PROGRAM KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN
Jl. Raya Bandorasawetan No. 36 Cilimus – Kuningan
Telp. 0232-614885

ii
 DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN.........................................................................................1

B. LATAR BELAKANG..................................................................................2

C. TUJUAN..............................................................................................3

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN................................3

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.................................................13

F. SASARAN...................................................................................................16

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN................................................18

H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORANNYA.....................................................................................23
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN..........24

ii
 PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSUD LINGGAJATI TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan

sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkanmasalah- masalah yang terungkap (Jacobalis S,
1989). Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman
merupakan kebutuhan dan tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit.
Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi fokus perhatian pemerintah
yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (UU RI
No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit).
Dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan keluarga secara profesional yang berorientasi pada
keselamatan pasien, mengembangkan secara kreatif dan inovatif dalam
rangka peningkatan kinerja organisasi, dan menyelenggarakan
pendidikan yang menunjang penelitian dalam pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Oleh karena itu pelayanan kesehatan yang bermutu semakin
dicari untuk memperoleh jaminan kepastian terhadap mutu pelayanan
kesehatan yang diterimanya. Semakin tinggi tingkat pemahaman
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan untuk mempertahankan
kualitas hidup, maka customer akan semakin kritis dalam menerima
produk jasa. Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan
masyarakat, RSUD Linggajati harus melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Upaya tersebut jika dilaksanakan secara terarah
dan terencana dalam ilmu administrasi kesehatan dikenal dengan nama
program menjaga mutu pelayanan kesehatan (Quality Assurance
Program).

3
B. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanankesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah
diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input, proses dan output. Pada
kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input
danproses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar minimal pelayanan
rumah sakit menyebutkan bahwa rumahsakit sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut
untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
4
 Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesuai standar
akreditasi RS bahwa PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
merupakan kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen
elemen yang ada yaitu harus terpenuhi minimal 80%, dari total masing
masing elemen penilaian yang harus di penuhi sesuai standar akreditasi.
Berdasarkan elemen tersebut rumah sakit harus memenuhi elemen -
elemen yang disyaratkan dalam standar PMKP maka di susunlah
program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang dijadikan sebagai acuan

dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD
Linggajati.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diintegrasikan
dengan upaya – upaya lainnya yang mendukung tercapainya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang menyeluruh di tingkat rumah sakit.
Integrasi dilakukan antara lain dengan upaya – upaya atau program :
1. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit (prevention and
control of infection)
2. Peningkatan keselamatan pasien rumah sakit (hospital patient safety)

3. Peningkatan sasaran keselamatan pasien (international patient

safety goals)
C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan dengan

memprioritaskankeselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus

a. Terstandarisasinya asuhan klinis secara konsisten dan sesuai

pengetahuan profesional saat ini.
b. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
indikatormutu kunci.
c. Termonitoringnya kinerja individu dan unit kerja.

d. Mencegah terjadinya insiden melalui pengelolaan manajemen risiko.

e. Monitoring insidenkesel amatan pasien melalui sistem
keselamatan pasien.

5
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok

a. Upaya Peningkatan Mutu Layanan

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah

diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalahan pada tingkat input dan proses. Rumah sakit
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan.

b. Manajemen Risiko Klinis

Rumah sakit menyusun pengorganisasian dalam membentuk

komite keselamatan pasien rumah sakit untuk mengembangkan program
manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah
hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan mereka kepada lembaga
pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu
keharusan.
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih ama. Hal ini termasuk
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
menimimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cidera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2. Rincian Kegiatan

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit meliputi

tapi tidak terbatas pada:
a). Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP Unit).
b). Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.

6
c). Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway.
d). Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e). Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. f).
Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g). Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h). Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
i). Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
Kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD
Linggajati Kabupaten Kuningan dapat dijabarkan sebagai berikut :
a. Upaya peningkatan mutu pelayanan
1) Penetapan program indikator nasional mutu, kegiatan yang akan
dievaluasi, seperti tabel dibawah ini.

NO INDIKATOR MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan kebersihan tangan

2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

3 kepatuhan identifikasi pasien

4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

5 Waktu tunggu rawat jalan

6 Penundaan operasi elektif

7 Kepatuhan waktu visite dokter

8 Pelaporan hasil kritis laboratorium

9 Kepatuhan penggunaan formulariun nasional

10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

11 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

12 Kecepatan waktu tanggap komplain

13 Kepuasaan pasien
 2) Penetapan program indikator mutu prioritas rumah sakit seperti tabel
dibawah ini.

NO INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1 Kepatuhan identifikasi pasien

2 pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
3 Pelaporan hasil kritis laboratorium kurang dari < 15 menit
Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax saat dinas pagi
4 < 3 jam, target diatas 80%
5 Penulisan resep sesuai formularium nasional 100 %
Tidak adanya kejadian kesalahan pelayanan pemberian
6 obat 100 %
7 Kecepatan Perbaikan sistem di Rumah sakit
8 Kelengkapan pengisian SIM RS
9 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah < 2 jam
10 Kepatuhan MCU Karyawan

3) Penetapan program indikator mutu prioritas unit seperti tabel

dibawah ini.

NO INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

1 Kejadian IDO

2 Angka seksio pada premigravida > 25 %

3 IMD 100 %
4 Pasien meninggal < 48 jam
5 Kepatuhan pelaksanaan time out
Kelengkapan laporan operasi sebelum dipindahkan ke ruang
6
rawat inap
7 Sisa makanan pasien
8 Waktu tunggu hasil laboratorium
9 Photo reject / film rusak < 1 % per tahun

10 Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril

Waktu tanggap pelayanan pemulasaan mulai dinyatakan

11
meninggal sampai jenazah
1) Pendidikan dan Pelatihan PMKP

Bersama dengan unit pengembangan staf mengadakan

pelatihan baik in house training ataupun ex house training:
a) Pendidikan dan pelatihan bagi karyawan baru maupun lama tentang
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program pencegahan
dan pengendalian infeksi, serta program keselamatan dan kesehatan
kerja.
b) Pendidikan dan pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk
mendukung terlaksananya upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
c) Pendidikan dan pelatihan peserta didik tentang upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program
keselamatan dan kesehatan kerja.
2) Standarisasi proses asuhan klinis

3) Pengukuran mutu

b. Manajemen risiko klinis

1) Menerapkan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah

sakit
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

b) Memimpin dan mendukung staf.

Adalah cara melaksanakan kegiatan implementasi clinical risk

dengan langkah:
 Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient safety”.
 Ronde/visit pasien keselamatan pasien terdiri dari: Direksi, komite
KPRS, satu/dua Perawat dan fokus pada masalah keselamatan pasien.
 Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety

 Tunjuk para penggerak patient safety ditiap unit pelayanan

berupa champion link safety

 Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan

debrifing (setelah melakukan pekerjaan)

 Ciptakan suasana kerja yang kondusif

 Suatu lingkungan dengan keharusan untukmelaporkan insiden

keselamatan pasien tanpa takut dihukum menghilangkan budaya
blaming culture.
c) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko

Adalah cara melaksanakan kegiatan dengan cara membuat

assesment tool dengan langkah:

 Risk Matrix Grading, adalah adalah suatu metode analisis kualitatif

untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
 Dampak (Consequence), adalah penilaian dampak/ akibat suatu
insiden, seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cidera sampai meninggal.
 Probabilitas/Frekuensi/Likelihood adalah penilaian seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
 Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : biru, hijau, kuning dan merah “Bands“ akan menentukan Investigasi
yang akandilakukan.
d) Mencegah cidera melalui implementasi system keselamatan pasien
dengan mengembangkan analisis setiap masalah menggunakan metode
Route Cause Analysis (RCA) di setiap unit kerja.
e) Mengembangkan sistem pelaporan di setiap unit kerja

Dilaksanakan dengan :

 Pelaporan insiden rumah sakit (internal) : KPC, KTC, KTD, dan KNC,
maksimal 2x24 jam ke Komite KPRS dan kejadian sentinel dalam waktu
5x24 jam melalui sistem pelaporan insiden internal.
 Pelaporan insiden eksternal rumah sakit

f) Selalu melibatkan dan membangun komunikasi yang baik dengan

pasien
Adalah pelaksanaan kegiatan dengan mengembangkan cara- cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien, misal:
9
 Melibatkan pasien dan masyarakat dalam mengembangkan pelayanan yang
lebih aman, dengan cara penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
dan rumah sakit.
 Melibatkan pasien dalam proses perawatan dan pengobatan dirinya
sendiri.
g) Mengembangkan budaya belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien
Adalah cara melaksanakan kegiatan dengan pembuatan akar masalah
atau RCA dari kejadian insiden dengan matriks grading kuning dan
merah yang telah dilaporkan ke Komite KPRS.
2) Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko klinik Untuk
mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan
risiko keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun staf diperlukan
manajemen risiko yang dilakukan secara proaktif dan reaktif.
3) Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

a) Penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP).
b) Insiden yang kemungkinan terjadi di setiap unit, yang harus dilaporkan
kepada Direktur setiap bulannya.
c) Analisis mendalam terhadap trend dan variasi pada kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) dan upaya perbaikannya.
4) Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) Penyusunan
RCA dilakukan jika ada kejadian sentinel atau kejadian dengan grading
berwana kuning/merah untuk mencari akar penyebab masalah serta
upaya perbaikan sistem melalui implementasi tindak lanjut.
5) Mengembangkan Sistem Assesmen Risiko secara Proaktif. Dalam kegiatan
ini rumah sakit mengembangkan sistem Failure Mode and Effects
Analysis (FMEA), analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA) dan
asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA).
6) Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

10
 Dapat dilakukan dengan pemantauan indikator
sasaran

keselamatan pasien
ISKP I. Ketepatan Identifikasi Pasien

1) Audit pemasangan gelang identitas

2) Audit Pelaksanaan Prosedur Pemasangan GelangIdentitas (Survei

Pasien)
ISKP II. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

1) Audit komunikasi efektif menggunakan SBAR

2) Audit kepatuhan dokter untuk verifikasi hasilkonsulan ISKP

III. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai

1) Audit Obat High Alert (menggunakan tools audit).

2) Audit penyimpanan obat Emergency (terkunci dan

teridentifikasi dalam daftar: nama, jumlah, ED).
ISKP IV. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, TepatPasien Operasi.
1) Kelengkapan chek list keselamatan bedah

2) Tidak adanya kejadian operasi salah orang

3) Angka kejadian kesalahan jenis operasi

4) Angka kejadian kesalahan lokasi operasi (posisi)

5) Angka kejadian tertinggalnya benda asing : ISKP V.

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan

1) Audit cuci tangan

2) Audit ketersediaan handrub

ISKP VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

1) Audit pemasangan gelang pasien risiko jatuh

2) Kelengkapan formulir asesmen pasien risiko jatuh

 3) Kelengkapan formulir intervensi pasien risiko jatuh

c. Melaporkan kepada pemilik atau representasi pemilik untuk

mendapatkan persetujuan dan umpan balik dari pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut :
1. Laporan capaian indikator dan analisisnya setiap 3 bulan

2. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan

3. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang

setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysis (RCA).
d. Monitoring pengukuran kepuasan pasien terhadap pelayanan di
RSUD Linggajati
1. Survey Kepuasan Pasien Rawat Jalan

2. Survey Kepuasan Pasien Rawat Inap

3. Survey Kepuasan Pasien Gawat Darurat

e. Melakukan sosialisasi dan penyusunan program PMKP di unit kerja.

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring, dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut
dilaporkan secara berkala kepada komite PMKP RSUD Linggajati.

f. Melakukan pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Suatu sistem untuk mendokumentasikan indikator mutu, laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP dilaksanakan secara berkala
melalui laporan harian, bulanan, trimester, dan tahunan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas

Komite PMKP melakukan pemantauan dan peningkatan indikator
mutu dan keselamatan pasien, yaitu sebagai berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di

unit kerja

3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit

pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya

5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data

dari indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelamporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendididkan dan pelatihan
PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah – masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
10. Menyususn regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP
Kegiatan – kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang ditetapkan
dalam program PMKP dilaksanakan dengan menggunakan
pendekatan problem solving dengan melibatkan seluruh karyawan
rumah sakit dimulai dari pimpinan rumah sakit sampai petugas
pemberi pelayanan langsung kepada pasien (front liner). Dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pimpinan ikut berperan
serta dalam melakukan monitoring dan evaluasi (pengukuran)
keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
melaporkannya kepada Dewan Pengawas RSUD Linggajati.
1. Langkah – langkah upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a. Pemilihan dan penetapan indikator mutu

Pemilihan dan penetapan indikator baik untuk tingkat rumah

sakit maupun tingkat unit dilakukan berdasarkan area prioritas,
dengan kriteria high risk, high cost, problem prone, high volume.
Pemilihan indikator dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta
unit kerja.
b. Pengukuran (pengumpulan dan validasi data)

Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data melalui

aplikasi SIM RS berdasarkan kamus indikator yang diukur.
Sedangkan validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data awal. Bila tingkat kesesuaiannya ≥ 90%
maka data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dikatakan “valid”.
c. Analisis data
Indikator yang telah terkumpul diolah dan dianalisis dengancara
:
1) Membandingkan hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit sendiri, missal membandingkan data
bulanan, triwulanan, semesteran dan tahunan.
2) Membandingkan hasil pengukuran indiaktor mutu dengan hasil
pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis (bila
memungkinkan).
3) Membandingkan hasil pengukuran indikator mutu dengan standar.
4) Membandingkan hasil pengukuran indikator mutu dengna praktik
yang terbaik atau lebih baik atau dengan pedoman praktik yang diakui
(recognized desirable practices identified as best or better
practices or practice guidelines).
d. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan)

Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau

target maka harus dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan
siklus PDSA (Plan, Do, Study, dan Act). Siklus PDSA merupakan
model empat langkah untuk melakukan perubahan atau perbaikan.
Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, sehingga harus dilakukan
secara berulang
– ulang untuk perbaikan peningkatan mutu yang terus menerus.
1) Plan (Merencanakan)

Pada tahap plan (merencanakan) dilakukan identifikasi peluang

(opportunity), analisis proses yang berjalan dan pengembangan
solusi/perbaikan.
a) Identifikasi peluang

Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan

prioritas untuk perbaikan. Tahap ini terdiri dari tiga fase, yaitu :
identifikasi masalah, pembentukan tim (bila
 diperlukan, terutama yang masalah dan penyelesaiannya melibatkan
banyak unsur/unit) dan pendefinisian masalah.

Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “apa yang menjadi

masalah?”. Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki
potensi paling besar untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang
paling besar untuk dilakukan solusi.
b) Analisis proses yang berjalan

Pada analisis proses yang berjlaan dilakukan pemahaman

tentang proses dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat
ini. Pemahaman proses bisa dilakukan dengan menggunakan
diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah –
masalah yang terkait proses pelayanan dan penentuan penyebab –
penyebab yang memungkinkan munculnya masalah – masalah
tersebut. Penentuan penyebab dapatmenggunakan diagram sebab
akibat menurut Ischikawa (cause – effect analysis/fishbone
diagram).
c) Pengembangan solusi yang optimal

Setelah penyebab – penyebab munculnya masalah

teridentifikasi langkah selanjutnya adalah menetapkan solusi
– solusi yang memungkinkan bisa diambil dan
merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.
2) Do (Melaksanakan/menguji coba)

Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implemenyasi dalam

bentuk uji coba solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap
Plan.

3) Study (Mengevaluasi)

Pada tahap Study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan

evaluasi terhadap efektifitas implementasi (uji coba) dari
 solusi atau perbaikan dengan membandingkan hasil pengukuran
perubahan atau perbaikan dengan target yang telah ditetapkan.
Pengukuran perubahan/perbaikan proses dapat dilakukan dengan
menggunakan run chart, control chart, pareto diagram,
histogram, check sheet, atau kuesioner.
4) Act (Bertindak)

Melakukan tindakan berdasarkan hal – hal yang dipelajari pada

tahap Study. Bila perubahan/perbaikan tidak berhasil, lakukan
kembali langkah – langkah PDSA dengan rencana (plan) yang
berbeda. Bila berhasil, jadikan perubahan/perbaikan tersebut sebagai
standar dan diberlakukan pada lingkungan yang lebih luas.
Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk merencanakan
perbaikan/peningkatan mutu yang baru dimulai dengan siklus awal
lagi.
2. Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data

a. Data dikumpulkan oleh pengumpul data di setiap unit kerja setiap hari
dengan melakukan pengisian formulir di aplikasi SIM RS.
b. Data dikumpulkan setiap bulan maksimal tanggal 10 oleh tim mutu
dengan mengunduh formulir melalui aplikasi SIM RS.
c. Data dianalisis dan dilakukan upaya perbaikan mutu oleh tim mutu.
d. Hasil analisis dan perbaikan dilaporkan kepada Direktur dan Dewan
Pengawas RSUD Linggajati setiap 3 bulan sekaliuntuk mendapatkan
rekomendasi sebagai perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
e. Pertimbangan/rekomendasi dibahas pada rapat pimpinan.

f. Direktur mengeluarkan kebijakan untuk perbaikan mutu dan

keselamatan pasien.
F. SASARAN

Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan

terukur untuk mencapai kegiatan pokok dari program dalam bentuk
indikator (measure) dengan menggunakan prinsip SMART, yaitu
specific (spesifik), measurable (dapat diukur), achievable (dapat
dicapai), realistic (realistik), dan timely (tepat waktu).
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan dicapai adalah sebagai berikut:
1. Tersusunnya manajemen tata kelola mutu dan Keselamatan Pasien
80% sampai bulan Desember 2021
2. Tersusunnya kebijakan, panduan dan standar operasional prosedur
hingga bulan Desember 2021 (jika ada penambahan maupun revisi).

3. Terlaksananya Electronic Clinical pathway (ECP)

4. Terlaksananya Electronic System Patient Safety

5. Terlaksananya Clinical Pathway 100% sampai bulanDesember 2022

6. Terlaksananya pemantauan Indikator peioritas (Indikator Area

Klinis, Area Manajerial, dan sasaran keselamatan Pasien) 100%
sampai bulan Desember 2022
7. Terlaksananya Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD, KTC,
KNC, RCA dan Clinical Risk Management)100% sampai bulan
Desember 2022
8. Tersusunnya laporan analisa kejadian tidak diharapkan hingga bulan
Desember 2022
9. Tersusunnya RCA (apabila ada kejadian sentinel sampai dengan bulan
Desember 2022
10. Terlaksananya Failure Mode danEffects Analisis (FMEA) 1
 kali hingga Desember 2022
11. Terlaksananya analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA) 1 kali
dalam setahun.
12. Terlaksananya asesmen risiko dari pengendalian infeksi
(ICRA) 1 kali dalam setahun.
13. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan PMKP 80% sampai
bulanDesember 2022
14. Terlaksananya surveilance, monitoring dan evaluasi PPI 100%
sampaibulan Desember 2022
15. Tersedianya sarana dan prasarana di pokja Peningkatan Mutu
danKeselamatan Pasien

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat rutin PMKP tiap bulan
Rapat triwulan PMKP
2.
Dengan direktur RS
Revisi kebijakan,
3.
panduan/pedoman dan SOP
Tim PMKP menghadiri rapat
4.
rutin tiap unit
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Penetapan program prioritas
5.
terdiri dari IAK, IAM, dan
ISKP
Standarisasi proses asuhan
klinis
a. Penyusunan clinical
pathway
b. Pemantauan pelaksanaan
6.
clinical pathway
 c. Audit klinik Clinical
Pathway
d. Monev ClinicalPathway

Pemantauan Patient
7.
Safety
8. Pemantauan Indikator Klinis
a. Pengumpulan/pencatatan
dan pelaporan indikator
klinis masing-masing unit
b. Pengumpulan/pencatatan dan
pelaporan indikator
klinis oleh Tim mutu
c. Pengolahan data indikator
klinis
d. Analisis data indikator
klinis
Pemantaua indikator
9.
manajerial
a. Pengumpulan/pencatatan dan
pelaporan indikator manajerial
masing-masing
unit terkait
b. Pengumpulan/pencatatan dan
pelaporan indikator
manajerial oleh Tim mutu
c. Pengolahan data indikator
manajerial
d. Analisis data indikator
manajerial
Pemanatuan Indikator Mutu
10.
Prioritas
Evaluasi Indikator mutu
11.
prioritas
 Penerapan/ hasil kegiatan 7
(tujuh) langkah menuju
12.
keselamatan pasien rumah
sakit, terdiri atas:
a. Membangun kesadaran
akan nilai keselamatan
pasien. melalui upaya
menciptakan kepemimpinan
dan budaya yang
terbuka dan
adil
b. Memimpin dan
mendukung staf.
 Pernyataan/ deklarasi
tentang gerakan moral
”patient safety”.
 Ronde/visit pasien
Keselamatan pasien
terdiri dari: Direksi, Tim
KPRS, satu/dua
Perawat dan fokus
pada masalah
keselamatanpasien.
 Tetapkan pimpinan
operasional untuk
patient safety
 Tunjuk para penggerak
patient safety ditiap
unit pelayanan
berupa champion link
safety
 Lakukan brifing
(sebelum melakukan
 pekerjaan) dan
debrifing (setelah
melakukan
pekerjaan) tim
c. Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko
d.Belajar dan berbagi
pengalaman tentang
keselamatan pasien
dengan mengembangkan
analisis setiap masalah
menggunakan metode
Route Couse Analysis
(RCA)di setiap unit kerja.
e. Mengembangkan sistem
pelaporan di setiap unit
kerja
f. melibatkan dan
membangun komunikasi
yang baik dengan pasien
g. Mencegah cidera melalui
implementasi system
keselamatan pasien
13. Pemantauan indikator
Sasaran KeselamatanPasien

1) Ketepatan Identifikasi
Pasien
 Audit pemasangan
gelang identitas
 Audit Pelaksanaan
Prosedur Pemasangan
Gelang Identitas
(Survei Pasien)
2) Peningkatan Komunikasi
yang Efektif
  Audit komunikasi efektif
menggunakan SBAR
 Audit kepatuhan
dokteruntuk
verifikasi hasil
konsulan

3) Peningkatan Keamanan
Obat yang Perlu diwaspadai
 Audit Obat High Alert
(menggunakan tools
audit).
 Audit penyimpanan obat
Emergency (terkuncidan
teridentifikasi dalam
daftar: nama, jumlah, ED).

4) Kepastian Tepat Lokasi,

Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi.
 Kelengkapan chek list
keselamatan bedah*
 Tidak adanya kejadian
operasi salah orang :
Kejadian operasi salah
orang adalah kejadian
dimana pasien
dioperasi pada orang yang
salah
 Angka kejadian
kesalahan jenis operasi
: Kejadian salah tindakan
pada operasi
adalahkejadian
pasien mengalami
tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang
direncanakan
 Angka kejadian
kesalahan lokasi
operasi (posisi) : Kejadian
operasi salah sisi adalah
kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang
salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada
sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri
 atau sebaliknya
 Angka
kejadian tertinggalnya
benda asing :
Kejadian teringgalnya
benda asing adalah
kejadian dimana benda
asing seperti kapas,
gunting, peralatan
dalam tubuh pasien
akibat suatu tindakan
pembedahan
5) Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan
Kesehatan
 Audit cuci tangan
 Audit ketersediaan
handrub
6) Pengurangan Risiko
PasienJatuh
 Audit pemasangan gelang
pasien risiko jatuh
 Kelengkapan formulir
asesmen pasien risiko
jatuh
 Kelengkapan formulir
intervensi pasien risiko
jatuh

Analisa terhadap trend dan

14. variasi KTD serta upaya
perbaikan
15. Manajemen risiko klinik
 Mengembangkan Sistem
16. Assesmen Resiko secara
Proaktif.
a. Failure mode and
effects analysis (FMEA)
b. Analisis kerentanan
terhadap bahaya (HVA)
c. Asesmen risiko dari
pengendalian infeksi
(ICRA)
Pengukuran kepuasan pasien
17. terhadap pelayanan di RSUD
Linggajati
18. Pemenuhan sarana dan
prasarana Komite PMKP
19. Perbaikan dan
mempertahankan mutu
20. Publikasi Data Indikator Mutu
21. Melakukan pencatatan,
pelaporan, monitoring dan
evaluasi program
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien.
Penerapan/ hasil kegiatan 7
(tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit,
terdiri atas:

a. Membangun kesadaran akan

nilai keselamatan pasien.
melalui upaya menciptakan
kepemimpinan dan budaya
 yang terbuka dan adil
b. Memimpin dan mendukung
staf.
 Pernyataan/ deklarasi
tentang gerakan moral
”patient safety”.
 Ronde/visit pasien
Keselamatan pasien terdiri dari:
Direksi, Tim KPRS, satu/ dua
Perawat dan fokus pada
masalah keselamatanpasien.
 Tetapkan pimpinan
operasional untuk
patient safety
 Tunjuk para penggerak patient
safety ditiap unit pelayanan
berupa champion link safety
 Lakukan brifing
(sebelum melakukan
pekerjaan) dan debrifing
(setelah melakukan
pekerjaan) tim

c. Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko
d.Belajar dan berbagi pengalaman
tentang
keselamatan pasien
dengan mengembangkan
analisis setiap masalah
menggunakan metode
Route Couse Analysis
 (RCA)di setiap unit kerja.

e. Mengembangkan sistem
pelaporan di setiap unit
kerja
f. melibatkan dan
membangun komunikasi
yang baik dengan pasien
g. Mencegah cidera melalui
implementasi system
keselamatan pasien
Pemantauan indikator
sasaran keselamatan pasien
1) Ketepatan Identifikasi
Pasien
 Audit pemasangan
gelang identitas
 Audit Pelaksanaan
Prosedur Pemasangan
Gelang Identitas
(Survei Pasien)
2) Peningkatan Komunikasi
yang Efektif
 Audit komunikasi efektif
menggunakan SBAR
 Audit kepatuhan dokter
untuk verifikasi hasil
konsulan
3) Peningkatan Keamanan
Obat yang Perlu diwaspadai
  Audit Obat High Alert
(menggunakan tools audit).
 Audit penyimpanan obat
Emergency (terkunci
dan teridentifikasi
dalam daftar: nama,
jumlah, ED).

4) Kepastian Tepat Lokasi,

Tepat Prosedur, TepatPasien
Operasi.
 Kelengkapan chek list
keselamatan bedah*
 Tidak adanya kejadian
operasi salah orang :
Kejadian operasi salah
orang adalah kejadian
dimana pasien
dioperasi pada orang yang
salah
 Angka kejadian
kesalahan jenis operasi
: Kejadian salah tindakan
pada operasi
adalahkejadian
pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak
sesuai dengan yang
direncanakan
 Angka kejadian
kesalahan lokasi
operasi (posisi) : Kejadian
operasi salah
 sisi adalah kejadian dimana
pasien
dioperasi pada sisiyang
salah, misalnya yang

semestinya dioperasi padasisi

kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
 Angka kejadian
tertinggalnya benda
asing :
Kejadian teringgalnya
benda asing adalah
kejadian dimana benda
asing seperti kapas,
gunting, peralatan dalam
tubuh pasien
akibat suatu tindakan
pembedahan
5) Pengurangan Risiko
Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan

 Audit cuci tangan

 Audit ketersediaan
handrub
6) Pengurangan Risiko
PasienJatuh
 Audit
pemasangan gelang pasien
risikojatuh
 Kelengkapan formulir
asesmen pasien risiko jatuh
 Kelengkapan formulir
intervensi pasien risiko
jatuh

Analisa terdahap trend dan

variasi KTD serta upaya
Perbaikan

Manajemen risiko klinik

Mengembangkan Sistem
Assesmen Resiko secara
Proaktif.

a. Failure mode and effects

analysis (FMEA)
b. Analisis kerentanan
terhadap bahaya (HVA)
c. Asesmen risiko dari
pengendalian infeksi (ICRA)
 Pengukuran kepuasan pasien
terhadap pelayanan di RSUD
Linggajati

Pemenuhan sarana dan

prasarana Komite PMKP

Perbaikan dan
mempertahankan mutu

Publikasi Data Indikator Mutu

Melakukan pencatatan,
pelaporan, monitoring dan
evaluasi program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.

H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

DANPELAPORANNYA
Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis informasi secara sistematis
dan terus menerus tentang pelaksanaan program/kegiatan sehingga dapat
dilakukan tindakan koreksi untuk penyempurnaan program/kegiatan itu
selanjutnya, sedangkan evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan
pengungkapan masalah kinerja program/kegiatan untuk memberikan umpan
balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/kegiatan.
1. Monitoring

Monitoring dilakukan terhadap pelaksanaan keseluruhan kegiatan yang

direncanakan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, baik
dilihar dari kuantitas, kualitas maupun kesesuaian waktu pelaksanaannya dengan
jadwal yang sudah
 ditetapkan. Monitoring pelaksanaan program secara keseluruhan dilakukan
setiap bulan. Khusus pengukuran, validasi dan analisis data dari indikator mutu
yang ditetapkan, monitoring dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Komite PMKP) secara berkala ke unit–unit kerja yang
menjadi area pengukuran indikator mutu, baik untuk tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
2. Evaluasi

Evaluasi kegiatan merupakan evaluasi pelaksanan program secara

menyeluruh. Maksud dari evaluasi ini adalah untuk mengetahui
apakah tujuan yang ditetapkan dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien telah tercapai atau belum. Hasil evaluasi
dimasukkan dalam laporan rutin (triwulan dan tahunan) Komite
PMKP kepada pimpinan rumah sakit. Hasil evaluasi secara
keseluruhan merupakan rekomendasi sebagai bahanpertimbangan bagi
pimpinan rumah sakit dalam menentukan kebijakan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien selanjutnya. Karena pada dasarnya monitoring
merupakan bagian integral dari evaluasi, maka evaluasi juga dilakukan
bersamaan dengan kegiatan monitoring yaitu setiap bulan.

3. Pelaporan

Pelaporan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dibuat per triwulanan dan tahunan berdasarkan

hasil evaluasi program PMKP, laporan tersebut disampaikan kepada

Direktur dengan tembusan kepada Direktur dan unit terkait. Laporan dari unit –
unit kerja disampaikan kepada Komite PMKP per bulan dan laporan tersebut
harus sudah diterima oleh Komite PMKP paling lambat tanggal 10 pada setiap
bulannya.
a) Setiap tiga bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan
pelaksanaan evaluasi indikator klinis, indikator manajerial, indikator
Keselamatan Pasien
b) Setiap tiga bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan
pelaksanaan pengukuran kepuasan pasien
 c) Setiap tiga bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan
pelaksanaan audit medis
d) Setiap semester Tim Peningkatan Mutu SDM membuat laporan
pelaksanaan peningkatan mutu SDM
e) Laporan insiden dan monitoring insiden keselamatan
pasien(IKP)sesuai pedoman pelaporan IKP.
f) Setiap tiga bulan Komite PMKP melaporkan hasil evaluasi
program/kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
kemudian dipaparkan ke Direktur Rumah Sakit.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator Klinis

a. Setiap Ruangan/ unit terkait wajib mencatat dan melaporkan indikator

klinis melalui form pelaporan Indikator klinisdan melalui aplikasi
medifirts SIM RS kendali mutu ruangan setiap hari.
b. Kepala instalasi/SMF membuat laporan rekapitulasi indikator klinis
setiap bulannya yang kemudian dilaporkan kepadaKomite PMKP.
c. Analisis data dilakukan oleh tim pengendali mutu.

2. Indikator Manajerial

a. Setiap Ruangan/ unit terkait wajib mencatat dan melaporkan indikator

klinis melalui form pelaporan Indikator klinis dan melalui aplikasi
SIM RS kendali mutu ruangan setiap hari.

b. Kepala instalasi /SMF membuat laporan rekapitulasi indikator klinis

setiap bulannya yang kemudian dilaporkan kepadaKomite PMKP.
c. Analisis data dilakukan oleh tim pengendali mutu.
3. Indikator Area Sasaran keselamatan Pasien

a. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien dibuat pelaporan dan

pencatatan oleh tim keselamatan pasien sesuai dengan pelaporan IKP.
b. Tim pengendali Sasaran Keselamatan Pasien melakukan analisis data
4. Pengukuran Kepuasan

a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasanpasien terhadap

pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawatdarurat (3 pengukuran).
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.

5. Audit Medik.

Tim pengendali mutu/komite mutu medik membuat hasil audit

medik.
6. Mutu SDM

Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu

sesuai kebutuhan

Kuningan, 30 Desember 2021

Ketua Komite Mutu RSUD

Linggajati Kab. Kuningan

ROHEMAN, S.Kep, Ners, M.Kep

NIP. 19751027 199703 1 003