PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

NYI AGENG SERANG
Jl. Sentolo-Muntilan, Banguncipto, Kec. Sentolo, Kabupaten Kulon Progo,
Daerah Istimewa Yogyakarta

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas rahmat dan pertolonganNya, Program Kerja Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nyi Ageng Serang dapat diselesaikan dengan baik.
Program Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit disusun sebagai
upaya untuk terselenggaranya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh yang sepenuhnya berorientasi pada standar mutu dan keselamatan
pasien serta standar akreditasi.

Program ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi rumah sakit, perkembangan
ilmu pengetahuan dan kebutuhan pelanggan. Kami mengucapkan terima kasih kepada
pihak-pihak yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun program ini yang
merupakan kerjasama dengan berbagai pihak.

Kulon Progo, Januari 2023

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Nyi Ageng Serang

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………………... i

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... ii
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………. iii
I. Pendahuluan............................................................................................................. 4
II. Latar Belakang.......................................................................................................... 5
III. Tujuan....................................................................................................................... 5
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan.................................................................... 5
V. Cara Melaksanakan Kegiatan................................................................................... 6
VI. Sasaran ..................................................................................................................... 7
VII. Jadwal Pelaksanakan Kegiatan................................................................................. 8
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya................................................... 8
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan......................................................... 9
X. Rencana Anggaran Biaya ....................................................................................... 9

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT NYI AGENG SERANG
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan yang bermutu menjadi salah satu kebutuhan dasar yang
diperlukan oleh setiap orang. Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat akan merubah sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu, sehingga perlu upaya peningkatan mutu pelayanan terutama di bidang
kesehatan.

Sesuai visi, misi dan tujuan Rumah Sakit banyak kegiatan Rumah Sakit yang
harus dilaksanakan, baik yang bersifat pelayanan medis, maupun pelayanan umum
bagi pasien sebagai pelanggan utama. RSUD Nyi Ageng Serang sebagai rumah sakit
3
 umum daerah akan terus melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan di semua
satuan kerja, sehingga pelayanan yang diberikan akan menjawab tuntutan masyarakat.

Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk

memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat
konsumen.

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

II. LATAR BELAKANG

Program kerja ini dibuat untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi
risiko baik terhadap pasien, staf, bisnis, memberikan efisiensi sumber daya dan
kendali mutu dan kendali biaya Rumah Sakit Nyi Ageng Serang. Berdasarkan data –
data pencapaian indikator dari tahun sebelumnya masih ditemukan beberapa indikator
yang belum mencapai target yang diharapkan. Sehingga hal inilah yang menjadi dasar
diperlukannya rancangan sistem atau modifikasi sistem program komite Mutu di
Rumah Sakit Umum Nyi Ageng Serang di Tahun 2023 dengan menggunakan
4
 pendekatan komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berdampak pada semua aspek pelayanan, serta memberikan dampak yang signifikan
baik dari segi kendali mutu maupun kendali biaya.

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator.
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran
keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Upaya peningkatan mutu layanan
Langkah pertama yang dilakukan adalah membentuk komite mutu rumah
sakit. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri (self
assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
2. Manajemen risiko klinis
Rumah sakit menyusun pengorganisasian dalam membentuk komite
keselamatan pasien untuk mengembangkan program manajemen resiko dan
keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang
mempercayakan asuhan mereka kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan
yang aman tersebut adalah suatu keharusan.
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi

5
 dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. RINCIAN KEGIATAN
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD
Nyi Ageng sebagai berikut:
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari: Indikator
Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator International Library dan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis
d. Pengukuran mutu
2. Manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamatan pasien)
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode
Effect Analysis (FMEA)
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan
metode sebagai berikut:
a. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari
Tim Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Membentuk Tim manajemen Risiko meliputi Tim PPI dan Tim K3
c. Penanggung jawab mutu dan pimpinan rumah sakit menentukan indikator mutu
yang menjadi prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan prioritas, terdiri
dari : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator International
Library dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

6
 d. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan
e. Menentukan matriks grading resiko yang mungkin terjadi di setiap unit
f. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
g. Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
h. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antara Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS dengan pimpinan Rumah
Sakit
i. Melaksanakan audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
j. Melaksanakan analisa evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang
telah ditetapkan kepada Direktur secara berkala.

VI. SASARAN
Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik
dan terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan. Penjabaran sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit di RSUD Nyi Ageng Serang adalah sebagai berikut:
1. Terkumpulnya data 5 indikator mutu yang terdiri dari area manajerial, area klinis,
internasional library, keselamatan pasien dan mutu unit kerja
2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu minimal 50% setiap bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP minimal 2 kali per bulan
4. Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan minimal 1
bulan sekali
5. Terlaksananya audit clinical pathway dan panduan praktek klinik minimal 1 kali
per tahun
6. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien minimal 2 kali per tahun
7. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan
sekali

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

7
 Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
tahunan dapat dibuat time table sebagai berikut:

KEGIATAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pembentukan KPMKP
1.

Penentuan indikator mutu

2.

Pembentukan Tim Manajemen Risiko

3.

Penentuan Matriks Grading Risiko

4.

Pertemuan rutin KPMKP

5.

Pengumpulan data indikator

6.

Pertemuan KPMKP drngan pimpinan

7.

Melaksanakan audit
8.

Monitoring dan evaluasi

9.

Pelaksanaan diklat
10.

VIII. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali pada bulan Maret, Juni, September, dan Desember setiap tahunnya. Evaluasi
pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (KPMKP) dan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng
Serang. Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh KPMKP setiap 6
bulan sekali dan disampaikan oleh Ketua KPMKP kepada pimpinan rumah sakit.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan di setiap instalasi, kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan

8
 Mutu dan Keselamatan Pasien (KPMKP) Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng
Serang untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.
X. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN
Setiap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
di Rumah Sakit Nyi Ageng Serang dibiayai dan dimasukkan dalam rencana anggaran
operasional rumah sakit.

Kulon Progo, Januari 2023

Mengetahui, Ketua Komite PMKP
Direktur

dr. RR. Susilaningsih, MPH dr. Grace Yuni Soesanti M. H., Sp.PK