data Indikator x x x x x x x x x x x x
5 Pertemuan Tim PMKP x x x x x x x x x x x x
Dengan Pimpinan
6 Pelaksanaan Pelaporan dan x x
Analisis Insiden
Keselamatan Pasien
7 Penyusunan RCA x x x x
8 Pelaksanaan manajemen x x x x x x x x x x x x
risiko
9 Penyusunan FMEA serta x x
pemantauan rekomendasi
dan tindak lanjut
10 Penyusunan, penerapan,
dan evaluasi penggunaan
panduan praktik klinis (PPK) x x x x x x x x x x x x
dan alur klinis (clinical
pathway)
11 Pelaksanaan audit x x
12 Monitoring dan Evaluasi x x
13 Pelaksanaan Pendidikan
x x
Staf
`21
BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Pemantauan pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Mampang Prapatan dilaksanakan setiap 3
bulan sekali pada bulan Maret, Juni, September dan Desember setiap tahunnya.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan Pimpinan RSUD Mampang Prapatan. Sedangkan
pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Tim PMKP setiap 6 bulan sekali dan
disampaikan oleh Ketua Tim PMKP kepada Pimpinan Rumah Sakit. Evaluasi
pelaksanaan kegiatan program PMKP, sebagai berikut:
No Kegiatan Program Realisasi Evaluasi

1. Komite Usulan Program SK No. 87
Peningkatan PMKP dan Tahun 2022
Mutu dan pengesahan serta di terbitkan 100%
Keselamatan implementasi hasil 20 Juni 2022
Pasien usulan ke direktur
2. Pemantauan Pelaporan data Sudah dapat

Indikator program terlaksana
Mutu dan keselamatan tepat waktu 100%
Keselamatan pasien tiap bulan
Pasien
3. Pertemuan Pelaporan dan Sudah dapat
Rutin Tim permasalahan terlaksana
PMKP datayang ada di tepat waktu 100%
unit dilakukan tiap
bulan minggu ke 3
`22
4. Pengumpulan Pelaporan indikator Sudah dapat
Data mutu tiap tanggal 5 terlaksana 100%
Indikator bulan berikutnya tepat waktu
5. Pertemuan Pelaporan data Sudah dapat
Tim program terlaksana
100%
PMKPdengan keselamatan tepat waktu
Pimpinan pasien tiap bulan
6. Pelaksanaan Pelaporan analisa Sudah dapat
Pelaporan insiden terlaksana
dan Analisis keselamatan tepat waktu
100%
Insiden pasien per 3 bulan,
Keselamatan jika terjadi
Pasien permasalahan
7. Penyusunan Pelaporan analisa Sudah dapat
RCA insiden terlaksana
keselamatan tepat waktu
100%
pasien per 3 bulan,
jika terjadi
permasalahan.
8. Pelaksanaan Mengumpulkan Sudah dapat
manajemen data identifikasi terlaksana
risiko resiko pada tiap tepat waktu
100%
unit dan dikelola
oleh sub komite
manajemen resiko
9. Penyusunan Pembuatan FMEA Sudah dapat
FMEA serta Penanganan resiko terlaksana
100%
pemantauan jatuh per 6 bulan tepat waktu
rekomendasi
`23
dan tindak
lanjut
10. Penyusunan, Dilakukan tiap Sudah dapat

penerapan, bulan terlaksana
dan evaluasi tepat waktu
penggunaan
panduan
100%
praktik klinis
(PPK) dan
alur klinis
(clinical
pathway)
11. Pelaksanaan Dilakukan per 6 Sudah dapat
audit bulan terlaksana
tepat waktu 100%
12. Pelaksanaan Dilakukan per 6 Sudah dapat

Pendidikan bulan terlaksana
Staf tepat waktu 100%
13. Monitoring Dilakukan per 6 Sudah dapat

dan Evaluasi bulan terlaksana
100%
tepat
waktu
`24
BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN, dan EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan melalui sensus harian yang dilakukan
oleh penanggung jawab data disetiap unit melalui aplikasi
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar. Data yang sudah terkumpulakan
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Mampang
Prapatan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya untuk dilakukan
pengolahan data.
Laporan Komite PMKP (Laporan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program
PMKP dan Laporan PDSA) diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit setiap 6 bulan.
Ketua Komite PMKP memimpin rapat mutu setiap bulan bersama Kepala unit dan
pemegang data, membahas hasil evaluasi indikator mutu serta menentukan prioritas
indikator mutu yang akan diperbaiki.
Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja melalui Kepala unit terkait
untuk ditindak lanjuti dan dilakukan perbaikan. Hasil pencapaian indikator mutu
dilaporkan oleh Direktur Rumah Sakit dan kepada Dinas kesehatan setiap 6 bulan.
`25
1. PELAPORAN KEGIATAN INM
A. Indikator Nasional Mutu (INM)
Hasil Indikator Nasional Mutu ( INM)
a) Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kepatuhan Kebersihan Tangan

105%
99,50%
100% 98,50%
97,50%
95,50%
95%
91,50%92%
90,50% 90,00%
89,50% 89,50% 89,50%
90% 88% Kepatuhan Kebersihan Tangan
85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% Target
85%
80%
75%
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
Bulan Numerator Denumerator Capaian

Januari 176 200 88,00%
Februari 179 200 98,50%
Maret 179 200 89,50%
April 181 200 90,50%
Mei 179 200 89,50%
Juni 180 200 90,00%
Juli 179 200 89,50%
Agustus 183 200 91,50%
September 184 200 92,00%
Oktober 199 200 99,50%
November 191 200 95,50%
Desember 195 200 97,50%
`26
Analisa: seluruh petugas melakukan kepatuhan kebersihan tangan 6
langkah dan five moment.
Rencana Tindak Lanjut:
1. Melakukan monitoring rutin kepatuhan kebersihan tangan di Unit.
2. Melakukan refreshing 6 langkah mencuci tangan dan five moment.
3. Melengkapi sarana dan prasarana kebersihan tangan.
b) Kepatuhan Penggunaan APD
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100,00%
100%100,00%
100%100,00%
100%
100%
80% Kepatuhan Penggunaan Alat
60% Pelindung Diri
40% Target
20%
0%

Januari 329 329 100,00%
Februari 320 320 100,00%
Maret 279 279 100,00%
April 270 270 100,00%
Mei 198 198 100,00%
Juni 98 98 100,00%
Juli 58 58 100,00%
Agustus 60 60 100,00%
September 44 44 100,00%
Oktober 30 130 100,00%
November 30 30 100,00%
Desember 24 24 100,00%
`27
Analisa: Seluruh Petugas melakukan kepatuhan penggunaan Alat
Pelindung Diri.
2. Melakukan monitoring audit kepatuhan penggunaan APD (Alat
Pelindung Diri).
3. Melakukan refreshing penggunaan dan pelepasan APD (Alat Pelindung
Diri).
c) Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan Identifikasi Pasien

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100,00%
100,00%
100,00%
100%
80%
Kepatuhan Identifikasi
60% Pasien
Target
40%
20%
0%

Januari 295 295 100,00%
Februari 211 211 100,00%
Maret 277 277 100,00%
April 259 259 100,00%
Mei 283 283 100,00%
Juni 300 300 100,00%
Juli 319 319 100,00%
Agustus 404 404 100,00%
September 252 252 100,00%
Oktober 379 379 100,00%
`28
November 342 342 100,00%
Desember 364 364 100,00%
Analisa: Kepatuhan identifikasi pasien tercapai.
Rencana Tindak Lanjut: Memonitoring setiap identifikasi pasien yang

dirawat.
d) Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Waktu tanggap operasi sc emergency

120%
100%
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
Waktu tanggap operasi sc
60% emergency
Target
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 2,94%0,00%0,00%
0%

Januari 0 0 0,00%
Februari 0 0 0,00%
Maret 0 0 0,00%
April 0 0 0,00%
Mei 0 0 0,00%
Juni 0 0 0,00%
Juli 2 2 100,00%
Agustus 0 0 0,00%
`29
September 3 35 0,00%
Oktober 1 34 2,94%
November 1 26 0,00%
Desember 0 0 0,00%
Analisa: Tidak ada pasien seksio sesarea emergency kategori I.
Rencana Tindak Lanjut: Memonitoring setiap pasien seksio sesarea

emergency kategori I.
e) Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan

94%
92%
92% 90% 90% 90,00%
89,87% 90,00%
90,00%
90%
88% 86%
86%
84% Waktu tunggu rawat jalan
82% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% Target
80%
78%
76%
74%

Januari 345 400 86,00%
Februari 400 500 80,00%
Maret 450 500 90,00%
April 350 500 80,00%
Mei 400 500 80,00%
Juni 450 500 90,00%
`30
Juli 400 500 80,00%
Agustus 550 600 91,50%
September 284 316 89,87%
Oktober 450 500 90,00%
November 400 500 90,00%
Desember 450 500 90,00%
Analisa: Waktu tunggu rawat jalan kurang atau sama dengan 60 menit
rata-rata mencapai diatas 80%.

Memonitoring waktu tunggu rawat jalan.
f) Penundaan Operasi Elektif
Penundaan operasi elektif

33,30%
0,35
0,3
0,25
0,2
Penundaan operasi elektif
0,15
Target
0,1 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
2,94% 1,61%1,69%
0,05 0 0% 0% 0,00% 0% 0% 0% 0,00%
0

Januari 1 53 1,89%
Februari 1 34 2,94%
Maret 0 73 0,00%
April 0 53 0,00%
Mei 0 62 0,00%
`31
Juni 0 54 0,00%
Juli 0 61 0,00%
Agustus 0 0 0,00%
Oktober 1 62 1,61%
November 1 59 1,69%
Desember 0 52 0,00%
Analisa: Penundaan operasi elektif saat ini belum tercapai dikarenakan

kedatangan dpjp tidak sesuai jadwal operasi yang sudah
ditentukan di awal.

Diskusi bersama dalam penjadwalan operasi agar sesuai dengan yang
sudah ditentukan oleh DPJP.
g) Kepatuhan Waktu Visite DPJP
Kepatuhan waktu visite dokter

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100,00%
100,00%
100,00%
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
60% Kepatuhan waktu visite dokter

Target
40%
20%
0%
`32
Januari 295 295 100,00%
Februari 211 211 100,00%
Maret 277 277 100,00%
April 259 259 100,00%
Mei 283 283 100,00%
Juni 300 300 100,00%
Juli 319 319 100,00%
Agustus 404 404 100,00%
September 303 303 100,00%
Oktober 379 379 100,00%
November 342 342 100,00%
Desember 364 364 100,00%
Analisa: Kepatuhan waktu visite dokter tercapai.

Memonitoring setiap dokter visite.
h) Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pelaporan hasil kritis laboratorium

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100,00%
100%100,00%
100%100,00%
100%
100%
80%
Pelaporan hasil kritis
60% laboratorium
Target
40%
20%
0%
`33
Januari 200 200 100,00%
Februari 130 130 100,00%
Maret 118 118 100,00%
April 144 144 100,00%
Mei 159 159 100,00%
Juni 184 184 100,00%
Juli 216 216 100,00%
Agustus 185 185 100,00%
September 201 201 100,00%
Oktober 136 136 100,00%
November 159 159 100,00%
Desember 130 130 100,00%
Analisa: Waktu pelaporan hasil kritis sudah memenuhi target.

Mempertahankan waktu kecepatan pelaporan hasil kritis.
i) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan formularium

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100,00%
100,00%
100,00%
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
Kepatuhan penggunaan
60% formularium
Target
40%
20%
0%
`34
Januari 4417 4417 100,00%
Februari 3386 3386 100,00%
Maret 3936 3936 100,00%
April 2367 2367 100,00%
Mei 3244 3244 100,00%
Juni 4349 4349 100,00%
Juli 4607 4607 100,00%
Agustus 5270 5270 100,00%
September 5671 5671 100,00%
Oktober 5270 5270 100,00%
November 5719 5719 100,00%
Desember 5448 5448 100,00%
Analisa: Jumlah resep yang sesuai dengan formularium dengan jumlah

keseluruhan resep sudah mencapai 100%.

Mempertahankan kepatuhan penggunaan formularium.
j) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)

120%
100% 100%100%100%100%
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
Kepatuhan terhadap alur klinis
60% (Clinical Pathway)
Target
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0,00%0,00%0,00%
0%
`35
Januari 0 0 100,00%
Februari 0 0 0,00%
Maret 0 0 100,00%
April 0 0 100,00%
Mei 0 0 100,00%
Juni 0 0 100,00%
Juli 0 0 0,00%
Agustus 3 3 0,00%
September 0 0 0,00%
Oktober 0 0 0,00%
November 0 0 0,00%
Desember 0 0 0,00%
Analisa: Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) tercapai.
Rencana Tindak Lanjut: Memonitoring Kepatuhan terhadap alur klinis

(Clinical Pathway).
k) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100,00%
100,00%
100,00%
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
60% Kepatuhan waktu visite dokter

Target
40%
20%
0%
`36
Januari 706 706 100,00%
Februari 384 384 100,00%
Maret 504 504 100,00%
April 425 425 100,00%
Mei 475 475 100,00%
Juni 519 519 100,00%
Juli 572 572 100,00%
Agustus 542 542 100,00%
September 556 556 100,00%
Oktober 680 680 100,00%
November 685 685 100,00%
Desember 670 670 100,00%
Analisa: Upaya pencegahan resiko pasien jatuh sudah memenuhi target,

rata - rata kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
sudah dijalankan.
Rencana Tindak Lanjut: Mempertahankan upaya pencegahan resiko

pasien jatuh.
l) Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

120%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100,00%
100,00%
100,00%
100%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
80%
Kecepatan Waktu Tanggap
60% Komplain
Target
40%
20%
0%
`37
Januari 3 3 100,00%
Februari 7 7 100,00%
Maret 6 6 100,00%
April 2 2 100,00%
Mei 2 2 100,00%
Juni 2 2 100,00%
Juli 4 4 100,00%
Agustus 5 5 100,00%
Oktober 1 1 100,00%
November 3 3 100,00%
Desember 3 3 100,00%
Analisa: Kinerja pelayanan keseluruhan di RSUD Mampang Prapatan

Cukup Baik.
Rencana Tindak Lanjut: Mempertahankan komunikasi efektif dan

mutu pelayanan rumah sakit.
m) Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 89,31%89,31%89,31%
80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%80,08%
80%
60% Kepuasan pasien

Target
40%
20%
0%
`38
Januari 89 107 83,45%
Februari 89 107 83,45%
Maret 89 107 83,45%
April 91 104 87,46%
Mei 91 104 87,46%
Juni 91 104 87,46%
Juli 380 433 85,27%
Agustus 380 433 85,27%
September 380 433 85,27%
Oktober 450 503 89,31%
November 450 503 89,31%
Desember 450 503 89,31%
Analisa: Kepuasan pasien dan keluarga masih sesuai target tidak ada
dibawah target rat-rata pasien puas dengan pelayanan yang sesuai
peraturan.
Rencana Tindak Lanjut: Selalu mempertahankan mutu pelayanan rumah

sakit.
2. PELAPORAN KEGIATAN 10 AREA PRIORITAS

A. 10 Indikator Area Prioritas
area prioritas RSUD Mampang Prapatan 2022 mengacu pada tumbuh kembang
anak, tercantum pada surat keputusan direktur no. 88 Tahun 2022 tentang
penetapan indikator mutu yang ditetapkan 20 Juni 2022.
a. Data bulan Juli
Juli
No Indikator Prioritas
Target Capaian Num Den
`39
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien,
1 100 100 304 304
Sasaran I : Kepatuhan identifikasi pasien
2 Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Efektif 100 100 311 311
(SBAR)
Sasaran III : Meningkatkan Keamanan obat
3 0 0 4607 4607
(Kesalahan penyerahan perbekalan
farmasi).
Sasaran IV : Meningkatkan sisi yang benar,
4 prosedur yang benar, pasien yang benar 100 100 61 61
pada pembedahan (Tidak ada terjadinya
operasi salah sisi).
Sasaran V : Mengurangi Resiko Infeksi
5 85% 89.5% 179 200
Akibat Perawatan Kesehatan (Kepatuhan
Hand Hygiene).
6 Sasaran VI : (Mengurangi Risiko Cedera 100 100 572 572
Pasien Jatuh).
Indikator pelayanan klinis prioritas : tumbuh
7 100 100 9 9
kembang pada anak
Indikator sesuai tujuan strategis rumah
sakit(KPI):indicator mutu teknik elektromedik
8 100 100 227 227
rumah sakit (Ketepatan Waktu Kalibrasi
Alat)
Indikator terkait perbaikan system : waktu
9 30 13 4607 4607
tunggu Elektronik resep
Indikator terkait manajemen resiko :
10 100 100 58 58
Pemakaian APD
b. Data bulan Agustus
Agustus
1 100 100 389 389
(SBAR)
3 Sasaran III : Meningkatkan Keamanan obat 0 0 5270 5270
(Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi).
`40
4 prosedur yang benar, pasien yang benar pada 100 100 71 71
pembedahan (Tidak ada terjadinya operasi
salah sisi).
Sasaran V : Mengurangi Resiko Infeksi Akibat
5 85% 90.5% 181 200
Perawatan Kesehatan (Kepatuhan Hand
Hygiene).
Pasien Jatuh).
7 100 100 9 9
kembang pada anak
8 sakit(KPI):indicator mutu teknik elektromedik 100 100 227 227
rumah sakit (Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat)
9 30 11 5270 5270
10 100 100 60 60
Pemakaian APD
c. Data bulan September
September
1 100 100 399 399
(SBAR)
4 prosedur yang benar, pasien yang benar pada 100 100 63 63
pembedahan (Tidak ada terjadinya operasi
salah sisi).
5 85% 92.0% 184 200
Hygiene).
`41
Pasien Jatuh).
7 100 100 15 15
kembang pada anak
9 30 30 5270 5701
10 100 100 44 44
Pemakaian APD
d. Data bulan Oktober
Oktober
1 100 100 378 378
(SBAR)
5 85% 99.5% 199 200
Hygiene).
Pasien Jatuh).
7 100 100 15 15
kembang pada anak
`42
9 30 18 5270 5664
10 100 100 30 30
Pemakaian APD
e. Data bulan November
November
1 100 100 341 341
(SBAR)
5 85% 95.5% 191 200
Hygiene).
Pasien Jatuh).
7 100 100 14 14
kembang pada anak
9 30 13 5270 5595
10 100 100 30 30
Pemakaian APD
f. Data bulan Desember
No Indikator Prioritas Desember
`43
1 100 100 341 341
(SBAR)
5 85% 97.5% 195 200
Hygiene).
Pasien Jatuh).
7 100 100 11 11
kembang pada anak
9 30 13 5270 5580
10 100 100 24 24
Pemakaian APD
B. Analisa dana Rencana Tindak Lanjut 10 Indikator Area Prioritas

No Indikator Prioritas Analisa Rencana Tindak Lanjut
Indikator Sasaran Kepatuhan identifikasi Memonitoring setiap
Keselamatan Pasien, pasien tercapai identifikasi pasien yang
1 dirawat
Sasaran I : Kepatuhan
identifikasi pasien
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien,
2
Sasaran II : Peningkatan Kepatuhan penginputan Memonitoring setiap
Komunikasi Efektif (SBAR) SBAR tercapai penginputa SBAR di SIMRS
Indikator Sasaran Jumlah resep yabg sesuai Mempertahankan kepatuhan
3 Keselamatan Pasien, dengan formularium penggunaan formularium
Sasaran III : Meningkatkan dengan jumlah
`44
Keamanan obat (Kesalahan keseluruhan resep sudah
penyerahan perbekalan mencapai 100%
farmasi).
Indikator Sasaran Tidak ada pasien operasi Memonitoring setiap pasien
Keselamatan Pasien, salah sisi operasi
Sasaran IV : Meningkatkan
sisi yang benar, prosedur
4
yang benar, pasien yang
benar pada pembedahan
(Tidak ada terjadinya
1. Melakukan monitoring rutin
Indikator Sasaran kepatuhan kebersihan tangan
Keselamatan Pasien, Seluruh Petugas melakukan di Unit.
Sasaran V : Mengurangi kepatuhan kebersihan 2. Melakukan refreshing 6
5
Resiko Infeksi Akibat tangan 6 langkah dan five langkah mencuci tangan dan
Perawatan Kesehatan moment. five moment.
(Kepatuhan Hand Hygiene). 3. Melengkapi sarana dan
prasarana kebersihan tangan.
Upaya pencegahan resiko Mempertahankan upaya
Indikator Sasaran
pasien jatuh sudah pencegahan resiko pasien
Keselamatan Pasien,
memenuhi target, rata - jatuh
6 Sasaran VI : (Mengurangi rata kepatuhan upaya
Risiko Cedera Pasien pencegahan resiko pasien
Jatuh). jatuh sudah dijalankan.
seluruh pasien anak memonitoring dan
dengan keterlambatan mengedukasi pasien untuk
Indikator pelayanan klinis
tumbuh kembang sudah rutin kontrol yang mengalami
7 prioritas : tumbuh kembang
dilakukan skrining tumbuh gangguan tumbuh kembang
pada anak kembang dengan tim anak
tumbuh kebang.
Indikator sesuai tujuan semua alat sudah memonitoring alat kalibrasi
strategis rumah terkalibrasi
sakit(KPI):indicator mutu
8
teknik elektromedik rumah
sakit (Ketepatan Waktu
Kalibrasi Alat)
Indikator terkait perbaikan pemantauan waktu
Waktu Tunggu Elektronik
9 system : waktu tunggu distribusi resep yang
resep menuhi target
Elektronik resep tervalidasi
1. Melakukan monitoring audit
kepatuhan penggunaan APD
Seluruh Petugas melakukan
Indikator terkait manajemen (Alat Pelindung Diri).
10 kepatuhan penggunaan
resiko : Pemakaian APD 2. Melakukan refreshing
Alat Pelindung Diri.
penggunaan dan pelepasan
APD (Alat Pelindung Diri).
`45
3. SPM (Standar Pelayanan Minimal)
Jenis Realisasi Jumlah Pencapaian
Capaia
No Layanan Indikator SPM
n
SPM Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Kemampuan
menangani life
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
saving anak dan
dewasa
Jam buka
pelayanan 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
gawat darurat
Pemberian
pelayanan
gawat darurat
yang
Gawat bersertifikat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1
Darurat yang masih
berlaku BLS /
PPGD / GELS /
ALS
Ketersediaan
tim satu
ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada
penanggulanga tim
n bencana
Waktu tanggap ≤5
pelayanan menit 2 2 2 2 2
5 menit 4 menit 4 menit 5 menit 4 menit 5 menit 2 menit
dokter gawat terlaya menit menit menit menit menit
darurat ni,
setelah
`46
Capaia
n
pasien
datang
Kepuasan
≥ 70% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelanggan
≤
2/1000
(pindah
ke
Kematian pelaya 3/100
0/1000 1/1000 3/1000 4/1000 0/1000 0/1000 1/1000 1/1000 1/1000 2/1000 2/1000
pasien < 24 jam nan 0
rawat
inap
setelah
8 jam)
Khusus untuk
pasien rumah
sakit jiwa pasien Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dapat 100% tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
ditenangkan a a a a a a a a a a a
dalam waktu ≤
48 jam
Tidak ada
pasien yang
diharuskan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
membayar uang
muka
`47
Capaia
n
Dokter pemberi 100%

pelayanan di dr.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
poliklinik spesiali
spesialis s
a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a.
Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik
anak anak anak anak anak anak anak anak anak anak anak anak
a. Klinik
b. b. b. b. b. b. b. b. b. b. b. b.
anak
b. Klinik
penyak penyak penyak penyak penyak penyak penya penya penya penya penyak penya
penyaki
it it it it it it kit kit kit kit it kit
Ketersediaan t dalam
dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam
pelayanan c. Klinik
c. c. c. c. c. c. c. c. c. c. c. c.
kebidan
2 Rawat Jalan an
kebida kebida kebida kebida kebida kebida kebida kebida kebida kebida kebida kebida
d. Klinik
nan nan nan nan nan nan nan nan nan nan nan nan
bedah
d. d. d. d. d. d. d. d. d. d. d. d.
bedah bedah bedah bedah bedah bedah bedah bedah bedah bedah bedah bedah
a.
Anak
remaja
Ketersediaan b. Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak
pelayanan di NAPZA tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
tersedia
rumah sakit jiwa c. a a a a a a a a a a a
Gangg
uan
psikotik
d.
`48
Capaia
n
Gangg
uan
neuroti
k
e.
Gangg
uan
Mental
retarda
si
f.
Gangg
uan
Mental
organik
g. Usia
lanjut
08.00
08.00 08.00 08.00
s/d
08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 s/d s/d s/d 08.00 08.00
13.00
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d 13.00 13.00 13.00 s/d s/d
setiap
13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 setiap setiap setiap 13.00 13.00
hari
setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap hari hari hari setiap setiap
kerja
Jam buka hari hari hari hari hari hari hari kerja kerja kerja hari hari
kecual
pelayanan kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kecual kecual kecual kerja kerja
i
kecuali kecuali kecuali kecuali kecuali kecuali kecuali i i i kecuali kecuali
Jum'at
Jum'at Jum'at : Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at Jum'at
:
: 08.00 08.00 - : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00 : 08.00
08.00
- 11.00 11.00 - 11.00 - 11.00 - 11.00 - 11.00 - 11.00 - - - - 11.00 - 11.00
-
11.00 11.00 11.00
11.00
`49
Capaia
n
Waktu tunggu di ≤ 60 92.4 90.8 83.2 110.8 130.5 57 40,09 38,60 52,16 38,12 37,64 56.05
rawat jalan menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit
Kepuasan
≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelanggan
Penegakan
diagnosis TB
melalui ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan
mikroskop TB
Terlaksananya
kegiatan
pencatatan dan ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelaporan TB di
RS
a. dr.
Spesial
is
b.
Pemberi
Peraw
pelayanan di 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
at
3 Rawat Inap rawat inap
minima
l
pendidi
kan D3
Dokter 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penanggung
`50
Capaia
n
jawab pasien
rawat inap
a. a. a. a. a. a. a. a. a. a. a.
a. Anak
Anak a. Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak
b.
b. b. b. b. b. b. b. b. b. b. b. b.
Penyak
Penyak Penyaki Penyak Penyak Penyak Penyak Penya Penya Penya Penya Penyak Penya
it
Ketersediaan it t dalam it it it it kit kit kit kit it kit
dalam
pelayanan rawat dalam c. dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam dalam
c.
inap c. Kebidan c. c. c. c. c. c. c. c. c. c.
Kebida
Kebida an Kebida Kebida Kebida Kebida Kebid Kebid Kebid Kebid Kebida Kebida
nan
nan d. nan nan nan nan anan anan anan anan nan nan
d.
d. Bedah d. d. d. d. d. d. d. d. d. d.
Bedah
Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah Bedah
08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
Jam visite 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00
dokter spesialis setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap
hari hari hari hari hari hari hari hari hari hari hari hari hari
kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja
Kejadian infeksi
≤ 1.5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pasca operasi
Kejadian infeksi
≤ 1.5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
nosokomial
Tidak adanya
kejadian pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jatuh yang
berakibat
`51
Capaia
n
kecacatan /
kematian
Kematian ≤
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pasien > 48 jam 0.24%
Kejadian pulang
≤ 5% 3.6% 3.1% 5.9% 3.25% 3.8% 2.7% 1.2% 2.27% 2.83% 1.46% 3,46% 3,46%
paksa
Kepuasan
≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelanggan
Penegakan
diagnosis TB
melalui ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan
mikroskop TB
Terlaksananya
kegiatan
pencatatan dan ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelaporan TB di
RS
NAPZA
Ketersediaan ,
pelayanan rawat ganggu Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
inap di rumah Tidak
an tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
sakit yang tersedia
psikotik a a a a a a a a a a a
memberikan ,
pelayanan jiwa ganggu
an
`52
Capaia
n
neuroti
k dan
ganggu
an
mental
organik
Tidak adanya
kejadian
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
kematian pasien Tidak
100% tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
gangguan jiwa tersedia
a a a a a a a a a a a
karena bunuh
diri
Kejadian re-
admission
pasien Tidak
gangguan jiwa tersedia
dalam waktu ≤ 1
bulan
Lama hari
perawatan ≤6 Tidak
tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
pasien minggu tersedia
gangguan jiwa
Waktu tunggu
4 Bedah ≤ 2 hari 1 hari 1 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 2 hari 3 hari 2 hari
operasi elektif
Sentral
`53
Capaia
n
(Bedah Kejadian
Saja) kematian di ≤ 1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
meja operasi
Tidak adanya
kejadian operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
salah sisi
Tidak adanya
kejadian operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
salah orang
Tidak ada
kejadian salah
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan pada
operasi
Tidak ada
kejadian
tertinggalnya
benda asing / 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lain pada tubuh
pasien setelah
operasi
Komplikasi
anestesi karena
overdosis,
≤ 6% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
reaksi anestesi,
dan salah
penempatan
anestesi
`54
Capaia
n
endotracheal
tube
a.
Perdar
ahan ≤
1%
Kejadian
b. Pre- a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0% a.0%
kematian ibu
eklamp b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0% b.0%
karena
sia ≤ c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0% c.0%
persalinan
30%
c.
Persalinan, Sepsis
Perinatologi ≤ 0.2%
(kecuali RS
5 a.
Khusus di
Luar RSIA) Dokter
dan KB SpOG
b.
Pemberi Dokter
pelayanan umum
terlatih 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
persalinan
normal (Asuha
n
Persali
nan
Normal
)
`55
Capaia
n
c.
Bidan
Pemberi Tim
pelayanan PONE Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Terse Terse Terse Terse Tersedi Tersed
persalinan K yang a a a a a a dia dia dia dia a ia
dengan penyulit terlatih
a.
Dokter
Pemberi SpOG
pelayanan b.
persalinan Dokter 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan tindakan SpA
operasi c.
Dokter
SpAn
Kemampuan
menangani
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
BBLR 1500 gr -
2500 gr
Pertolongan
persalinan
≤ 20% 0% 0% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
melalui seksio
cesaria
`56
Capaia
n
Presentase KB
(vasektomi &
tubektomi) yang
dilakukan oleh
tenaga 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kompeten dr.
SpOG, dr. SpB,
dr. SpU, dr.
umum terlatih
Presentase
peserta KB
mantap yang
mendapat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
konseling KB
mantap bidan
terlatih
Kepuasan
≥ 80% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 92% 92%
pelanggan
Rata-rata pasien
yang kembali ke
perawatan
6 Intensif ≤ 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
intensif dengan
kasus yang
sama < 72 jam
`57
Capaia
n
a. dr.
Sp.
Aneste
si dan
dokter
spesiali
s
sesuai
dengan
kasus
yang
ditanga
Pemberi ni
pelayanan unit b. 81.8% 81.8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
intensif 100%
perawa
t
minima
l D3
dengan
sertifik
at
perawa
t mahir
ICU /
setara
(D4)
`58
Capaia
n
Waktu tunggu
hasil pelayanan ≤ 3 jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam 2 Jam
thorax foto
Dokter
Pelaksana
Sp. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ekpertisi
Rad
7 Radiologi
Kejadian Kerusa
kegagalan kan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pelayanan foto ≤
rontgen 2%
Kepuasan
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelanggan
≤ 140
menit
Waktu tunggu kimia
71 106 97 75 87 95 97 114 82 63 110 100
hasil pelayanan darah
menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit
laboratorium dan
darah
rutin
Lab Patologi
8
Klinik Pelaksana Dokter
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ekpertisi Sp. PK
Tidak adanya
kesalahan
pemberian hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan
laboratorium
`59
Capaia
n
Kepuasan
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelanggan
Kejadian drop
out pasien
terhadap
pelayanan ≤ 50% 20.52% 17.59% 14.2% 16,03%
rehabilitasi
medik yang
direncanakan
Rehabilitasi
9 Tidak adanya
Medik
kejadian
kesalahan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan
rehabilitasi
medik
Kepuasan 97.91 97.90 97.70 97.75 97.75 97.70 97.75 97.75 98,50 97.75
≥ 80% 97,70% 98.5%
pelanggan % % % % % % % % % %
Waktu tunggu
≤ 30 15 10 16 10 11 11 13 11 30 18 13 13
pelayanan obat
menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit
jadi
Waktu tunggu
10 Farmasi ≤ 60 15 10 2 2 7 8 6 5
pelayanan obat 7 menit 2 menit 2 menit 3 menit
menit menit menit menit menit menit menit menit menit
racikan
Kepuasan
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelanggan
`60
Capaia
n
Penulisan resep
sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
formularium
Tidak ada
kejadian salah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian obat
Ketepatan
waktu
pemberian ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
makanan
kepada pasien
Sisa makanan
11 Gizi yang tidak
≤ 20% 17.3% 16.3% 17.1% 18.8% 18.4% 18.2% 18.1% 18.7% 18.7% 18% 18% 18%
termakan oleh
pasien
Tidak adanya
kejadian
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesalahan
pemberian diet
Kebutuhan
darah bagi 100%
setiap terpen 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Transfusi pelayanan uhi
12
Darah transfusi
Kejadian reaksi ≤
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
transfusi 0.01%
`61
Capaia
n
Pelayanan
terhadap pasien
100% Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pelayanan GAKIN yang Tidak
13 terpen tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
Gakin datang ke RS tersedia
uhi a a a a a a a a a a a
pada setiap unit
pelayanan
kelengkapan
pengisian rekam
97.43 99.73 99.86 99.88 99.70 99.90 99.75 99,90
medik 1x 24 jam 100% 99% 99% 99.68% 99,9%
% % % % % % % %
setelah selesai
pelayanan
Kelengkapan
informed
concent setelah
100% 100% 100% 100% 100% 100% 99.83% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan
informasi yang
Rekam jelas
14
Medik
Waktu
penyediaan
dokumen rekam ≤ 10 2 menit 2 menit 2 menit 1 menit 2 menit 2 2 2 2 2
2 menit 2 menit
medik menit 72 detik 6 detik 5 detik 5 detik 5 detik menit menit menit menit menit
pelayanan rawat
jalan
8 8 8 8 8
Waktu 9 menit 9 menit 8 menit 8 menit 8 menit 8 menit
≤ 15 9 menit menit menit menit menit menit
penyediaan 55 58 77 58 57 56
menit 55 detik 56 57 55 58 57deti
dokumen rekam detik detik detik detik detik detik
detik detik detik detik k
medik
`62
Capaia
n
pelayanan rawat
inap
BOD BOD BOD BOD BOD BOD BOD BOD

BOD BOD BOD
BOD = =22 =24 =25 =25 =11 =15 =25 =19
=8 =8 =3
BOD ≤ 8 mg/l,C mg/l,C mg/l,C mg/l,C mg/l,C mg/l,C mg/l,C mg/l,C
mg/l,C mg/l,C mg/l,C
30 mg/l mg/l,CO OD = OD = OD = OD = OD = OD = OD = OD =
OD = OD = OD =
COD ≤ D = 25 74 73 79 78 30 44 73 60
Baku mutu 25 25 3
80 mg/l mg/l,TS mg/l,T mg/l,T mg/l,T mg/l,T mg/l,T mg/l,T mg/l,T mg/l,T
limbah cair mg/l,T mg/l,T mg/l,T
TSS ≤ S=7 SS = SS = SS = SS = SS = SS = SS = SS =
SS = 8 SS = 8 SS = 6
Pengelolaan 30 mg/l mg/l, 15 14 25 27 12 19 26 30
15 mg/l, mg/l, mg/l,
Limbah pH 6-9 pH = mg/l, mg/l, mg/l, mg/l, mg/l, mg/l, mg/l, mg/l,
pH = pH = pH =
7,77 pH = pH = pH = pH = pH = pH = pH = pH =
7.38 7.38 7.25
7,00 7,22 6.42 7.25 6.5 6.2 6.58 6.9
Pengelolaan
limbah padat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
infeksius sesuai
aturan
Tindak lanjut
penyelesaian
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil pertemuan
direksi
Administrasi
16 dan Kelengkapan
Manajemen laporan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
akuntabilitas
kinerja
Ketepatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu
`63
Capaia
n
pengusulan
kenaikan
pangkat
Ketepatan
waktu Tidak
pengurusan gaji tersedia
berkala
Karyawan yang
mendapat
pelatihan ≥ 60% 0% 6.1% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99%
minimal 20 jam
setahun
Cost recovery ≥ 40% 100% 7% 66% 3% 100% 51% 28% 50% 50% 58% 35% 36%
Ketepatan
waktu
penyusunan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laporan
keuangan
Kecepatan
waktu
pemberian 1 Jam 3 Jam 1 Jam 3 Jam 1 jam 2 jam 1 jam 1 jam 1 jam
1 Jam 2 Jam 46
informasi ≤ 2 jam 19 23 25 20 9 9 6 12 57
1 Menit 2 Menit Menit
tentang tagihan Menit Menit Menit Menit menit menit menit menit menit
pasien rawat
inap
`64
Capaia
n
Ketepatan
waktu
pemberian
imbalan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(insentif) sesuai
kesepakatan
waktu
Waktu
pelayanan
24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
ambulance /
kereta jenazah
Kecepatan
memberikan
pelayanan ≤ 230
Ambulance / 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ambulance / menit
17 Kereta
kereta jenazah
Jenazah
di rumah sakit
Respon time
pelayanan Sesuai
ambulance oleh ketentu Tidak
tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi tersedi
masyarakat an tersedia
yang daerah
membutuhkan
Pemulasara Waktu tanggap 26 25 25 24 24 30 35 23 24 30 17 28

18 ≤ 2 jam
n Jenazah (response time) menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit menit
pelayanan
`65
Capaia
n
pemulasaran
jenazah
Kecepatan
waktu
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menanggapi
kerusakan alat
Ketepatan
waktu
100% 100% 100% 100% 100% 100% 99.6% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeliharaan
Pelayanan alat
Pemelihara
19 an Sarana Peralatan
Rumah laboratorium
Sakit dan alat ukur
yang digunakan
dalam
pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
terkalibrasi tepat
waktu sesuai
dengan
ketentuan
kalibrasi
Tidak adanya
kejadian linen 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan yang hilang
20
Laundry
Ketepatan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu
penyediaan
`66
Capaia
n
linen untuk
ruang rawat
inap
Anggot
a tim
Ada anggota tim PPI
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PPI yang terlatih yang
terlatih
75%
Tersedia APD di
Pencegaha setiap instalasi / 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
n dan departemen
21 Pengendalia
n Infeksi Kegiatan
(PPI) pencatatan dan
pelaporan
infeksi
nosokomial /
75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
HAI (Health
Care Associated
Infection) di RS
(min 1
parameter)
`67
a. Analisa dan rencana tindak lanjut spm 2022
JENIS LAYANAN
NO INDIKATOR SPM Analisa Rencana Tindak Lanjut (RTL)
SPM
Kemampuan menangani life saving Kemampuan menangani life saving

Dipertahankan
anak dan dewasa anak dan dewasa memenuhi standar
Jam buka pelayanan gawat darurat

Jam buka pelayanan gawat darurat Dipertahankan
memenuhi standar
Pemberian pelayanan gawat Pemberi pelayanan

darurat yang bersertifikat yang kegawatdaruratan yang bersertifikat
Dipertahankan
masih berlaku BLS / PPGD / GELS / ATLS/ACLS/ELS/ PPGD/BTLS/ BTCLS
ALS memenuhi standar
1 Gawat Darurat Ketersediaan tim penanggulangan Ketersediaan tim penanggulangan

Dipertahankan
bencana bencana memenuhi standar
Waktu tanggap pelayanan dokter Waktu tanggap pelayanan dokter di

Dipertahankan
gawat darurat Gawat Darurat memenuhi standar
Kepuasan pelanggan sudah

Kepuasan pelanggan Dipertahankan
memenuhi standar
Jumlah kematian pasien < dari 24

Kematian pasien < 24 jam jam di gawat darurat 2 pasien dari Dipertahankan
1326 pasien
`68
JENIS LAYANAN
SPM
Khusus untuk pasien rumah sakit Khusus untuk pasien Rumah Sakit
jiwa pasien dapat ditenangkan Jiwa dapat ditenangkan dalam Dipertahankan
dalam waktu ≤ 48 jam waktu < 48 Jam belum tersedia
Tidak adanya pasien yang

Tidak ada pasien yang diharuskan
diharuskan membayar uang muka Dipertahankan
membayar uang muka
sudah memenuhi standar
Tersedianya pelayanan anak,

Dokter pemberi pelayanan di Pertahankan dan tingkatkan
penyakit dalam, kebidanan dan
poliklinik spesialis mutu pelayanan
bedah.
Pemberi pelayanan di klinik spesialis Pertahankan dan tingkatkan

Ketersediaan pelayanan
sudah sesuai mutu pelayanan
Ketersediaan pelayanan di rumah

2 Rawat Jalan Tidak tersedia Tidak tersedia
sakit jiwa
Buka pelayanan sudah sesuai Pertahankan dan tingkatkan

Jam buka pelayanan
ketentuan mutu pelayanan
Pada indikator waktu tunggu rawat

Pertahankan dan tingkatkan
Waktu tunggu di rawat jalan jalan pada bulan Desember sesuai
mutu pelayanan
target.
`69
JENIS LAYANAN
SPM
Kepuasan pelanggan mencapai Pertahankan dan tingkatkan

Kepuasan pelanggan
standart mutu pelayanan
Penegakan diagnosis TB melalui Pencatatan dan pelaporan mencapai Pertahankan dan tingkatkan
pemeriksaan mikroskop TB standart mutu pelayanan
Terlaksananya kegiatan pencatatan Pencatatan dan pelaporan mencapai Pertahankan dan tingkatkan
dan pelaporan TB di RS standart mutu pelayanan
Pembagian pelayanan rawat inap Pertahankan dan tingkatkan

Pemberi pelayanan di rawat inap
memenuhi standart mutu pelayanan
Dokter penanggung jawab

Dokter penanggung jawab pasien Pertahankan dan tingkatkan
pelayanan rawat inap memenuhi
rawat inap mutu pelayanan
standart
Ketersediaan penanggung jawab

3 Rawat Inap Pertahankan dan tingkatkan
Ketersediaan pelayanan rawat inap pelayanan rawat inap memenuhi
mutu pelayanan
standart
Jam visite dokter spesialis Pertahankan dan tingkatkan

Jam visite dokter spesialis
Kejadaian infeksi pasca operasi Pertahankan dan tingkatkan

Kejadian infeksi pasca operasi
`70
JENIS LAYANAN
SPM

Kejadian infeksi nosokomial Kejadian infeksi nosocomial/HAI`s
mutu pelayanan
Tidak adanya kejadian pasien jatuh Tidak ada kejadian pasien jatuh yang
yang berakibat kecacatan / berakibat kecacatan atau kematian
mutu pelayanan
kematian memenuhi standart
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang

Kematian pasien > 48 jam berakibat kecacatan atau kematian
mutu pelayanan
memenuhi standart
Di ruangan rawat inap cempaka ada

Memberikan edukasi
7 pasien pulang paksa, jumlah
kepada pasien dan keluarga
pasien rawat inap cempaka bulan
pasien tentang pentingnya
Kejadian pulang paksa Desember 146 pasien. Lily tidak ada
rawat inap, berkoordinasi
pasien yang pulang paksa dari 56
dengan puskesmas tempat
jumlah pasien lily. Total keseluruhan
tinggal pasien.
rawat inap 202 pasien.
Kepuasan pelanggan memenuhi Pertahankan dan tingkatkan

Kepuasan pelanggan
standart mutu pelayanan
Penegakan diagnosis TB melalui Penegakan TB melalui pemeriksaan Pertahankan dan tingkatkan

pemeriksaan mikroskop TB microskopi memenuhi standart mutu pelayanan
`71
JENIS LAYANAN
SPM
Tatalaksana kegiatan pencatatan

Terlaksananya kegiatan pencatatan Pertahankan dan tingkatkan
dan pelaporan TB memenuhi
dan pelaporan TB di RS mutu pelayanan
standart
Ketersediaan pelayanan rawat inap

di rumah sakit yang memberikan Tidak tersedia Tidak tersedia
pelayanan jiwa
Tidak adanya kejadian kematian

pasien gangguan jiwa karena Tidak tersedia Tidak tersedia
bunuh diri
Kejadian re-admission pasien

gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 Tidak tersedia Tidak tersedia
bulan
Lama hari perawatan pasien

Tidak tersedia Tidak tersedia
gangguan jiwa
Lebih di tingkatkan lagi

untuk waktu tunggu operasi
Waktu tunggu operasi elektif Waktu tunggu operasi elektif sudah
dalam penjadwalan pasien
Bedah Sentral memenuhi target
4 operasi
(Bedah Saja)
Tidak terjadi kematian di meja Mengingatkan kembali
Kejadian kematian di meja operasi
operasi kepada dokter spesialis nya
`72
JENIS LAYANAN
SPM
untuk visit pra bedah dan

pra anestesi
Lebih ditingkatkan lagi

Tidak adanya kejadian operasi Tidak terjadi kejadian operasi salah dalam kroscek letak atau
salah sisi sisi posisi dimana yang akan di
operasi
Dipertahankan dalam
Tidak adanya kejadian operasi pengkajian pada identitas
Tidak ada kejadian salah orang
salah orang pasien agar tidak terjadi
salah orang
Lebih di tingkatkan lagi

Tidak ada kejadian salah tindakan Tidak ada kejadian salah tindakan
dalam melakukan time out
pada operasi operasi
dengan secara lengkap
sebelum operasi di mulai
Dipertahankan yang sudah

Tidak ada kejadian tertinggalnya Tidak ada kasus kejadian berjalan, melakukan
benda asing / lain pada tubuh tertinggalnya benda asing pada penghitungan kassa operasi
pasien setelah operasi tubuh pasien setelah operasi dan mengecek ulang untuk
kassa atau instrument
operasi agar tidak ada yang
`73
JENIS LAYANAN
SPM
tertinggal pada tubuh

pasien.
Komplikasi anestesi karena

Tidak terjadi komplikasi anestesi
overdosis, reaksi anestesi, dan Melakukan pengkajian pra
karna overdosis reaksi anestesi, dan
salah penempatan anestesi anestesi
salah penempatan ett
endotracheal tube
Mempertahankan dan
Kejadian kematian ibu karena
Sudah memenuhi standar tingkatkan mutu pelayanan
persalinan
agar tidak ada kematian ibu
Persalinan, Mempertahankan dan

Pemberi pelayanan persalinan
Perinatologi Sudah memenuhi standar tingkatkan mutu pelayanan
normal
5 (kecuali RS Khusus agar tidak ada kematian ibu
di Luar RSIA) dan
Mempertahankan dan
KB
tingkatkan mutu pelayanan
Sudah memenuhi standar dengan berkolaborasi
dengan penyulit
dengan diklat untuk
mengikuti pelatihan ponek
`74
JENIS LAYANAN
SPM
Mempertahankan dan
Sudah memenuhi standar tingkatkan lagi mutu
dengan tindakan operasi
pelayanan
Mempertahankan dan
Kemampuan menangani BBLR 1500
gr - 2500 gr
pelayanan
Sudah memenuhi standar, dimana

Mempertahankan dan
Pertolongan persalinan melalui jumlah persalinan SC emergensi non
tingkatkan lagi mutu
seksio cesaria rujukan bulan April 2022 dengan
pelayanan
diagnosa inpartu pada BSC.
Presentase KB (vasektomi &

Mempertahankan dan
tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr. SpOG, dr.
pelayanan
SpB, dr. SpU, dr. umum terlatih
Presentase peserta KB mantap Mempertahankan dan

yang mendapat konseling KB Sudah memenuhi standar tingkatkan lagi mutu
mantap bidan terlatih pelayanan
Mempertahankan dan
Kepuasan pelanggan Sudah memenuhi standar tingkatkan lagi mutu
pelayanan
`75
JENIS LAYANAN
SPM
Rata-rata pasien yang kembali ke Tidak terdapat pasien yang kembali

Pertahankan hal yang sudah
perawatan intensif dengan kasus ke perawatan intensif dengan kasus
sesuai dengan standar
yang sama < 72 jam yang sama<72 jam
Berkoordinasi dengaqn
Seluruh pemberi pelayanan sudah
bagian diklat untuk
6 Intensif memiliki sertifikat pelatihan
mengadakan pelatihan
pearwatan ICU/setara dan 7
BTCLS dan pelatihan ICU
Pemberi pelayanan unit intensif pemberi pelayanan intensif adalah
lanjutan kepada pemberi
dokter spesialis anastesi dan dokter
pelayanan ICU yang belum
spesialis sesuai dengan kasus yang
memiliki atau sudah habis
ditangani.
masa berlakunya.
Waktu tuggu hasil pelayanan foto

Mempertahankan dan
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax sudah memenuhi target,
7 Radiologi tingkatkan lagi mutu
thorax foto dokter spesialis radiologi sudah
pelayanan
praktek full time.
Waktu tunggu pelayanan lab

Mempertahankan waktu
patologi klinik sudah memenuhi
Waktu tunggu hasil pelayanan tunggu pelayanan lab
8 Lab Patologi Klinik target, rata-rata pasien dapat
laboratorium patologi klinik yang sudah
diselesaikan dalam waktu ≤ 140
memenuhi target
menit.
`76
JENIS LAYANAN
SPM
Pelaksana Ekspertisi tetap

Pelaksana Ekspertisi sudah
Pelaksana ekpertisi dilaksanakan oleh dokter
dilaksanakan oleh dokter Sp.PK.
Sp.PK.
Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan lab sudah Memberikan hasil kepada
Tidak adanya kesalahan pemberian
memenuhi target, semua hasil pasien sesuai dengan data
hasil pemeriksaan laboratorium
diberikan kepada pasien sesuai diri yang teregistrasi
dengan data diri yang teregistrasi
Kepuasan pelanggan sudah

memenuhi target, semua pasien Meningkatkan kualitas
Kepuasan pelanggan yang mengisi form kepuasan pelayanan untuk kepuasan
pelanggan merasa puas dengan pelanggan
pelayanan laboratorium.
Tidak ada kejadian Kesalahan

Tidak adanya kejadian kesalahan
tindakan Rehab. Medik pada bulan Dipertahankan
tindakan rehabilitasi medik
September 2022 sudah baik 100%.
Waktu Tunggu Pelayanan Obat jadi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dipertahankan
memenuhi standart
10 Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat Waktu Tunggu Pelayanan Obat racik
Dipertahankan
racikan memenuhi standart
`77
JENIS LAYANAN
SPM
Kepuasan pelanggan Dipertahankan untuk selanjutnya Dipertahankan
Penulisan resep sesuai Pada bulan Januari penulisan resep

Dipertahankan
formularium sudah sesuai dengan formularium
Sudah mencapai target yaitu 100%,

Ketepatan waktu pemberian karena distribusi makanan ke pasien Pemantauan waktu
makanan kepada pasien tidak pernah lebih dari waktu yang distribusi makanan
telah ditentukan.
Sudah mencapai target karena rata-

Mengedukasi dan
rata sisa makanan pasien yang tidak
memotivasi pasien atau
termakan sebanyak 17.8% . Sebagian
orang tua pasien untuk
besar pasien yang tidak
11 Gizi Sisa makanan yang tidak termakan mengkonsumsi makanan
menghabiskan makanan adalah
oleh pasien yang diberikan dari rumah
pasien anak yang disebabkan karena
sakit dengan porsi kecil tapi
adanya rasa mual dan selera makan
sering dan tidak makan
pasien sehingga nafsu makan
makanan dari luar.
menurun.
Pembuatan Etiket makan

Tidak adanya kejadian kesalahan
dan pengecekan makanan
pemberian diet
sebelum didistribusikan
`78
JENIS LAYANAN
SPM
Mengkoordinasi perawat
ruangan untuk memantau
Kebutuhan darah bagi setiap pasien yang sedang
Tidak ada kejadian reaksi saat
pelayanan transfusi transfusi, apabila terjadi
transfusi
reaksi untuk segera
12 Transfusi Darah dihentikan.
Selalu memantau
Pemenuhan kebutuhan darah di RS permintaan kebutuhan
Kejadian reaksi transfusi
sudah terpenuhi darah dari Rumah Sakit ke
PMI
Pelayanan terhadap pasien GAKIN

13 Pelayanan Gakin yang datang ke RS pada setiap unit Tidak tersedia Tidak tersedia
pelayanan
`79
JENIS LAYANAN
SPM
Analisa mutu :
Pada indikator kelengkapan
pengisian rekam medik 1x24 jam
belum memenuhi target dan
mengalami penurunan dari bulan Mengingatkan Kepada PPA
kemarin hal ini disebabkan karena: untuk lebih disiplin dalam
1). Kurangnya kedisiplinan tenaga melengkapi berkas rekam
terkait dalam melengkapi formulir di medis.
ruang perawatan. Item Mengingatkan untuk saling
Kelengkapan pengisian rekam
ketidaklengkapan pengisian berkas koordinasi antar perawat
medik 24 jam setelah selesai
rekam medis rawat inap dengan shift dan perawat
pelayanan
14 Rekam Medik jumlah berkas rekam medis 297 poliklinik.mengingat
yang terinput yaitu lembar formulir kembali kepada dokter
Konsultasi 5 Berkas (1,7%) pada ruangan yang menjadi
ruangan Lili (1), Melati (3), Cempaka tanggungjawab saat jadwal
(1), isolasi (1) adapun item jaga.
ketidaklengkapannya pada TTD dpjp
Spesialis Anak, Spesialis kandungan,
Spesialis Bedah, Spesialis Dalam hal
ini terjadi karena dpjp parttime.
Kelengkapan informed concent Indikator Kelengkapan informed

setelah mendapatkan informasi consent sebanyak 100% hal ini Mengingatkan Kepada
yang jelas sudah sesuai standar yang ada. dokter umum untuk lebih
`80
JENIS LAYANAN
SPM
disiplin dalam melengkapi

berkas informed concent.
Waktu penyediaan dokumen Waktu penyediaan berkas rekam

Mempertahankan dan
rekam medik pelayanan rawat medis rawat jalan sudah mencapai
meningkatkan pelayanan.
jalan target yaitu kurang dari 10 menit.
Waktu penyediaan berkas rekam

Waktu penyediaan dokumen Mempertahankan dan
medis rawat inap sudah mencapai
rekam medik pelayanan rawat inap meningkatkan pelayanan.
target yaitu kurang dari 15 menit.
Mempertahankan dan
Baku mutu limbah cair Memenuhi standar
meningkatkan pelayanan.
Pengelolaan Parameter yang diperiksa memenuhi
15 Selalu rutin melakukan
Limbah Pengelolaan limbah padat infeksius batas baku mutu sesuai PerMen
pemantauan perawatan
sesuai aturan LHK RI No 68 tahun 2016 Baku mutu
mesin blower IPAL
air limbah
Tindak lanjut penyelesaian hasil Pertahankan dan tingkatkan

Memenuhi standar
Administrasi dan pertemuan direksi mutu pelayanan
16
Manajemen Kelengkapan laporan akuntabilitas Pertahankan dan tingkatkan
Memenuhi standar
kinerja mutu pelayanan
`81
JENIS LAYANAN
SPM
Ketepatan waktu pengusulan Tetap dilakukan

Memenuhi standar
kenaikan pangkat pemantauan
Ketepatan waktu pengurusan gaji

Tidak tersedia Tidak tersedia
berkala
Karyawan yang mendapat Tetap dilakukan

Memenuhi standar
pelatihan minimal 20 jam setahun pemantauan
Cost recovery tidak tercapai di bulan

Desember dikarenakan terdapat
Tingkatkan pelayanan untuk
pembayaran gaji dan TKD pegawai
Cost recovery mendapatkan pendapatan
bulan November dan Desember
lebih tinggi
2022, sehingga belanja lebih besar
daripada pendapatan
Ketepatan waktu penyusunan Pertahankan dan tingkatkan

Memenuhi standard
laporan keuangan mutu pelayanan
Kecepatan waktu pemberian

tetap dilakukan
informasi tentang tagihan pasien Memenuhi standard
pemantauan
rawat inap
Ketepatan waktu pemberian

imbalan (insentif) sesuai Memenuhi standar
mutu pelayanan
kesepakatan waktu
`82
JENIS LAYANAN
SPM
Waktu pelayanan ambulance sudah

Waktu pelayanan ambulance /
mencapai Standart 24 jam Dipertahankan
kereta jenazah
Pelayanan
Apabila dalam melakukan

rujukan dalam waktu yang
Kecepatan memberikan pelayanan
bersamaan, kita
ambulance / kereta jenazah di Memenuhi standar
prioritaskan pasien yang
rumah sakit
gawat darurat terlebih
Ambulance / Kereta dahulu.
17
Jenazah
Respon time pelayanan ambulance
bagi masyarakat yang membutuhkan
pada bulan ini tidak dapat dihitung Untuk mengurangi jml
Respon time pelayanan ambulance dikarenakan pada bulan ini tidak ada respon time yang lbh dari
oleh masyarakat yang masyakarat yang membutuhkan 30 mnt (via AGD) yaitu dgn
membutuhkan pada bulan ini tidak dapat dihitung menggunakan ambulance
dikarenakan pada bulan ini tidak ada RS terlebih dahulu.
masyarakat yang meminta bantuan
ambulance.
Waktu tanggap (Respon Time) Mempertahankan kinerja

Pemulasaran Waktu tanggap (response time)
18 Pelayanan transit Kamar jenazah capaian agar selalu sesuai
Jenazah pelayanan pemulasaran jenazah
sudah sesuai standar standart pelayanan
`83
JENIS LAYANAN
SPM
Kecepatan waktu menanggapi

Sudah tercapai Tetap dilaksanakan
kerusakan alat
Ketepatan waktu pemeliharaan

Pelayanan Sudah tercapai Tetap dilaksanakan
alat
19 Pemeliharaan
Sarana Rumah Sakit Peralatan laboratorium dan alat
ukur yang digunakan dalam Tetap dilaksanakan setiap
Sudah tercapai
pelayanan terkalibrasi tepat waktu tahun
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Tidak adanya kejadian linen yang

indikator telah memenuhi standar Tetap dilaksanakan
hilang
20 Pelayanan Laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen
indikator telah memenuhi standar Tetap dilaksanakan
untuk ruang rawat inap
Meningkatkan kualitas SDM

dalam lingkup PPI dengan
memberi pelatihan PPI
Pencegahan dan Seluruh anggota PPI (IPCLN dan Ka.
Dasar dan pelatihan PPI
21 Pengendalian Ada anggota tim PPI yang terlatih Unit sudah mengikuti pelatihan PPI
Lanjut pada anggota tim
Infeksi (PPI) Dasar
yang belum mengikuti
pelatihan dan penyegaran
ilmu bagi
`84
JENIS LAYANAN
SPM
Di setiap Instalasi sudah tersedia

Melakukan monitoring APD
APD yang lengkap dan
pada tiap unit dan memberi
Tersedia APD di setiap instalasi / pengelompokan penggunaan APD
edukasi ulang pada Unit
departemen Level 1, Level 2 dan Level 3
pentingnya APD pada tiap
berdasarkan pembagian zona hijau,
unit.
kuning dan merah.
Kegiatan pencatatan dan Melakukan kegiatan dan

Semua Unit Ruang Rawat sudah
pelaporan infeksi nosokomial / HAI pelaporan infeksi pada
dilakukan kegiatan pencatatan dan
(Health Care Associated Infection) setiap unit Rawat inap
pelaporan infeksi.
di RS (min 1 parameter) secara komprehensif.
`85
4. Insiden Keselamatan Pasien
GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD

MAMPANG PRAPATAN BULAN JANUARI -
DESEMBER 2022
2,5 2
2
1,5 1
1
0,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
KTD KNC KTC KPC
BULAN KTD KNC KTC KPC

Januari 0 0 0 0
Februari 0 0 0 0
Maret 0 0 0 0
April 0 0 0 0
Mei 0 0 0 0
Juni 0 0 0 0
Juli 2 0 0 0
Agustus 0 0 0 0
September 0 0 0 0
Oktober 0 0 0 0
November 0 0 0 1
Desember 0 0 0 0
Selama periode Januari – Desember 2022 terdapat 3 laporan insiden

keselamatan pasien yaitu Kejadian Tidak Diharapkan ada 2 (dua) pada bulan Juli dan
Kejadian Potensial Cedera ada 1 (Satu) pada bulan November 2022.
`86
Tindak Lanjut adalah segera direalisasikan semua tatalaksana yang di lakukan
di RSUD MAMPANG PRAPATAN JAKARTA harus mempertahankan SPO yang
sudah sesuai dengan SPO yang ada, sehingga pasien tidak ada yang terjatuh lagi.
Saran:
- Menjalankan kegiatan sesuai dengan SPO
- Monitoring Perawat kepada pasien apabila ingin melakukan sesuatu (ke
kamar mandi / pindah posisi) harus memberitahukan perawat dan
mengedukasi pasien tentang penempatan kantong urine.
- Penyegaran kembali tentang alur pelaporan insiden keselamatan pasien
- Tingkatkan budaya melapor kasus, karena satu kejadian potensi cidera akan
berakhibat ke kejadian nyaris cidera dan akan menjadi kejadian tidak di
harapkan.
5. Manajemen Resiko
Pada tahun 2022 Semester 1 terdapat beberapa renovasi dan perubahan fungsi ruangan
sehingga terdapat pembaruan data identifikasi manajemen risiko. Pada Semester 1 ini juga
dilakukan pelatihan kepada karyawan RSUD Mampang.
Pada bulan Januari 2022 RSUD Mampang melakukan renovasi gedung baru, berupa
pembuatan loket pendaftaran, kasir, poli penyakit dalam, poli anak dan farmasi.
Pada bukan Februari 2022 dilakukan pembangunan jembatan penghubung untuk gedung
1 dan gedung 2 dan rambu pasien untuk di IGD.
`87
Pada bulan Maret 2022 dilakukan acara donror darah untuk karyawan RSUD Mampang
Prapatan.
Pada bulan April 2022 dilakukan pengecatan dan pembangunan untuk Gedung 1 RSUD
Mampang Prapatan.
`88
Pada bulan Mei 2022 dilakukan pelatihan Hospitality Agent of Change untuk semua
tenaga kesehatan untuk angkatan ke-2, ke-3 dan ke-4. Pelatihan dilaksanakan di RSUD
Mampang Parapatan secara online dan offline. Pelatihan ini bertujuan untuk meningkatkan
kualiatas pelayanan terhadap pasien RSUD Mampang Prapatan.
Pada bulan Juli 2022 RSUD Mampang melakukan Pelatihan Tanggap Darurat
Bencana yaitu Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung yang diikuti oleh peserta
dari berbagai bagian seperti dokter umum, perawat, bagian administrasi, tim
pengamanan dengan narasumber oleh Suku Dinas Penanggulangan Pemadam
kebakaran dan Penyelamatan Jakarta Selatan yang dilakukan di RSUD Mampang
Prapatan
`89
Pada bulan Oktober 2022 dilakukan pembangunan lift untuk di Gedung 1 untuk
mempermudah akses bagi pasien dan karyawan RSUD Mampang Prapatan
Pada bulan November 2022 dilakukan pelatihan early Warning System, Manajemen
Nyeri dan Sosialisasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi berbasis digital untuk
dokter, perawat dan bidan di RSUD Mampang Prapatan. Pelatihan ini bertujuan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien.
`90
Table Manris 2022 Indentifikasi bahaya dan analisa resiko RSUD Mampang Prapatan
PJ
Proses / Produk /
No Nama Ruang Potensial Bahaya D P R Pengendalian
Fasilitas
Risiko
Pemasangan layar anti radiasi
Penggunaan komputer Terpapar Radiasi non ion 4 1 T Ka. Unit
dan variasi metode kerja
Pencurian data dan Akses control, penandan
Penyimpanan Data 1 3 R
sabotase data restricted area, CCTV
Bekerja dengan posisi yg aman
Cara / posisi kerja Kaku otot (keram) 2 2 R dan desain fasilitas yang
ergonomis
Beban kerja Stres 2 1 R Cuti dan rotasi kerja
R. Office dan
1
Logistik
Terpapar bahan B3 pada Menggunakan APD dan
Menerima B3 dan Obat kulit, mata dan bagian tubuh 3 2 S memahami keadaan bahan B3
lainnya dan obat sesuai MSDS
Menggunakan APD dan
Terhirup / pernafasan 3 2 S memahami keadaan bahan B3
dan obat sesuai MSDS
Bahan makanan yang Menetapkan standart kualitas

Ketersedian bahan
disediakan supliyer tidak 2 3 S bahan makanan baik dari segi Ka. Unit
makanan
sesuai standart fisik, kimia, biologi
Bahan makanan tertentu
langka dipasaran / orderan
2 Gizi/Dapur Memiliki MOU dengan supliyer
tidak 2 3 S
cadangan atau sesuai SPO
bisa di bisa dipenuhi oleh
supliyer
Tidak terpenuhinya air
Ketersediaan air untuk Memiliki MOU dengan supliyer
bersih dan air minum untuk 2 4 S
proses pengolahan cadangan
proses
`91
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
memasak
Akses control, penandan
Sabotase 2 5 S
restricted area, CCTV
Air minum / air bersih Memiliki MOU dengan supliyer
3 2 S
terkontaminasi cadangan atau sesuai SPO
Penyimpanan bahan Akses control, penandan
Sabotase 2 4 S
makanan restricted area, CCTV
Pengontrolan stock bahan mentah
Stock bahan makanan
dan bahan setengah jadi secara
sudah kadaluarsa atau
rutin, melakukan sistem FIFO saat
melebihi batas
pengambilan
3 2 S
bahan makanan, memberkan
label tanggal pengolahan dan
penyimpanan
batas kadaluarsa pada bahan
setengah jadi
Penyimpanan bahan makanan
Bahan makanan terpapar sesuai jenis, aturan penyimpanan,
2 4 S
jamur atau bakteri patogen mengontrol suhu dan kelembaban
ruangan.
Pembersihan rutin dan
Kondisi ruang kerja Terjatuh karena lantai licin 3 2 S
menggunakan APD
Menetapkan barang-barang yang
digunakan pada tempat yang
Tersandung 3 1 S
benar dan memperhatikan
petunjuk kerja
Selalu menuatup pintu,
memasang insec killer, dan
Vektor 3 2 S
membuang sampah pada tempat
yg tertutup
`92
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Bekerja dengan posisi yg aman
Posisi kerja Otot tertarik 3 2 S dan desain fasilitas yang
ergonomis
Pemasangan instalasi yang
benar,menggunakan peralatan
Kebakaran
yang sesuai dengan standar,
2 4 S
menyediakan APAR,
penandaan area berbahaya,
dilarang merokok
Ledakan gas elpiji
2 4 S
menyediakan APAR,
penandaan area berbahaya,
dilarang merokok
Kebocoran gas
3 3 T
melakukan pengontrolan
rutin terhadap penggunaan gas
proses penyajian
Makanan pasien tertukar 1 3 R Bekerja sesuai SPO
makanan
Mencuci tangan sebelum bekerja,
Terkontaminasi bakteri / menggunakan bahan yang segar
virus dan bermutu, melakukan
2 4 S pemeriksaan
makanan secara rutin, melakukan
pemerikasaan kesehatan
karyawan rutin, APD
`93
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Bekerja sesuai SPO, malakukan
Terkontaminasi bahan lain
2 4 S kontrol sebelum penyajian,
(fisik dan kimia)
menggunakan APD
Memperhatikan jarak lorong rak

Kondisi ruang kerja Tersandung 3 1 S obat yang sesuai dan menyusun Ka. Unit
barng-barang pada tempatnya
Menyimpan dan menyusun
Tertimpa objek 2 2 R
barang sesuai aturan
Penyimpanan obat dan B3 kulit, mata dan bagian tubuh 2 4 S memahami keadaan bahan B3
lainnya dan obar sesuai MSDS
Akses kontrol penandaan
Pencurian 2 4 S
Bekerja sesuai SPO
menggunakan APD dan
3 R. Farmasi Kebakaran 2 4 S memahami isi dari MSDS bahan
yang digunakan, menyediakan
APAR
Proses penyimpanan obat,
raciakan obat dan racikan Obat pasien tertukar 1 4 S Bekerja sesuai SPO
B3
Salah baca resep obat 1 4 S Bekerja sesuai SPO
Menggunakan APD dan
Terpapar bahan B3 / obat
memahami keadaan bahan B3
pada kulit, mata dan bagian
dan obar sesuai MSDS dan
tubuh 2 4 S
petunjuk
lainnya
`94
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Bekerja sesuai SPO, design
Posisi kerja Cara sampling tidak benar 3 1 S
fasilitas kerja yang sesuai
Bekerja dangan posisi yang aman
Otot tertarik 3 2 S dan design fasilitas yang
ergonomis
Shift kerja atau beban
Insomnia 2 2 R Rotasi shift
kerja
Stress 2 2 R Cuti dan rotasi shift
Posisi penyajian hasil Hasil pasien tertukar 3 4 T Bekerja sesuai SPO

Bekerja sesuai dengan SPO,
Tulisan dokter tidak terbaca 4 4 E
melakukan sosialisasi dokter
Distribusi vaksin Terkontaminasi vaksin 2 2 R Penyimpanan cold chain
Pengambilan dan Tertusuk jarum bekas Bekerja sesuai SPO dan

4 3 E Ka. Unit
pengerjaan sampel pasien menggunakan APD
Bekerja sesuai SPO dan
Terkena percikan sampel 4 3 E
menggunakan APD
Menggunakan APD dan cuci
Terinfeksi penyakit tertular 4 3 E
tangan
4 Laboratorium
Ketersediaan air untuk Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer
2 3 S
proses pengolahan kebutuhan air bersih cadangan atau sesuai SPO
Memiliki MOU dengan supliyer
Air bersih terkontaminasi 2 3 S
Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer
Ketersediaan listrik 2 3 S
kebutuhan listrik cadangan atau sesuai SPO
`95
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Penggunaan dan
Terhirup atau pernapasan 4 3 E menggunakan APD dan
penyimpanan B3
memahami MSDS
kulit, mata dan bagian tubuh 3 3 T memahami keadaan bahan B3
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
Kebakaran 2 4 S
memahami isi dari MSDS bahan
yg digunakan
Bekerja sesuai SPO,

Penggunaan peralatan Terpapar radiasi ionisasi 4 3 E menggunakan APD, dan design Ka. Unit
tempat kerja yang sesuai
Insomnia 3 1 S Rotasi shift
kerja
Stress 3 1 S Cuti dan rotasi shift
5 Radiologi
Proses penyajian hasil Hasil pasien tertukar 2 4 S Bekerja sesuai SPO
Salah dalam pengimputan
2 4 S Bekerja sesuai SPO
hasil
Bekerja sesuai SPO,
Penggunaan bahan kimia menggunakan APD dan
Terhirup / pernapasan 2 2 R
dan B3 memahami keadaan bahan B3
dan obat sesuai MSDS
`96
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko

kulit, mata dan bagian tubuh 2 4 S memahami keadaan bahan B3
kebutuhan listrik cadangan atau SPO
Bekerja dengan posisi yang aman

Cara mengangkat tidak
Posisi kerja 3 2 S dan design fasilitas yang Ka. Unit
benar
ergonomis
Otot tertarik 3 2 S dan design fasilitas yang
ergonomis
Pemasangan peralatan
dan pemberian therapi Terinfeksi penyakit menular 2 3 S
tangan
6 Fisioterapi pada pasien
Ketersediaan air untuk Memiliki MOU dengan supliyer
Tidak terpenuhi air bersih 3 1 S
proses pengolahan cadangan atau sesuai SPO
Air bersih terkontaminasi 1 1 R
Pemasangann layar anti radiasi

Penggunaan komputer Terpapar radiasi 4 1 E Ka. Unit
dan variasi metode kerja
7 Rekam medis
Bekerja dengan poisisi aman dan
Posisi kerja Otot kaku 3 2 S
design fasilitas yang ergonomis
`97
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Bekerja dengan poisisi aman dan
Otot tertarik 3 2 S
design fasilitas yang ergonomis
Akses kkontrol penandaan
Ruang kerja Pencurian 1 4 S
Akses kkontrol penandaan
Kerahasiaan data pasien 1 4 S
Menata barang sesuai aturan
Terjepit 2 3 S penyimpanan, penandaan saat
berada dalam rak
Terhirup atau pernapasan Pembersihan secara teratur
2 3 S
oleh debu kertas menggunakan APD
Design peralatan tidak

Kondisi ruang kerja 2 1 R Menyediakan fasilitas yang sesuai Ka. Unit
sesuai
Menyusun dan menata peralatan
Tersandung 2 1 R
dengan baik dan rapih
Proses tindakan pada Menggunakan APD dan cuci
terinfeksi penyakit menular 2 3 S
pasien tangan
Penggunaan bahan kimia
dan bahan B3
8 Poli gigi lainnya dan obat sesuai MSDS
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
Terhirup atau pernapasan 3 3 S
yang digunakan
3 2 S
Aiar bersih terkontaminasi 3 2 S
`98
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko

3 2 S Ka. Unit
Terinfeksi penyakit menular 2 3 S
pasien tangan
Tertusuk jarum bekas Bekerja sesuai SPO dan
4 3 E
pasien menggunakan APD
9 Poli bedah Bekerja sesuai SPO dan
Terpapar cairan tubuh 4 3 E
menggunakan APD
terinfeksi penyakit menular 4 3 E
tangan
dan bahan B3
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
`99
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
3 2 S Ka. Unit
Beban kerja Stress 2 2 R Cuti dan rotasi kerja
pasien tangan
Tertusuk jarum bekas Bekerja sesuai SPO dan
2 3 S
10 Poliklinik Bekerja sesuai SPO dan
Terpapar cairan tubuh 2 3 S
menggunakan APD
tangan
dan bahan B3
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan

2 4 S Ka. Unit
11 R. IGD
`100
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Tertusuk jarum pada pasien 3 3 T
pasien tangan
Terinfeksi penyakit menular 3 3 T
tangan
Insomnia 2 2 R Cuti dan rotasi kerja
kerja
Stres 2 2 R Cuti dan rotasi kerja

dan bahan B3
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
Proses pencucian Tertusuk jarum bekas Bekerja sesuai SPO dan

3 3 T Ka. Unit
peralatan pasien menggunakan APD
Terluka benda tajam lainnya 3 3 T
menggunakan APD
12 CSSD Menggunakan APD dan cuci
Terinfeksi penyakit menular 3 3 T
tangan
Pengontrolan RO rutin,
Ketersediaan dan Tidak terpenuhinya
2 4 S menyediakan sumber air
penggunaan air bersih kebutuhan air bersih
cadangan untuk RO
`101
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Akses kontrol, penandaan
Sabotase 2 5 S
resticted area, CCTV
Pemasangan filter pada alat dan
pemeriksaan rutin
Menyediakan APAR,
Proses pensteriralan menggunakan peralatan yang
Kebakaran
peralatan sesuai dengan standart
1 5 S
keselamatan,penandaan area
berbahaya,di larang merokok

Menyediakan APAR,
menggunakan peralatan yang
Ledakan
sesuai dengan standart
1 5 S

kulit, mata dan bagian tubuh 3 2 S memahami keadaaan bahann B3
dan B3
menggunakan APD dan
Terhirup / pernafasan 3 2 S
yang di gunakan
`102
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko

kulit, mata dan bagian tubuh 3 2 S memahami keadaan bahan B3 Ka. Unit
dan bahan B3
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
Posisi kerja 3 2 S Bekerja dengan posisi yang aman
benar
Otot tertarik 3 2 S dan design fsilitas yang
ergonomis
Penataan peralatan yang tepat
Kondisi ruang kerja Tersandung 3 1 S
dan rapih
13 R. Bersalin Memastikan lantai selalu dalam
Terpeleset 3 1 S
keadaan kering dan bersih
Shift dan beban kerja Insomnia 2 2 R Rotasi shift
Stress 2 2 R Cuti dan rotasi kerja

Tertusuk jarum bekas Bekerja sesuai SPO,
Proses pelayanan pasien 4 3 E
Bekerja sesuai SPO, mencuci
Terinfeksi penyakit menular 4 3 E tangan daengan benar dan
menggunakan APD
Terkena percikan darah 5 1 E tangan dengan benar dan
menggunakan APD
Bayi pasien tertukar 1 4 S Bekerja sesuai SPO
`103
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Tidak terpenuhinya Memiliki UPS dan GENSET
kebutuhan listrik caadangan
Tidak terpenuhinya
Ketersediaan air 2 3 S cadangan atau sesuai dengan
kebutuhan air bersih
SPO
Air bersih terkontaminasi 2 3 S cadangan atau sesuai dengan
SPO
Terpapar bahan B3 pada

Penggunaan bahan kimia Terpapar bahan B3 pada kulit,
kulit, mata dan bagian tubuh 3 2 S Ka. Unit
dan bahan B3 mata dan bagian tubuh lainnya
lainnya
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
benar
14 R. Rawat Inap Bekerja dengan posisi yang aman
ergonomis
Ketersediaan dan Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer
2 3 S
penggunaan air bersih kebutuhan air bersih cadangan atau sesuai SPO
Sabotase 2 3 S
pemeriksaan rutin
dan rapih
`104
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Memastikan lantai selalu dalam
Terpeleset 3 1 S
Pencurian 3 2 S
Shift kerja dan beban kerja Insomnia 3 1 S Rotasi shift
Stress 3 1 S Cuti dan rotasi kerja

menggunakan APD
Terkena percikan darah 3 1 S tangan dengan benar dan
menggunakan APD
Pemasangan instalasi listrik yang

Mengoperasikan komputer Listrik atau tersengat 3 1 S aman dan pemberian rumah pada Ka. Unit
colokan listrik
Terpapar radiasis non ion 4 1 T
dan pembatasan jam kerja
15 Kasir Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer
2 3 S
penggunaan air kebutuhan air bersih cadangan atau sesuai SPO
`105
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Kondisi ruang kerja Pencurian 3 3 T
Posisi kerja Otot tertarik 3 2 S dan design fsilitas yang
ergonomis
Bekeerja dengan posisi yang
Otot kaku 3 2 S aman dan design fasilitas yang
ergonomis

Mengoperasikan komputer Listrik atau tersengat 3 1 S aman dan pemberian rumah pada Ka. Unit
colokan listrik
Terpapar radiasis non ion 3 1 S
dan pembatasan jam kerja
Loket /
16 Bekerja dengan posisi yang aman
Administrasi
Posisi kerja Otot tertarik 3 2 S dan design fsilitas yang
ergonomis
Bekeerja dengan posisi yang
Low back pain 3 2 S aman dan design fasilitas yang
ergonomis

17 Ranap HCU lainnya
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
`106
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
yang digunakan
benar
ergonomis
2 3 S
Sabotase 2 3 S
pemeriksaan rutin
Kondisi ruang kerja Tersandung 3 4 T
dan rapih
Terpeleset 3 1 S
Pencurian 3 2 S

menggunakan APD
`107
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Terkena percikan darah 3 3 T tangan dengan benar dan
menggunakan APD
Mengoperasikan komputer Listrik atau tersengat 3 1 S aman dan pemberian rumah pada
colokan listrik
Bekerja sesuai SPO,

menggunakan APD dan
3 2 S Ka. Unit
Limbah cair tumpah Terhirup yang digunakan
18 IPAL Pemasangan filter pada alat dan
2 3 S
Air bersih terkontaminasi pemeriksaan rutin
3 1 S
Terpeleset keadaan kering dan bersih
Monitor jumlah populasi lumpur
Proses pengolahan limbah 3 1 S pada dewatering unit, bekerja
Risiko bakteri wwtp mati terhambat sesuai SPO
Tertusuk jarum pada pasien 3 3 T
pasien tangan
19 IGD BAPIL Terinfeksi penyakit menular 4 3 E
tangan
kerja
`108
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko

dan bahan B3
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
Kualitas udara dalam
Kurangnya sirkulasi udara 2 2 R Memasang hepafilter
tenda

lainnya
Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
Ruang Isolasi / Posisi kerja 3 2 S Bekerja dengan posisi yang aman
20 benar
Perina Isolasi
ergonomis
2 3 S
Sabotase 2 3 S
pemeriksaan rutin
`109
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
dan rapih
Terpeleset 3 1 S
Pencurian 3 2 S

menggunakan APD
Terkena percikan darah 3 1 S tangan dengan benar dan
menggunakan APD

Terpapar bahan B3 pada kulit,
kulit, mata dan bagian tubuh 3 2 S
mata dan bagian tubuh lainnya
lainnya
21 R.OK
dan bahan B3 Bekerja sesuai SPO,
menggunakan APD dan
yang digunakan
`110
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
3 2 S Bekerja dengan posisi yang aman
benar
Posisi kerja Bekerja dengan posisi yang aman
ergonomis
2 3 S
kebutuhan air bersih cadangan
Ketersediaan dan Akses kontrol, penandaan
Sabotase 2 3 S
penggunaan air bersih resticted area, CCTV
pemeriksaan rutin
Tersandung 3 1 S
dan rapih
Kondisi ruang kerja Terpeleset 3 1 S
Pencurian 3 2 S
Shift kerja dan beban kerja
Tidak terpenuhinya Memiliki UPS atau GENSET

3 4 E
kebutuhan listrik cadangan
Menyediakan APAR,
Ketersediaan listrik menggunakan peralatan yang
Kebakaran 1 5 S sesuai dengan standart
`111
PJ
Proses / Produk /
Fasilitas
Risiko
Menyediakan APAR,
menggunakan peralatan yang
Ledakan 1 5 S sesuai dengan standart
4 3 E
Proses pelayanan pasien
menggunakan APD
Terkena percikan darah 4 3 E tangan dengan benar dan
menggunakan APD
`112
PJ
Nama Proses / Produk /
No Potensial Bahaya D P R Pengendalian
Ruang Fasilitas
Risiko
Design peralatan tidak Ka.
Kondisi ruang kerja 2 1 R Menyediakan fasilitas yang sesuai
sesuai Unit
Menyusun dan menata peralatan dengan baik dan
Tersandung 2 1 R
rapih
Proses tindakan pada
terinfeksi penyakit menular 2 3 S Menggunakan APD dan cuci tangan
pasien
Penggunaan bahan Menggunakan APD dan memahami keadaan bahan
kimia dan bahan B3 B3 dan obat sesuai MSDS
lainnya
1 Poli gigi Bekerja sesuai SPO, menggunakan APD dan
memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan
Ketersediaan air
Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer cadangan atau sesuai
untuk proses 3 2 S
kebutuhan air bersih SPO
pengolahan
Memiliki MOU dengan supliyer cadangan atau sesuai
Aiar bersih terkontaminasi 3 2 S
SPO
kebutuhan listrik SPO
Ketersediaan air
Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer cadangan atau sesuai Ka.
untuk proses 3 2 S
kebutuhan air bersih SPO Unit
pengolahan
2 Poli bedah SPO
`113
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Terinfeksi penyakit menular 2 3 S Menggunakan APD dan cuci tangan
pasien
Tertusuk jarum bekas pasien 4 3 E Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
Terpapar cairan tubuh 4 3 E Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
terinfeksi penyakit menular 4 3 E Menggunakan APD dan cuci tangan
lainnya
Bekerja sesuai SPO, menggunakan APD dan
Ketersediaan air
untuk proses 3 2 S
pengolahan
SPO
Beban kerja Stress 2 2 R Cuti dan rotasi kerja
3 Poliklinik Proses tindakan pada
pasien
Tertusuk jarum bekas pasien 2 3 S Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
Terpapar cairan tubuh 2 3 S Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
lainnya
`114
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Ketersediaan air
untuk proses 2 4 S
pengolahan
SPO
Tertusuk jarum pada pasien 3 3 T Menggunakan APD dan cuci tangan
pasien
Terinfeksi penyakit menular 3 3 T Menggunakan APD dan cuci tangan
4 R. IGD Shift kerja atau beban
kerja
lainnya

Penggunaan bahan Menggunakan APD dan memahami keadaan bahan Ka.
kimia dan bahan B3 B3 dan obat sesuai MSDS Unit
lainnya
5 R. Bersalin Bekerja sesuai SPO, menggunakan APD dan
benar
`115
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Bekerja dengan posisi yang aman dan design fsilitas
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
Kondisi ruang kerja Tersandung 3 1 S Penataan peralatan yang tepat dan rapih
Memastikan lantai selalu dalam keadaan kering dan
Terpeleset 3 1 S
bersih
Shift dan beban kerja Insomnia 2 2 R Rotasi shift
Stress 2 2 R Cuti dan rotasi kerja
Proses pelayanan
Tertusuk jarum bekas pasien 4 3 E Bekerja sesuai SPO, menggunakan APD
pasien
Bekerja sesuai SPO, mencuci tangan daengan benar
Terinfeksi penyakit menular 4 3 E
dan menggunakan APD
Bekerja sesuai SPO, mencuci tangan dengan benar
Terkena percikan darah 5 1 E
dan menggunakan APD
Bayi pasien tertukar 1 4 S Bekerja sesuai SPO
Tidak terpenuhinya
Ketersediaan listrik 2 3 S Memiliki UPS dan GENSET caadangan
kebutuhan listrik
Ketersediaan air 2 3 S
kebutuhan air bersih dengan SPO
dengan SPO

Penggunaan bahan Terpapar bahan B3 pada kulit, mata dan bagian Ka.
kimia dan bahan B3 tubuh lainnya Unit
lainnya
R. Rawat Terhirup atau pernapasan 3 2 S
6 memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan
Inap
benar
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
`116
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Ketersediaan dan
penggunaan air 2 3 S
bersih
Sabotase 2 3 S Akses kontrol, penandaan resticted area, CCTV
Air bersih terkontaminasi 2 3 S Pemasangan filter pada alat dan pemeriksaan rutin
Terpeleset 3 1 S
bersih
Pencurian 3 2 S Akses kontrol, penandaan resticted area, CCTV
Shift kerja dan beban
kerja
Tidak terpenuhinya
kebutuhan listrik
Proses pelayanan
pasien
dan menggunakan APD
Terkena percikan darah 3 1 S
dan menggunakan APD

lainnya
7 Ranap HCU memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan
benar
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
`117
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Ketersediaan dan
bersih
Kondisi ruang kerja Tersandung 3 4 T Penataan peralatan yang tepat dan rapih
Terpeleset 3 1 S
bersih
kerja
Tidak terpenuhinya
kebutuhan listrik
Proses pelayanan
pasien
dan menggunakan APD
Terkena percikan darah 3 3 T
dan menggunakan APD
Mengoperasikan Pemasangan instalasi listrik yang aman dan
Listrik atau tersengat 3 1 S
komputer pemberian rumah pada colokan listrik
lainnya
Ruang
Isolasi / Terhirup atau pernapasan 3 2 S
8 memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan
Perina
Isolasi Posisi kerja 3 2 S Bekerja dengan posisi yang aman
benar
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
`118
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Ketersediaan dan
bersih
Terpeleset 3 1 S
bersih
kerja
Tidak terpenuhinya
kebutuhan listrik
Proses pelayanan
pasien
dan menggunakan APD
Terkena percikan darah 3 1 S
dan menggunakan APD

Terpapar bahan B3 pada kulit, mata dan bagian
Penggunaan bahan tubuh lainnya
lainnya
kimia dan bahan B3
9 R.OK memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan
3 2 S Bekerja dengan posisi yang aman
benar
Posisi kerja
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
`119
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Tidak terpenuhinya
Ketersediaan dan 2 3 S Memiliki MOU dengan supliyer cadangan
kebutuhan air bersih
penggunaan air Sabotase 2 3 S Akses kontrol, penandaan resticted area, CCTV
bersih
Tersandung 3 1 S Penataan peralatan yang tepat dan rapih
Kondisi ruang kerja Terpeleset 3 1 S
bersih
Shift kerja dan beban Insomnia 3 1 S Rotasi shift
kerja Stress 3 1 S Cuti dan rotasi kerja
Tidak terpenuhinya
3 4 E Memiliki UPS atau GENSET cadangan
kebutuhan listrik
Menyediakan APAR, menggunakan peralatan yang
Ketersediaan listrik Kebakaran 1 5 S sesuai dengan standart keselamatan,penandaan area
Ledakan 1 5 S sesuai dengan standart keselamatan,penandaan area
Proses pelayanan Bekerja sesuai SPO, mencuci tangan daengan benar
pasien dan menggunakan APD
Terkena percikan darah 4 3 E
dan menggunakan APD
Memperhatikan jarak lorong rak obat yang sesuai dan Ka.
menyusun barng-barang pada tempatnya Unit
Tertimpa objek 2 2 R Menyimpan dan menyusun barang sesuai aturan
10 R. Farmasi
Penyimpanan obat Menggunakan APD dan memahami keadaan bahan
dan B3 B3 dan obar sesuai MSDS
lainnya
`120
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Pencurian 2 4 S Akses kontrol penandaan restricted area, CCTV
Bekerja sesuai SPO menggunakan APD dan
Kebakaran 2 4 S memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan,
menyediakan APAR
Proses penyimpanan
obat, raciakan obat Obat pasien tertukar 1 4 S Bekerja sesuai SPO
dan racikan B3
Salah baca resep obat 1 4 S Bekerja sesuai SPO
Terpapar bahan B3 / obat
Menggunakan APD dan memahami keadaan bahan
pada kulit, mata dan bagian
2 4 S B3 dan obar sesuai MSDS dan petunjuk
tubuh
lainnya
Bekerja sesuai SPO, design fasilitas kerja yang
Posisi kerja Cara sampling tidak benar 3 1 S
sesuai
Bekerja dangan posisi yang aman dan design fasilitas
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
Insomnia 2 2 R Rotasi shift
kerja
Stress 2 2 R Cuti dan rotasi shift
Posisi penyajian hasil Hasil pasien tertukar 3 4 T Bekerja sesuai SPO
Bekerja sesuai dengan SPO, melakukan sosialisasi
Tulisan dokter tidak terbaca 4 4 E
dokter
Distribusi vaksin Terkontaminasi vaksin 2 2 R Penyimpanan cold chain
Pengambilan dan Ka.

Tertusuk jarum bekas pasien 4 3 E Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
pengerjaan sampel Unit
11 Laboratorium Terkena percikan sampel 4 3 E Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
Terinfeksi penyakit tertular 4 3 E Menggunakan APD dan cuci tangan
`121
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Ketersediaan air
untuk proses 2 3 S
pengolahan
SPO
Penggunaan dan Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD dan
Terhirup atau pernapasan 4 3 E
penyimpanan B3 memahami MSDS
kulit, mata dan bagian tubuh 3 3 T
B3 dan obat sesuai MSDS
lainnya
Kebakaran 2 4 S
memahami isi dari MSDS bahan yg digunakan
Penggunaan Bekerja sesuai SPO, menggunakan APD, dan design Ka.

Terpapar radiasi ionisasi 4 3 E
peralatan tempat kerja yang sesuai Unit
kerja
Stress 3 1 S Cuti dan rotasi shift
Proses penyajian
Hasil pasien tertukar 2 4 S Bekerja sesuai SPO
hasil
12 Radiologi Salah dalam pengimputan
2 4 S Bekerja sesuai SPO
hasil
Penggunaan bahan
Terhirup / pernapasan 2 2 R memahami keadaan bahan B3 dan obat sesuai
kimia dan B3
MSDS
lainnya
`122
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Tidak terpenuhinya
Ketersediaan listrik 2 3 S Memiliki MOU dengan supliyer cadangan atau SPO
kebutuhan listrik
Cara mengangkat tidak Bekerja dengan posisi yang aman dan design fasilitas Ka.
Posisi kerja 3 2 S
benar yang ergonomis Unit
Bekerja dengan posisi yang aman dan design fasilitas
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
Pemasangan
peralatan dan
pemberian therapi
pada pasien
13 Fisioterapi Ketersediaan air
untuk proses Tidak terpenuhi air bersih 3 1 S
SPO
pengolahan
SPO
Bahan makanan yang

Ketersedian bahan Menetapkan standart kualitas bahan makanan baik Ka.
disediakan supliyer tidak 2 3 S
makanan dari segi fisik, kimia, biologi Unit
sesuai standart
Bahan makanan tertentu
langka dipasaran / orderan
tidak 2 3 S
14 Gizi/Dapur SPO
bisa di bisa dipenuhi oleh
supliyer
Ketersediaan air Tidak terpenuhinya air bersih
untuk proses dan air minum untuk proses 2 4 S Memiliki MOU dengan supliyer cadangan
pengolahan memasak
Sabotase 2 5 S Akses control, penandan restricted area, CCTV
`123
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Air minum / air bersih Memiliki MOU dengan supliyer cadangan atau sesuai
3 2 S
terkontaminasi SPO
Penyimpanan bahan
Sabotase 2 4 S Akses control, penandan restricted area, CCTV
makanan
Stock bahan makanan sudah Pengontrolan stock bahan mentah dan bahan
kadaluarsa atau melebihi setengah jadi secara rutin, melakukan sistem FIFO
batas saat pengambilan
3 2 S
bahan makanan, memberkan label tanggal
penyimpanan pengolahan dan batas kadaluarsa pada bahan
setengah jadi
Penyimpanan bahan makanan sesuai jenis, aturan
Bahan makanan terpapar
2 4 S penyimpanan, mengontrol suhu dan kelembaban
jamur atau bakteri patogen
ruangan.
Kondisi ruang kerja Terjatuh karena lantai licin 3 2 S Pembersihan rutin dan menggunakan APD
Menetapkan barang-barang yang digunakan pada
Tersandung 3 1 S tempat yang benar dan memperhatikan petunjuk
kerja
Selalu menuatup pintu, memasang insec killer, dan
Vektor 3 2 S
membuang sampah pada tempat yg tertutup
Bekerja dengan posisi yg aman dan desain fasilitas
Posisi kerja Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
Pemasangan instalasi yang benar,menggunakan
Kebakaran peralatan yang sesuai dengan standar, menyediakan
2 4 S APAR,
penandaan area berbahaya, dilarang merokok
Ledakan gas elpiji peralatan yang sesuai dengan standar, menyediakan
2 4 S APAR,
penandaan area berbahaya, dilarang merokok
`124
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Kebocoran gas peralatan yang sesuai dengan standar, melakukan
3 3 T pengontrolan
rutin terhadap penggunaan gas
proses penyajian
Makanan pasien tertukar 1 3 R Bekerja sesuai SPO
makanan
Mencuci tangan sebelum bekerja, menggunakan
Terkontaminasi bakteri /
bahan yang segar dan bermutu, melakukan
virus
2 4 S pemeriksaan
makanan secara rutin, melakukan pemerikasaan
kesehatan karyawan rutin, APD
Terkontaminasi bahan lain Bekerja sesuai SPO, malakukan kontrol sebelum
2 4 S
(fisik dan kimia) penyajian, menggunakan APD
Penggunaan Pemasangann layar anti radiasi dan variasi metode Ka.

Terpapar radiasi 4 1 E
komputer kerja Unit
Bekerja dengan poisisi aman dan design fasilitas
Posisi kerja Otot kaku 3 2 S
yang ergonomis
Bekerja dengan poisisi aman dan design fasilitas
Otot tertarik 3 2 S
yang ergonomis
Rekam Ruang kerja Pencurian 1 4 S Akses kkontrol penandaan restricted area, CCTV
15
medis
Kerahasiaan data pasien 1 4 S Akses kkontrol penandaan restricted area, CCTV
Menata barang sesuai aturan penyimpanan,
Terjepit 2 3 S
penandaan saat berada dalam rak
Terhirup atau pernapasan
2 3 S Pembersihan secara teratur menggunakan APD
oleh debu kertas
Mengoperasikan Pemasangan instalasi listrik yang aman dan Ka.

komputer pemberian rumah pada colokan listrik Unit
16 Kasir
Pemasangan layar anti radiasi dan pembatasan jam
Terpapar radiasis non ion 4 1 T
kerja
`125
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Ketersediaan dan Tidak terpenuhinya Memiliki MOU dengan supliyer cadangan atau sesuai
2 3 S
penggunaan air kebutuhan air bersih SPO
SPO
Kondisi ruang kerja Pencurian 3 3 T Akses kontrol, penandaan resticted area, CCTV
yang ergonomis
Bekeerja dengan posisi yang aman dan design
Otot kaku 3 2 S
fasilitas yang ergonomis
Mengoperasikan Pemasangan instalasi listrik yang aman dan Ka.

komputer pemberian rumah pada colokan listrik Unit
Pemasangan layar anti radiasi dan pembatasan jam
Terpapar radiasis non ion 3 1 S
kerja
Tidak terpenuhinya
Loket / Ketersediaan listrik 2 4 S Memiliki UPS dan GENSET caadangan
17 kebutuhan listrik
Administrasi Bekerja dengan posisi yang aman dan design fsilitas
yang ergonomis
Bekeerja dengan posisi yang aman dan design
Low back pain 3 2 S
fasilitas yang ergonomis
Penggunaan Pemasangan layar anti radiasi dan variasi metode Ka.

Terpapar Radiasi non ion 4 1 T
komputer kerja Unit
Pencurian data dan
R. Office dan Penyimpanan Data 1 2 R Akses control, penandan restricted area, CCTV
18 sabotase data
Logistik Bekerja dengan posisi yg aman dan desain fasilitas
Cara / posisi kerja Kaku otot (keram) 2 2 R
yang ergonomis
`126
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Menerima B3 dan Menggunakan APD dan memahami keadaan bahan
Obat B3 dan obat sesuai MSDS
lainnya
Bekerja sesuai SPO, menggunakan APD dan Ka.

3 2 S
Limbah cair tumpah Terhirup memahami isi dari MSDS bahan yang digunakan Unit
19 IPAL Air bersih terkontaminasi 2 3 S Pemasangan filter pada alat dan pemeriksaan rutin
3 1 S
Terpeleset bersih
Risiko bakteri wwtp Proses pengolahan limbah Monitor jumlah populasi lumpur pada dewatering unit,
3 1 S
mati terhambat bekerja sesuai SPO
Proses pencucian Ka.
Tertusuk jarum bekas pasien 3 3 T Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
peralatan Unit
Terluka benda tajam lainnya 3 3 T Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD
Terinfeksi penyakit menular 3 3 T Menggunakan APD dan cuci tangan
Ketersediaan dan
Tidak terpenuhinya Pengontrolan RO rutin, menyediakan sumber air
kebutuhan air bersih cadangan untuk RO
bersih
20 CSSD Sabotase 2 5 S Akses kontrol, penandaan resticted area, CCTV
Proses pensteriralan Menyediakan APAR, menggunakan peralatan yang
Kebakaran
peralatan 1 5 S sesuai dengan standart keselamatan,penandaan area
Ledakan
1 5 S sesuai dengan standart keselamatan,penandaan area
`127
PJ
Ruang Fasilitas
Risiko
Penggunaan bahan Menggunakan APD dan memahami keadaaan
kimia dan B3 bahann B3 dan obat sesuai MSDS
lainnya
Bekerja sesuai SPO dan menggunakan APD dan
memahami isi dari MSDS bahan yang di gunakan
`128
BAB X
KESIMPULAN
1) Kegiatan yang belum terlaksana di Tahun 2022 akan dilanjutkan pelaksanaannya

di Tahun 2023.
2) Bantuan dukungan dan motivasi terlaksanannya program dari berbagai unsur
yang ada di Rumah Sakit sangat diharapkan,karena Mutu merupakan tanggung
jawab bersama baik dari pelaksana, jajaran Manajemen maupun Direktur.
`129
BAB XI
PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMRS telah menyusun laporan
program kerja PMRS, meskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk melakukan
perbaikan baik sumber data maupun analisa data.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit
adalah tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas
dimana mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya mencatat dan
melapor suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian dalam rangka
memperbaiki dan meningkatkan Mutu Rumah sakit, bukan malah menutupi
atau takut melapor.
Dengan tersusunya Program PMKP di tahun 2023 ini diharapkan dapat
dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki pelayanan, baik pelayanan Interna
maupun external.
Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal : 20 Januari 2023
Direktur Ketua PMKP

RSUD Mampang Prapatan RSUD Mampang Prapatan
dr. Atika,MKKK dr.Shirley Sianipar

NIP. 196701312007012016 NIP.10207619821120201404021
`130

Program Kerja PMKP RSUD MAMPANG 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja PMKP RSUD MAMPANG 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA MANAJEMEN RUMAH

SAKIT PENINGKATAN MUTU DAN

Jl. Kapten P. Tendean No. 9A, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Jakarta, 20 Januari 2023

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 2

Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing – masing sarana

Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan

2) Pemantauan pelaksanaan progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3) Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4) Pelaksanaan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

5) Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian sentinel.

6) Pelaksanaan manajemen risiko.

7) Penyusunan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit /

9) Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf.

A. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

2) Penginputan 10 Indikator Area Prioritas

4) Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi :

6) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Plan-Do-Study-Action (PDSA).

7) Mempertahankan perbaikan yang sudah dicapai.

B. Pemantauan pelaksanaan progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

C. Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertujuan

D. Pelaksanaan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

E. Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian sentinel.

F. Pelaksanaan manajemen risiko

H. Pelaksanaan proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan panduan

I. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf

Pemantauan pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

No Kegiatan Program Realisasi Evaluasi

2. Pemantauan Pelaporan data Sudah dapat

10. Penyusunan, Dilakukan tiap Sudah dapat

12. Pelaksanaan Dilakukan per 6 Sudah dapat

13. Monitoring Dilakukan per 6 Sudah dapat

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Bulan Numerator Denumerator Capaian

b) Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Bulan Numerator Denumerator Capaian

c) Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Bulan Numerator Denumerator Capaian

Analisa: Kepatuhan identifikasi pasien tercapai.

Rencana Tindak Lanjut: Memonitoring setiap identifikasi pasien yang

d) Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Waktu tanggap operasi sc emergency

Bulan Numerator Denumerator Capaian

Analisa: Tidak ada pasien seksio sesarea emergency kategori I.

Rencana Tindak Lanjut: Memonitoring setiap pasien seksio sesarea

e) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu rawat jalan

Bulan Numerator Denumerator Capaian

Rencana Tindak Lanjut:

f) Penundaan Operasi Elektif

Penundaan operasi elektif

Bulan Numerator Denumerator Capaian

Analisa: Penundaan operasi elektif saat ini belum tercapai dikarenakan

Rencana Tindak Lanjut:

g) Kepatuhan Waktu Visite DPJP

Kepatuhan waktu visite dokter

60% Kepatuhan waktu visite dokter

Bulan Numerator Denumerator Capaian

Rencana Tindak Lanjut:

h) Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pelaporan hasil kritis laboratorium