PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT (Contoh)

I. Pendahuluan

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap
(Jacobalis S, 1989).

II. Latar Belakang

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah
sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.

Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur
hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.
III. Tujuan

Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.

Tujuan Khusus :

• Meningkatkan mutu pelayanan klinis

• Meningkatkan mutu manajemen

• Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

IV. Kegiatan pokok & rincian kegiatan.

A. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit
(Firmanda. D, 2008).

Pada tahun 2013 pelaksanaan CP antara lain :

1) CVA Infark. *)sesuaikan dengan kebutuhan rs

2) Partus pro sc tanpa komplikasi.

3) Hernia elektif.

4) Appendicitis acute tanpa komplikasi.

5) Thypoid Fever pada anak tanpa komplikasi.

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan
perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya,
oleh tim clinical pathway.

B. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveilance PPI)

Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang klinis.
Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
bidang manajemen.

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert).

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko pasien dari cedera karena jatuh.

C. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
keselamatan pasien.

Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap
institusi RS itu sendiri.

Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam
memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana
kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.

D. Penilaian kinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

E. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

F. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :

1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

2. Cara penyusunan program PMKP.

3. Cara melaksanakan program PMKP.

4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.

5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.

6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun Rumah Sakit.

G. Program PMKP di unit kerja.

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala unit
kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP RS.

H. Pencatatan & pelaporan

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.

I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala

1. Harian (laporan dari IRNA)

2. Mingguan (laporan manajer)

3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)

4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)

5. Semester (laporan ke Yayasan)

6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).

2. Rapat kerja unit

3. Rapat kerja manajer

4. Rapat kerja bulanan

5. Rapat kerja direksi

6. Rapat kerja wakil direksi

7. Rapat komite – komite

8. Rapat koordinasi

9. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

V. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do, Study & Action (PDSA)

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menggunakan metode
siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and
Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat
langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W.
Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering
juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart,
dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik.
Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih
menggambarkan rekomendasinya.

VI. Sasaran

– Area klinis

1. Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Baru < 24 jam

2. Laboratorium : Angka Kesalahan pengambilan sampel

3. Radiologi : Respon time pemeriksaan Cito dari IGD

4. Prosedur Bedah : Kepatuhan proses Time Out Pre OP

5. Penggunaan Antibiotika : Operasi bersih tanpa antibiotika

6. Medication error : KNC peresepan obat

7. Penggunaan anestesi dan sedasei : Pasien paska pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
rawat inap sesuai dengan aldrette score

8. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfusi

9. Rekam medis : Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik ( KLPCM )

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Angka infeksi luka infus < 5%

– Area manajerial dan

No. Indikator

1. Pengadaan rutin ALKES & Obat Ketersediaan obat/alkes obat

2. Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien

3. Manajemen Resiko kejadian tertusuk jarum suntik

4. Manajemen Sumber Daya utilisasi CT scan

5. Kepuasaan Pasien Survei Kepuasan pasien

6. Kepuasaan Staf Survei kepuasan karyawan

7. Manajemen Keuangan angka CRR

8. Demografi dan Diagnosis Klinis 10 penyakit terbanyak klinis

9. Pencegahan Pengendalian Infeksi penggunaan alat pelindung pengendalian infeksi diri 100%

– Sasaran keselamatan pasien

• Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

• Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan

komunikasi antar para pemberi layanan.

• Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : RS mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lolasi, tepat prosedur dan tepat pasien.

• Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
• Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko pasien dari cedera karena jatuh.

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

(Terlampir)

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.

– Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.

a. Harian (laporan dari IRNA).

b. Mingguan (laporan manajer)

c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)

d. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)

e. Semester (laporan ke Yayasan)

f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

– Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).

b. Rapat kerja unit.

c. Rapat kerja manajer.

d. Rapat kerja bulanan.

e. Rapat kerja direksi.

f. Rapat kerja wakil direksi.

g. Rapat komite – komite.

h. Rapat koordinasi.

i. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

IX. Penutup.

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Diharapkan
dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.