A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Universitas Andalas telah menetapkan untuk mengikuti
program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 tahun
2018 yang dilenggarakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada
tahun 2018 ini. Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen
rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 tahun 2018 adalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah
Sakit Universitas Andalas mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang
nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan RS dan sebagai
manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas bersama sama dengan
pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu di setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan
menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit Universitas andalas
periode tahun 2018. Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur RS
Universitas Andalas, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RS Universitas Andals dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan
unit kerja di RS Universitas Andalas maka ditetapkan 46 indikator mutu yang
dilakukan pengukuran mutu. Dari total 46 indikator mutu yang telah
ditetapkan terdiri dari 12 indikator mutu nasional ,8 indikator mutu prioritas
RS yaitu pelayanan Onkologi Radioterapi, 3 indikator mutu peserta didik
sisanya adalah indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator
mutu unit. Dalam proses pengukuran semua indikator mutu RS Universitas
Andalas ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu area klinis ,
indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien.
Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama
dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait.
Pemantauan da
ta dilakukan oleh unit kerja / instalasi masing masing yaitu supervisi oleh
kepala instalasi / unit. Selain pemantauan yang dilakukan oelh instalasi /
unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui program
validasi data oleh anggota komite PMKP.
Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan
validasi terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai
dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi
mumlah sampel hasilnya dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel.
Dilakukan analisa dengan sumber data tentang indikator yang divalidasi. Hasil
validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100%. Apabila
didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid . Target capaian dari
indikator mutu yang telah ditetapkan oleh RSUniversitas Andalas diambil dari
Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit, dari capaian / target yang ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala
Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator mutu RS
Universitas Andalas dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan komite
PMKP RS Universitas Andalas.
Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/
Unit terkait sejak bulan Juli s/d September 2018. Semua data indikator mutu
dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik kecuali
indikator mutu komite PPRA tidak dilakukan analisa karena sesuai dengan
profil indikator dimana data akan dianalisa setelah 1 tahun. Hasil analisa
data indikator mutu yang termasuk dalam 12 indikator mutu nasional RS
dilakukan banchmarking dengan SISMADAK. Indikator mutu yang akan
dilihat perkembangannya dalam laporan ini adalah 41 indikator mutu, hal ini
dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2018 dalam
melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai
dengan indikator yang ditetapkan.
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Universitas Andalas
Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Universitas Andalas
melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan
oleh setiap unit
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamtan pasien
c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas RS Universitas Andalas
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Universitas Andalas
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
PERIODE BULAN JULI - SEPTEMBER
TAHUN 2018
A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu RS Universitas Andalas dimulai
bulan Juli tahun 2018.Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan
selama tiga bulan sekali. Pada laporan ini akan disampaikan laporan Juli
s.d September 2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut :
1. Indikator Area Klinis
KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kelengkapan asessment 1. Eboni INDIKATOR MUTU
keperawatan dalam 24 jam 2. VIP UNIT
3. Meranti
4. Perinatology
5. ICU
2 Kepatuhan Terhadap Clinical 1. Eboni INDIKATOR MUTU
Pathway 2. VIP NASIONAL/IKI
3. Meranti DIREKTUR/ UNIT
4. Perinatology
5. ICU
3 Kepatuhan Jam Visite Dokter 1. Eboni INDIKATOR MUTU
Spesialis 2. VIP NASIONAL / UNIT
3. Meranti
5. Perinatologi
6. ICU
4 Kepatuhan Penggunaan FARMASI INDIKATOR MUTU
Formularium Nasional NASIONAL/IKI
DIREKTUR/ UNIT
5 Kelengkapan asessmen awal IBS INDIKATOR MUTU
medis pasien Bedah UNIT
B. KEGIATAN
1. Menetapkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Universitas Andalas, sesuai dengan keputusan Direktur.
2. Menetapkan regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman dan Panduan serta
program kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Universitas Andalas.
3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien kepada
seluruh staf di seluruh unit pelayanan dan unit kerja yang ada di
Rumah sakit Universitas Andalas
4. Mengirim anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Universitas Andalas untuk mengikuti pelatihan
eksternal PMKP yang diselenggarakan oleh KARS
5. Menyelenggarakan pelatihan PIC data dan pelatihan PMKP internal
untuk seluruh PIC data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat
dalam kegiatan PMKP RS Universitas Andalas
6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di
semua unit terkait di Rumah sakit Universitas Andalas.
7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh PIC data unit dan
melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan
instalasi/unit kerja terkait di RS Universitas Andalas.
9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing
masing instalasi / unit kerja.
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
2018
BULAN
NO PROGRAM KERJA
Mei Jun Jul Agst sept Okt Nov Des
1 Penetapan Komite PMKP RS 1. Rapat tgl 07/05/18
UNAND 2. SK No 073 Penetapan
Komite 08/05/2018
36 Rapat bulanan komite PMKP Rapat tgl 25/06/2018 Rapat tgl Rapat tgl Rapat tgl Rapat tgl Rapat Rapat tgl tgl
dengan Dirut dan Instalasi/ unit 09/07/2018 14/08/2018 02/08/2018 23/10/2018 tgl12/11/18 18/12/2018
kerja dg PPI
Interpretasi :
Indikator mutu Kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam
memberikan gambaran kualitas layanan asuhan keperawatan pasien.
Berdasarkan grafik diatas capaian indikator mutu kelengkapan asessment
keperawatan dalam 24 jam sudah sesuai standar dengan kecendrungan
stabil
PLAN DO STUDY ACTION
Kelengkapan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
assesment pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
keperawatan kelengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
dalam 24 jam asessment c. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
100% keperawatan 2. Proses Ranap mengenai
dalam 24 jam. a. Semua pengisian
pasien kelengkapan
yang asessment
masuk keperawatan
rawat inap dalam 24 jam
dalam 24
jam
pertama
sudah
dilakukan
pengisian
asessment
keperawata
an.
b. Proses ini
disupervisi
oleh kepala
ruangan
3. Outcome
Kelengkapan
asessment
keperawatan
dalam 24 jam
100%
Interpretasi :
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway menggambarkan terselenggaranya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis,
mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang afisien dan konsisten
sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti. Data kepatuhan terhadap clinical pathway
baru dilaksanakan pada bulan agustus oleh komite medis, sehingga pada
laporan triwulan ini disampaikan data kepatuhan terhadap clinical pathway
dalam 2 bulan. Rumah Sakit sudah menetapkan 5 CP yang akan dinilai yaitu :
Dengue Hemoragic Fever, Bronkopneumonia, Tumor Mammae, Diare dan
Cardiac Heart Failure. Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan
terhadap Clinical Pathway sudah sesuai standar dengan kecendrungan
meningkat
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1. Struktur : Komite medik
terhadap pelaksanaan a. SPO : belum ada perlu melakukan
clinical kepatuhan b. SDM : ada pertemuan rutin
pathway terhadap c. Fasilitas : ada dengan semua
80% clinical 2. Proses KSM yang terkait
pathway a. Direktur RS menetapkan 5 CP 5 CP untuk
yang akan dinilai membicarakan
b. Komite medis melakukan mengenai hal ini
evaluasi terhadap kepatuhan
5 CP
3. Outcome
Kepatuhan terhadap 5 CP
sudah sesuai dengan standar
80%
85%
80%
75%
70%
Juli Agustus September
Capaian 93% 78% 83%
Standar 80% 80% 80%
Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untuk
mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, dengan target capaian adalah 80%
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah
mencapai target meskipun awalnya dibulan agustus belum mencapai target
namun kemudian terjadi peningkatan sampai melebihi standar akan tetapi
pada bulan oktober terjadi sedikit penurunan. Ini menunjukkan adanya
perbaikan namun masih perlu di analisa lebih dalam lagi
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan jam Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
visite dokter pelaksanaan a. SPO : belum ada pemantauan /
spesialis 80% kepatuhan b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
jam visite c. Fasilitas : ada dan Ka Inst di setiap
dokter 2. Proses unit pelayanan
spesialis a. Setiap selesai visite pasien di RS
DPJP, petugas Universitas Andalas
ruangan mencatat
jam visite dan
meminta TTD DPJP.
b. Belum ada
kejelasan batas
waktu jam visite
DPJP
3. Outcome
Kepatuhan jam visite
dokter speialis sesuai
standar
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga
terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu
dan keselamatan pasien. Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai
dengan standar. Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
penggunaan pelaksanaan a. SPO : belum ada pemantauan /
FORNAS kepatuhan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
80% DPJP d. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
menggunakan 2. Proses Farmasi di Unit
Formularium a. Semua resep yang Farmasi.
Nasional masuk ke bagian
farmasi Rumah
Sakit UNAND
dilakukan telaah
resep termasuk
didalamnya
penggunaan resep
yang diluar
Fornas, proses ini
kemudian
dilakukan
pencataan dan
pelaporannya.
b. Outcome
Kepatuhan
penggunaan resep
dalam formularium
Nasional sudah
sesuai dengan
standar 80%
5. Kelengkapan Asessmen Awal Medis Pasien Bedah
Interpretasi :
Kelengkapan asessmen awal medis pasien bedah merupakan akuntabilitas
dari DPJP yang akan menjamin kesinambungan pelayanan asuhan pasien
secara komprehensif dengan mengkaji berbagai kebutuhan pasien.
Berdasarkan grafik diatas indikator kelengkapan awal medis pasien bedah
sesuai dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kelengkapan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
asessment pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
awal medis Kelengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
pasien asessment c. Fasilitas : ada dan Ka Inst IBS
bedah awal medis 2. Proses
capaian pasien a. Semua pasien yang
target 100% bedah akan dilakukan
tindakan operasi
maka dokter harus
mengisi asessmen
awal medis pasien
bedah dengan
lengkap.
c. Outcome
Kelengkapan
asessment awal
medis pasien bedah
sesuai standar
100%
6. Ketidaklengkapan Asessment Pra Anestesi
Ketidaklengkapan Asessmen Pre Anestesi
Interpretasi :
Penilaian Indikator mutu ketidaklengkapan asessment praanestesi bertujuan
untuk mencegah Kejadian Tidak Diharapkan. Berdasarkan grafik diatas
Ketidaklengkapan Asessmen Pra Anestesi sesuai dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Ketidak Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
lengkapan pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
asessment Ketidaklengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
pra asessment pra c. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
anestesi anestesi 3. Proses IBS
capaian b. Semua pasien
target 0% yang akan
dilakukan
tindakan operasi
maka dokter
anestesi harus
mengisi laporan
anestesi dengan
lengkap.
d. Outcome
Ketidaklengkapan
asessment
anestesi sesuai
standar 0%
Interpretasi :
Penilaian Indikator mutu ketidaklengkapan laporan anestesi bertujuan untuk
mencegah Kejadian Tidak Diharapkan. Berdasarkan grafik diatas
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi sesuai dengan standar.
tindakan
operasi maka
dokter anestesi
harus mengisi
laporan
anestesi dengan
lengkap.
e. Outcome
Ketidaklengkapan
laporan anestesi
sesuai standar 0%
Interpretasi :
Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan
efisiensi waktu tunggu operasi. Indikator mutu penundaan operasi elektif pada
grafik di atas menunjukkan kasus penundaan operasi elektif di Rumah Sakit
Universitas Andalas sesuai target, namum memiliki kecendrungan stabil
PLAN DO STUDY ACTION
Capaian Melakukan 1. Struktur : Ada 1. Sosialisasi
target pemantauan a. SPO : ada tentang
penundaan kepatuhan b. SDM : ada indikator
operasi elektif jadwal c. Fasilitas: ada mutu
<5% pelaksanaan 2. Proses penundaan
operasi elektif. a. Semua pasien yang operasi
telah terdaftar elektif
sebagai calon kepada
operasi mendapat semua
jadwal operasi DPJP, unit
sesuai kesepakatan IBS dan
b. Kepatuhan DPJP semua pihak
terhadap jadwal yang terkait.
operasi elektif 2. Supervisi
cukup baik oleh Ka
c. Jarak RS Unand instalasi IBS.
yang cukup jauh
dari pusat kota.
d. Sudah adanya MOU
dengan FK Unand
untuk peserta didik
PPDS.
PLAN DO STUDY ACTION
Kesalahan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
diagnosa pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu Kesalahan Diagnosa Pra dan Post
Operasi sudah sesuai dengan standar.
pre dan indikator b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
post mutu c. Fasilitas : ada dan Ka Inst IBS
operasi kesalahan 2. Proses
capaian diagnosa pre a. Semua pasien
targetnya < dan post yang telah
5% operasi dilakukan
tindakan operasi
maka dokter
harus mengisi
diagnosa pre op
dan post op pada
laporan operasi..
3. Outcome
Kesalahan diagnosa
pre dan post operasi
sesuai standar <5%
0,00%
Juli Sept
Interpretasi :
Indikator mutu kesalahan diit pasien termasuk ke dalam kejadian Insiden
Keselamatan Pasien sehingga Instalasi Gizi harus memastikan tidak terjadi
kesalahan diit pasien. Berdasarkan grafik di atas target tercapai dibuktikan
dengan tidak ditemukannya kesalahan diit pasien selama bulan pengamatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kesalahan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
diet 0% kejadian a. SPO : ada pemantauan / supervisi
kesalahan b. SDM : ada oleh Ka Ru dan Ka Inst
diet pada c. Fasilitas : ada Gizi
pasien 2. Proses
a. Setiap pemberian diet
petugas melakukan
identifikasi pasien.
b. Kepala ruangan /
KaTim gizi melakukan
supervisi pelaksanaan
selama pemberian diet
pasien.
a. Outcome
Tercapainya standar
kecepatan respon
terhadap complain
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Hasil 0,00%
Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas dapat diperoleh informasi bahwa kejadian IDO bulan agustus dan
September sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kejadian Infeksi Komite PPI 1. Struktur 1. Tetap melakukan
Daerah Operasi melakukan a. SPO : ada. supervisi dan
capaian target < pemantauan b. SDM : ada monitoring
2% surveillance c. Fasilitas : Ada kejadian IDO
infeksi untuk 2. Proses 2. Tetap melakukan
monitoring
1. Setiap ditemukan supervisi dan
kejadian IDO dan
kejadian IDO pada monitoring
monitoring
saat surveilance kepatuhan Hand
penanganan
akan dilakukan Hygiene
kasus IDO
pencatatan dan
pelaporan
2. Setiap adanya kasus
IDO akan dilakukan
monitoring oleh
IPCN dan IPCLN
3. Sterilisasi alat di RS
Unand sudah
tersentral (CSSD)
4. Outcome
Tercapainya target
Infeksi Daerah
Operasi
Interpretasi :
Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk
mendukung keselamatan pasien. Berdasarkan grafik diatas belum mencapai
target namun menunjukkan kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau 1. Struktur : 1. Dilakukan
capaian target pelaksanaan a. SPO : ada peningkatan
waktu lapor hasil pelaporan dan b. SDM : ada sosialisasi
kritis pencatatan hasil c. Fasilitas :ada terhadap
laboratorium kritis seluruh petugas
2. Proses
100% laboratorium laboratorium
c. Setiap keluar tentang nilai
hasil / nilai kritis kritis
di laboratorium, 2. Dilakukan
petugas peningkatan
melakukan supervisi oleh
pencatatan dan kepala ruangan
pelaporan sesuai / kepala
dengan SPO. Instalasi
d. Masih ada laboratorium
petugas terhadap
petugas tentang
laboratorium
pelaporan nilai
yang belum kritis
paham tentang
hasil/ nilai kritis
dan sistem
pelaporan serta
pencatatannya
3. Outcome
Pelaporan waktu
hasil/ nilai kritis
belum mencapai
standar.
Interpretasi :
Indikator mutu Angka kematian bayi merupakan indikator mutu
PONEK. Berdasarkan grafik diatas sudah sesuai dengan target
PLAN DO STUDY ACTION
Angka kematian Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
bayi target ≤ 1% pelaksanaan a. SPO : ada supervisi oleh Ka
pelaporan dan b. SDM : ada Inst dan Ka Ru
pencatatan angka c. Fasilitas :ada PONEK
kematian bayi
2. Proses
a. Setiap bayi
yang
meninggal
pada proses
persalinan
dilakukan
pencatatan
dan pelaporan
di PONEK
b. Jumlah
persalinan
masih rendah
3. Outcome
Angka kematian bayi
sesuai dengan
standar ≤ 1%
Juli
14,29%
Interpretasi :
Keterlambatan operasi sectio caesarea merupakan salah satu indikator mutu
PONEK dimana keterlambatan > 30 menit dapat menimbulkan resiko lebih
lanjut pada ibu dan janin. Berdasarkan grafik di atas menunjukkan
keterlambatan operasi SC tidak sesuai standar dengan kecendrungan tidak
stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau jadwal 1. Struktur : 1. Diperlukan
capaian target pelaksanaan a. SPO : belum ada pertemuan
keterlambatan operasi sectio b. SDM : ada semua unit yang
operasi sectio (> cesarea c. Fasilitas : ada terlibat dalam
30menit) menjadi pelayanan
2. Proses
< 10% PONEK untuk
a. Setiap rencana
membahas
operasi SC akan masalah yang
dilaporkan oleh berhubungan
Residen Obgyn dengan indikator
ke DPJP mutu PONEK
anestesi, DPJP termasuk
anak dan indikator mutu
petugas kamar keterlambataan
operasi. operasi SC
b. Sulit 2. Setiap ada
menyamakan perubahan jadwal
jadwal DPJP rencana tindakan
SC harus
obgyn, anestesi
dikonfirmasi pada
dan anak. pihak DPJP
c. Kondisi RS obgyn, anestesi,
Unand yang jauh dan petugas
3. Outcome Kamar Operasi.
Keterlambatan 3. Perlu ada SPO
operasi sectio > tentang
30 menit tidak penjadwalan dan
sesuai standar perubahan jadwal
operasi SC di RS
Unand
16. Angka Keterlambatan pelayanan darah
Selama periode Juli – september tahun 2018 tidak ada transfusi darah
pada pasien PONEK
17. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi
Baru Lahir
0,00%
Standar
Interpretasi :
Bayi Baru Lahir yang tidak dilakukan IMD merupakan salah satu indikator
mutu PONEK. Berdasarkan grafik diatas semua bayi yang lahir sehat di
PONEK dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
PLAN DO STUDY ACTION
Kejadian Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
tidak Kejadian tidak a. SPO : ada pemantauan /
dilakukan dilakukan b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
IMD pada IMD pada bayi c. Fasilitas : ada dan Ka Inst PONEK
bayi baru baru lahir 2. Proses
lahir 0% b. Semua bayi yang
dilahirkan sehat
dilakukan IMD
c. Outcome
Tercapainya kejadian
tidak dilakukan IMD pada
bayi baru lahir 0%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Juli Agustus September
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 30% 30% 30%
Interpretasi :
Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi merupakan salah satu indikator mutu
PONEK. Berdasarkan grafik diatas tidak ada kematian ibu melahirkan karena
eklampsi.
PLAN DO STUDY ACTION
Kematian ibu Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
karena kematian ibu a. SPO : ada pemantauan /
eklampsi < 30% karena b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
eklampsia c. Fasilitas : ada dan Ka Inst PONEK
2. Proses dan KSM Obgyn
a. Setiap kematian ibu
karena eklampsia
dilakukan
pencatatan,
pelaporan dan audit
maternal perinatal
oleh KSM Obgyn
dan Komite Medis
b. Kasus pasien
eklampsia yang
pernah masuk ke
RS UNAND yaitu
eklampsia dengan
preterm langsung
dirujuk ke RS
Mdjamil untuk
alasan fasilitas
NICU.
3. Outcome
Kematian ibu karena
eklampsia <30%
Interpretasi :
Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan merupakan salah satu
indikator mutu PONEK. Berdasarkan grafik diatas tidak ada kematian ibu
melahirkan karena perdarahan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kematian ibu Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
karena kematian d. SPO : ada pemantauan /
perdarahan < 30% ibu karena e. SDM : ada supervisi oleh Ka
perdarahan f. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
2. Proses PONEK dan KSM
c. Setiap kematian ibu Obgyn
karena perdarahan
dilakukan pencatatan,
pelaporan dan audit
maternal perinatal
oleh KSM Obgyn dan
Komite Medis
d. Penanganan kasus
perdarahan karena
melahirkan sesuai
dengan SPO dan PPK
Hemoragic Post
Partum (HPP)
3. Outcome
Kematian ibu karena
perdarahan < 1 %
Interpretasi :
Tujuan pemilihan indikator mutu Kepatuhan Terhadap PPK Onkologi
Radioterapi. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan
asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang afisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Berdasarkan grafik diatas Kepatuhan Terhadap PPK Onkologi Radioterapi
sudah sesuai satndar dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
terhadap PPK Kepatuhan a. SPO : ada pemantauan
Onkologi terhadap b. SDM : ada terhadap
Radioterapi 80% PPK c. Fasilitas : ada kepatuhan PPK
Onkologi 2. Proses Onkologi
Radioterapi a. PPK Onkologi Radioterapi oleh
Radioterapi yang Komite Medik
dinilai Kepatuhan
DPJP terhadap PPK
adalah Tumor Otak
, Ca Colorectal dan
Ca Mamme.
b. Penilaian
dilakukan oleh
Komite medis
dengan menilai
resume pasien
Onkologi
radioterpai dengan
melihat kesesuaian
antara diagnosa
dengan
tatalaksanan
sesuai dengan PPK.
3. Outcome
Kepatuhan
terhadap PPK
Onkologi
Radioterapi 80%
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Interpretasi :
Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang
merupakan hasil dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan
harapan merujuk pada KEP/25/M.PAN/2/2004 Berdasarkan garfik diatas
tamapak kepuasan pasien sudah mencapai target dan kecendrungan
meningkat. Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit
dalam memberikan pelayanan prima.
Berdasarkan grafik diatas kepuasan pasien dan keluarga sudah
mencapai standar dan terdapat kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepuasan Melakukan 1. Struktur : Melakukan
pasien dan pemantauan a. SPO: ada pertemuan
keluarga 80% pelaksanaan b. SDM : ada rutin antara
survey c. Fasilitas : ada unit dengan
kepuasan 2. Proses diklat untuk
pasien dan a. Setiap pasien ranap membahas
keluarga di tiap dan rajal diberikan hasil telaah
unit pelayanan. quisoner kepuasan survey
pasien dan keluarga kepuasan
yang kemudian pasien dan
dikumpulkan oleh keluarga lebih
bagian diklat dari tiap detail sehingga
unit untuk kemudian dapat
dianalisa sehingga dipertahankan
diperoleh angka dan dilakukan
kepuasan pasien dan perbaikan tiap
keluarga. bulannya
b. Setiap petugas di RS
Unand harus
memberikan
pelayanan sesuai
dengan visi dan misi
RS Unand
3. Outcome
Kepuasan pasien dan
keluarga 80%
Interpretasi:
Indikator tingkat kepatuhan pelaksanaan supervisi pengambilan sampah di
unit pelayanan merupakan indicator area manajemen dengan standat 70%.
Berdasarkan grafik di atas indicator tingkat kepatuhan pelaksanaan supervise
pengambilan sampah di unit pelayanan sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Sosialisasi
tingkat pemantauan a. SPO: belum indikator
Kepatuhan Kepatuhan ada mutu
pelaksanaan pelaksanaan b. SDM : ada kepatuhan
supervisi supervisi c. Fasilitas : ada supervisi
pengambilan pengambilan2. Proses pengambilan
sampah 70% sampah Setiap dilakukan sampah
pengambilan kepada CS
sampah oleh CS 2. Perlu dibuat
harus ada tanda SPO
tangan dari petugas pengambilan
ruangan. sampah oleh
3. Outcome CS
Tercapainya
Kepatuhan
pelaksanaan
supervisi
pengambilan
sampah 70%
3. Waktu Tunggu Resep Obat Jadi
Juli Agustus September
Capaian 89,42% 89,42% 89,68%
Standar 85% 85% 85%
Interpretasi :
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Struktur Tetap dilakukan
target waktu pemantauan a. SPO: ada pemantauan
tunggu resep waktu d. SDM : ada terhadap waktu
obat jadi 85% tunggu e. Fasilitas : ada tunggu resep obat
resep obat 2. Proses jadi
jadi a. Setiap resep obat
jadi yang masuk
dilakukan
pencatatan jam
resep masuk dan
jam obat
diberikan
3. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu resep
obat jadi 85%
Interpretasi :
Berdasarkan grafik indikator kecepatan respon terhadap komplain
diatas terlihat sudah mencapai target dengan kecendrungan stabil. Perlu
dipertahankan dan ditingkatan untuk bulan berikutnya.
PLAN DO STUDY ACTION
Kecepatan Memantau 1. Struktur : Melakukan
respon pelaksanaan a. SPO : belum ada pertemuan rutin
terhadap respon b. SDM : ada antara unit dengan
komplain terhadap c. Fasilitas : ada HUMAS untuk
75% komplain di 2. Proses membahas hasil
RS Unand d. RS mempunyai jalur telaah survey
penerimaan komplain kecepatan respon
baik lisan, tulisan terhadap complain
maupun media masa yang lebih detail sehingga
dikoordinir oleh bagian dapat dipertahankan
HUMAS dan dilakukan
e. Semua komplain yang perbaikan tiap
masuk sudah dilakukan bulannya
pencatatan dan
diselesaikan solusinya.
f. Outcome
Tercapainya standar
kecepatan respon terhadap
complain
Interpretasi :
Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit menggambarkan
tingkat keselamatan pasien gawat darurat secara eksponensial berbanding
lurus dengan waktu yang dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan
pertolongan medis yang tepat. Tujuan pemilihan ini agar terselenggaranya
pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator mutu Emergency Respon
time ≤ 5 menit diatas terlihat belum sesuai standar, namun terdapat
kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Komite PMKP
capaian target pemantauan a. SPO : ada melakukan
emergency pelayanan b. SDM : ada perubahan
respon time ≤ pasien di IGD c. Fasilitas : ada pada defenisi
5 menit sehingga 2. Proses operasional
menjadi 100 tercapai a. Semua pasien yang dalam profil
% target masuk ke IGD indikator mutu
pelayanan dilakukan emergency
emergency pencatatan jam respon time ≤ 5
respon time ≤ kedatangan dan jam menit dengan
5 menit diperiksa oleh memperhatika
menjadi dokter didalam n skala triase.
100% status RM IGD. 2. Perlu adanya
b. Prioritas Pelayanan morning report
pasien di IGD di IGD untuk
dilakukan monitoring dan
berdasarkan skala evaluasi
triage pelayanan
c. Pemilihan sampel gawat darurat
pada indikator mutu di IGD
pelayanan
emergency
mencakup semua
pasien yang masuk
ke IGD tanpa
membedakan
kriteria triage.
3. Outcome
Emergency respon
time < dari 100%
6. Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional
0,00%
7,86% 35,21%
Taget
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas rasio pendapatan PNBP terhadap biaya
operasional sudah mencapai standar.
0 0 1
Standar 0 0 0
Interpretasi :
Indikator kejadian kehilangan di RS tidak mencapai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Tarcapainya Melakukan 1. Struktur : Perlu ada rapat
target pemantauan a. SPO : belum ada dengan vendor
kejadian kejadian b. SDM : ada security untuk
kehilangan di kehilangan di c. Fasilitas : ada membicarakan
RS 0% RS 2. Proses : masalah
a. Semua kejadian kemanan
kehilangan ditempat parkir.
8. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Interpretasi :
Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk
mengetahui waktu tunggu pelayanan pasien dirawat jalan sehingga
terselenggaranya pelayanan poliklinik pada hari kerja yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien. WTRJ ini penting karena berakitan dengan kepuasan
pasien terhadap pelayanan Rumah sakit. Berdasarkan grafik diatas
didapatkan bahwa waktu tunggu rawat jalan bulan juli belum mencapai
standar namun pada bulan agustus dan September sudah sesuai standar
dengan kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Kepala
capaian target pemantauan a. SPO : ada Instalasi
waktu tunggu kepatuhan jam b. SDM : ada melakukan
rawat jalan kedatangan c. Fasilitas : ada reschedule
menjadi 100% Dokter spesialis 2. Proses jadwal
di poliklinik a. Semua pasien praktek
sesuai dengan yang mendaftar ke dokter
jadwal praktek rawat jalan spesialis di
dokter spesialis dilakukan Rs Unand
pencatatan jam 2. Melakukan
kedatangannya sosialisasi
oleh perawat mengenai
poliklinik sejak jadwal
dari jadwal jam praktek
mulai praktek dokter
dokter spesialis spesialis di
sampai jam poliklinik RS
pasien diperiksa Universitas
oleh dokter Andalas
spesialis. 3. Komite
b. Kepatuhan Dokter medis
Spesialis untuk menertibkan
praktek sesuai tingkat
dengan jadwal kepatuhan
praktek yang jadwal
sudah ditentukan praktek
masih kurang, hal dokter
ini dikarenakan spesialis di
sebagian besar poliklinik RS
dokter spesialis Unand .
yang praktek di RS
Unand adalah
dokter PNS di
RSUP M Djamil
dan dosen di FK
Unand
c. Jarak RS Unand
yang cukup jauh
dari pusat kota.
d. Sudah adanya
MOU dengan FK
Unand untuk
peserta didik
PPDS.
3. Outcome
Waktu tunggu rawat
jalan belum mencapai
target namun
kecendrungannya
meningkat.
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi belum
mencapai standar dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Perlu
capaian target pemantauan a. SPO : ada dilakukan
waktu tunggu waktu tunggu b. SDM : kurang perhitungan
pelayanan pelayanan c. Fasilitas : ada jumlah
radiologi radiologi 2. Proses SDM di
menjadi 80% a. Semua pasien Radiologi
yang akan disesuaikan
dilakukan dengan
pemeriksaan beban
radiologi dilakukan kerja.
pencatatan waktu 2. Perlu
pendaftaran perubahan
diloket radiologi jadwal
dan waktu foto praktek Dr
yang sudah dibaca SpRad
diserahkan ke menjadi
pasien. setiap hari
b. Jumlah dokter 3. Perlu
spesialis Rasiologi penambaha
RS Unand hanya 1 n Dr.
orang , dengan SpRad.
jadwal praktek
tidak tiap hari
(hanya 2 kali
seminggu.
c. Radiografer
merangkap tenaga
admin, sehingga
pelayanan
radiologi menjadi
terganggu
3. Outcome
Waktu tunggu
pelayanan radiologi
menjadi memanjang
tidak sesuai standar
Onkologi Radioterapi
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi pasien
Onkologi Radioterapi belum mencapai standar dengan kecendrungan
stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Perlu
capaian target pemantauan a. SPO : ada dilakukan
waktu tunggu waktu tunggu b. SDM : kurang perhitung
pelayanan pelayanan c. Fasilitas : ada an
radiologi pasien radiologi pasien 2. Proses jumlah
onkologi onkologi a. Semua pasien SDM di
radioterapi radioterapi yang akan Radiologi
menjadi 80% dilakukan disesuaik
pemeriksaan an
radiologi dilakukan dengan
pencatatan waktu beban
pendaftaran kerja.
diloket radiologi 2. Perlu
dan waktu foto perubaha
yang sudah dibaca n jadwal
diserahkan ke praktek
pasien. Dr SpRad
b. Jumlah dokter menjadi
spesialis Rasiologi setiap
RS Unand hanya 1 hari
orang , dengan 3. Perlu
jadwal praktek penamba
tidak tiap hari han Dr.
(hanya 2 kali SpRad.
seminggu.
c. Radiografer
merangkap tenaga
admin, sehingga
pelayanan
radiologi menjadi
terganggu
3. Outcome
Waktu tunggu
pelayanan radiologi
pasien onkologi
radioterapi menjadi
memanjang tidak
sesuai standar
0,00%
Juli
75,00%
Interpretasi :
Indikator mutu lama planning persiapan pelayanan Radioterapi merupakan
indicator mutu pelayanan prioritas Radioterapi, menggambarkan efektifitas
dan efisiensi pelayanan Radioterapi yang bertujuan untuk mengurangi delay
pasien. Standar adalah 80 % apabila pelayanan lama planning persiapan
radioterapi dibawah 7 hari kerja. Berdasarkan grafik diatas indicator lama
planning persiapan pelayanan Radioterapi sudah sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Lamanya planning Melakukan 1. Struktur 1. Tetap
persiapan pemantauan a. SPO : ada. melakukan
radioterapi < 7 kelancaran b. SDM : ada supervisi dan
hari kerja 80% pelayanan c. Fasilitas : Ada monitoring
radioterapi sejak 2. Proses : lama
dilakukan CT
a. Setiap planning
Simulasi sampai
5. Outcome radioterapi
dilakukan radiasi
Tercapainya target 2. Tetap
pertama
Infeksi Daerah melakukan
Operasi supervisi dan
monitoring
lama
planning
radioterapi
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 80% 80% 80%
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu radiasi pasien onkologi
radioterapi sesuai dengan standar
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Struktur Tetap
waktu tunggu pemantauan a. SPO : ada. melakukan
radiasi pasien kelancaran b. SDM : ada pemantauan
onkologi pelayanan c. Fasilitas : Ada waktu tunggu
radioterapi radioterapi sejak 2. Proses : radiasi pasien
dilakukan CT a. Setiap pasien onkologi
Simulasi sampai
radioterapi yang radioterapi
dilakukan radiasi
pertama
akan dilakukan
CT simulasi dan
radiasi pertama
dilakukan
pencatatan tgl
pelaksanaan dan
jam pelaksanaan
3. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu
radiasi pasien
onkologi
radioterapi
Radioterapi
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu rawat jalan pasien baru onkologi
radioterapi sesuai dengan standar
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Struktur Tetap melakukan
waktu tunggu pemantauan a. SPO : ada. pemantauan waktu
rawat jalan waktu tunggu b. SDM : ada tunggu rawat jalan
pasien baru rawat jalan c. Fasilitas : Ada pasien baru onkologi
pasien onkologi pasien baru 2. Proses : radioterapi
radioterapi 60% < pasien onkologi
b. Setiap pasien onkologi
2jam radioterapi
radioterapi yang
berobat rawat jalan
dilakukan pencatatan
sejak pasien mendaftar
(sesuai dengan mulai
jadwal praktek Dr
SpOnk Rad) sampai
pasien diperiksa oleh
Dr SpOnkRad
c. Jadwal praktek Dr
SpOnk Rad adalah
setiap hari
3. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu rawat
jalan pasien baru
onkologi radioterapi
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 27,97% 31,62% 44,06%
Standar 80% 80% 80%
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24
jam tidak sesuai standar, namun dengan kecendrungan meningkat.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau jadwal 1. Struktur : 1. Tim review
capaian target pengembalian a. SPO : ada rekam medis
penegembalian rekam medis b. SDM : ada perlu
rekam medis lengkap dalam c. Fasilitas : ada melakukan
lengkap dalam waktu 24 jam rapat rutin
2. Proses
waktu 24 jam pertemuan
a. Setiap pasien yang dengan KSM
dinyatakan sudah dan DPJP
bisa pulang oleh untuk
DPJP, status sosialisasi
pasien harus pengembalian
kembali ke rekam status rekam
medis dengan medis lengkap
lengkap paling < 24 jam
lambat dalam 2. Meningkatkan
waktu 24 jam supervisi oleh
Ka Instalasi
b. Status rekam
dan Ka
medis yang diantar Ruangan
sering tidak untuk
lengkap karena mengingatkan
DPJP sering belum DPJP, PPA dan
tangan. PPA lainnya
c. Status rekam untuk
medis masih ada melengkapi
yang kosong saat rekam medis
dikembalikan ke sbelum pasien
rekam medis pulang.
d. Outcome
Tidak tercapainya
target pengembalian
rekam medis lengkap
dalam 24 jam
C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kejadian Pasien Jatuh di Radioterapi
3,50%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 3% 3% 3%
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kejadian pasien jatuh di radioterapi sudah sesuai
dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kejadian pasien Melakukan 1. Struktur : Tetap melakukan
jatuh di pemantauan a. SPO : ada pemantauan
Radioterapi 0% terhadap kejadian b. SDM : ada terhadap kejadian
pasien jatuh di c. Fasilitas : ada jatuh di
Radioterapi Radioterapi
2. Proses
Setiap ada kejadian
jatuh di radioterapi
dilakukan pelaporan
insiden dan dicatan
dalam indikator
mutu
3. Outcome
Tercapainya target
kejadian pasien jatuh
di Radioterapi
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 100% 100% 100%
Indikator mutu Kepatuhan komunikasi SBAR saat serah terima antar shift
merupakan Indikator Area Keselamatan Pasien dengan standar 100%.
Berdasarkan grafik diatas indicator kepatuhan komunikasi SBAR saat serah
terima antar shift di RS Universitas Andalas sesuai standar.
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 95,06% 89,74% 91,34%
Standar 100% 100% 100%
Interpretasi :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap
merupakan indikator keselamatan pasien dengan capaian target 100%. Pada
grafik diatas terlihat belum tercapai target dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan pemantauan 1. Struktur : 1. Dilakukan
capaian target kepatuhan petugas a. SPO : ada peningkatan
kepatuhan Ranap melakukan upaya b. SDM : ada sosialisasi
upaya pencegahan resiko jatuh c. Fasilitas: ada terhadap
pencegahan melalui : seluruh petugas
2. Proses
risiko jatuh 1. pengkajianawal ranap
pada pasien di risiko jatuh pada
a. Masih ada mengegnai
rawat inap semua pasien petugas RS yang pengisian
100% yang masuk belum paham asesment risiko
rawatan mengisi formulir jatuh dan
2. intervensi apabila resiko jatuh pemberian
ada risiko jatuh a. Masih ada edukasi kepada
dengan memberi petugas yang pasien
stiker kuning tidak 2. Dilakukan
3. melakukan melakukan peningkatan
edukasi untuk edukasi untuk supervisi oleh
mencegah risiko mencegah resiko kepala ruangan
jatuh. / kepala
jatuh
4. asesment ulang Instalasi Ranap
risiko jatuh dan b. Identifikasi mengenai upaya
melakukan resiko jatuh pencegahan
intervensi apabila pada setiap unit risiko jatuh
terdapat risiko masih pasien ranap
jatuh menduduki 3. Dilakuan telaah
urutan teratas FMEA mengenai
dalam risk risiko jatuh oleh
priority number manajemen
manajemen risiko di komite
resiko PMKP
3. Outcome
Upaya pencegahan
resiko jatuh masih
belum mencapai
standar
5. Kepatuhan Labelisasi Obat High Alert
0,00%
Juli
Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Labelisasi Obat High allert merupakan Indikator
Area Keselamatan Pasien dengan standar 100%. Berdasarkan grafik diatas
indicator kepatuhan labelisasi obat high allert di RS Universitas Andalas
sesuai standar.
Interpretasi :
Indikator mutu Angka kelengkapan pengisian surgical check list di kamar operasi
merupakan Indikator Area Klinis dengan standar 100%. Berdasarkan grafik diatas
indicator angka kelengkapan pengisisan surgical check list di kamar operasi di RS
Universitas Andalas sesuai standar.
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
51,00%
Interpretasi :
Indikator mutu kepatuhan cuci tangan di RS Universitas Andalas baru dapat
dilaksanakan 2 bulan (Agustus dan September) dikarenakan Komite PPIRS
sebagai pelaksana indikator mutu cuci tangan baru terbentuk pada bulan Juli
2018, dengan target capaian 85%. Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci
tangan belum mencapai target, namun terdapat kecendrungan
peningkatannya.
Radioterapi
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 100% 100% 100%
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Kepatuhan identifikasi pasien onkologi radioterapi
sudah sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Melakukan 1. Struktur : Tetap melakukan
identifikasi pemantauan a. SPO : ada pemantauan
pasien onkologi kepatuhan b. SDM : ada terhadap
radioterapi 100% identifikasi pasien c. Fasilitas : ada kepatuhan
onkologi identifikasi
2. Proses
radioterapi [pasien onkologi
a. Setiap pasien
radioterapi
onkologi
radioterapi
dilakukan
identifikasi pasien
sesuai dengan SOP
yang telah
ditetapkan
b. Ka Ru dan Ka Inst
Radioterapi
melakukan
supervisi
3. Outcome
Tercapainya
kepatuhan
identifikasi pasien
onkologi
radioterapi
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada
kepala unit maupun penanggung jawab mutu di unit.
2. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang
berupa progra, Panduan dan SPO sehingga setiap pegawai lebih
memahami upaya peningkatan mutu di RS Universitas Andalas
3. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat
ditampilkan dan pertanggungjawabkan di publik
4. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang
telah dibuat untuk mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan
berkualitas.