PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2016

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

JL. Raya Karangsari – Karanganyar Kabupaten Pekalongan
Telp. ( 0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385 229
 PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN TAHUN 2016

I. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. Latar Belakang

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah
sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
 Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
2. Tujuan Khusus
- Meningkatkan mutu pelayanan klinis.
- Meningkatkan mutu manajemen.
- Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien.
 
IV. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
1. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit
(Firmanda. D, 2008). Pada tahun 2013 pelaksanaan CP antara lain :

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran

pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas
dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.
2. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel
yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

a. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
layanan.

c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah

Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert).

d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah
Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien.

e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit

mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.

f. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

3. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

 Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen /
Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan
menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan
pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien.

4. Penilaian kinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
a. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
b. Cara penyusunan program PMKP.
c. Cara melaksanakan program PMKP.
d. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
e. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan
pasien.
f. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah
disusun Rumah Sakit.

7. Program PMKP di unit kerja.

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi
secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara
berkala kepada Tim PMKP RS.

8. Pencatatan & pelaporan

 Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Monitoring dan evaluasi kegiatan
PMKP dilaksanakan secara berkala :
a. Harian (laporan dari IRNA)
b. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
c. Tribulan (laporan ke Pemilik RS & laporan Komite)
d. Semester (laporan ke Pemilik RS)
e. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Pemilik RS)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil )
b. Rapat kerja koordinasi
- Rapat koordinasi dengan unit kerja
- Rapat koordinasi dengan sub komite peningkatan mutu
- Rapat koordinasi dengan sub komite keselamatan pasien
- Rapat koordinasi dengan sub komite manajemen risiko
- Rapat koordinasi dengan sub komite pencegahan dan pengendalian
infeksi
- Rapat koordinasi dengan komite-komite
- Rapat koordinasi dengan manajemen (pimpinan RS)
 
V. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do,
Study & Action (PDSA)
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan,
Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat
langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas.
Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan
Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart,
 dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian
kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan,
Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.
VI. Sasaran
a. Area klinis
1) Assesment terhadap area klinik.
2) Pelayanan laboratorium.
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4) Prosedur bedah.
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
7) Anestesi dan penggunaan sedasi.
8) Penggunaan darah dan produk darah.
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis.
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan.

b. Area manajerial
1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien.
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan.
3) Manajemen Risiko.
4) Pemanfaatan Sumber Daya Rumah Sakit.
5) Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga.
6) Harapan dan Kepuasan Staf.
7) Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik.
8) Manajemen Keuangan.
9) Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan

Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf.

c. Sasaran keselamatan pasien

 1) Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki /meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan komunikasi antar para pemberi layanan.
3) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : RS
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
4) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
5) Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

(Terlampir)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporannya

a. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
b. Harian (laporan dari IRNA).
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke Pemilik RS)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Pemilik RS)

– Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
 f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.

IX. Penutup.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS. Baptis Batu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai
sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.