LAPORAN TRIWULAN

KOMITE PENINGKATAN DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
PERIODE JULI - SEPTEMBER
2018

KATA PENGANTAR
 DIREKTUR

Puji syukur kehadirat Allah, SWT karena atas perkenanNya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RumahSakit Universitas Andalas
tahun 2018 telah dapat diselesaikan.
A. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien . Laporan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Andalas disusun
berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama antara Direktur
Rumah Sakit Universitas Andalas dengan seluruh stake holder yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Selanjutnya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Universitas Andalas yang disesuaikan dengan situasi dan
kondisi yang ada.
Akhir kata semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit Universitas Andalas ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai
rujukan bagi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamtan pasien
di RS Universitas Andalas yang bermuara pada peningkatan mutu dan
pelayanan kesehatan masyarakat, Amin.

Padang, 15 Oktober 2018

Direktur,
RS Universitas Andalas

Dr Yevri Zulfikar, SpB, SpU

SAMBUTAN
 KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah, SWT karena atas rahmatNya

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas
periode 2018 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari
program kegitan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas
yang menjangkau ke seluruh unit kerja di RS Universitas Andalas. Untuk
melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/ divisi medis,
keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala
unit / instalasi pelayanan.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas
Andalas periode 2018 ini diharapkan dapat menjadi acuan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Universitas Andalas di tahun
berikutnya.
Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Universitas Andalas mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas sehingga tersusunnya laporan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RS Unversitas Andalas periode
tahun 2018. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan
mutu layanan RS Universitas Andalas.

Padang, 15 Oktober 2018

Ketua Komite PMKP
RS Universitas Andalas

Dr. Rina Gustuti, SpOG

DAFTAR ISI
Kata Pengantar Direktur
Sambutan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Surat Keputusan
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1
1.1 LATAR BELAKANG ....................................................................... 1
1. 2 TUJUAN ...................................................................................... 1
BAB II KEGIATAN ................................................................................... 1
BAB III HASIL KEGIATAN........................................................................ 2
BAB III PEMBAHASAN ............................................................................. 3
BAB IV PENUTUP ..................................................................................... 5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Universitas Andalas telah menetapkan untuk mengikuti
program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 tahun
2018 yang dilenggarakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada
tahun 2018 ini. Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen
rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 tahun 2018 adalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah
Sakit Universitas Andalas mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang
nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan RS dan sebagai
manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas bersama sama dengan
pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu di setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan
menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit Universitas andalas
periode tahun 2018. Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur RS
Universitas Andalas, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RS Universitas Andals dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan
unit kerja di RS Universitas Andalas maka ditetapkan 46 indikator mutu yang
dilakukan pengukuran mutu. Dari total 46 indikator mutu yang telah
ditetapkan terdiri dari 12 indikator mutu nasional ,8 indikator mutu prioritas
RS yaitu pelayanan Onkologi Radioterapi, 3 indikator mutu peserta didik
sisanya adalah indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator
mutu unit. Dalam proses pengukuran semua indikator mutu RS Universitas
Andalas ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu area klinis ,
indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien.
Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama
dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait.
Pemantauan da
ta dilakukan oleh unit kerja / instalasi masing masing yaitu supervisi oleh
kepala instalasi / unit. Selain pemantauan yang dilakukan oelh instalasi /
unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui program
validasi data oleh anggota komite PMKP.
Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan
validasi terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai
dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi
mumlah sampel hasilnya dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel.
Dilakukan analisa dengan sumber data tentang indikator yang divalidasi. Hasil
validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100%. Apabila
didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid . Target capaian dari
indikator mutu yang telah ditetapkan oleh RSUniversitas Andalas diambil dari
Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit, dari capaian / target yang ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala
Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator mutu RS
Universitas Andalas dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan komite
PMKP RS Universitas Andalas.
Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/
Unit terkait sejak bulan Juli s/d September 2018. Semua data indikator mutu
dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik kecuali
indikator mutu komite PPRA tidak dilakukan analisa karena sesuai dengan
profil indikator dimana data akan dianalisa setelah 1 tahun. Hasil analisa
data indikator mutu yang termasuk dalam 12 indikator mutu nasional RS
dilakukan banchmarking dengan SISMADAK. Indikator mutu yang akan
dilihat perkembangannya dalam laporan ini adalah 41 indikator mutu, hal ini
dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2018 dalam
melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai
dengan indikator yang ditetapkan.

B. TUJUAN
Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Universitas Andalas
Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Universitas Andalas
melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan
oleh setiap unit
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamtan pasien
c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas RS Universitas Andalas
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Universitas Andalas
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
PERIODE BULAN JULI - SEPTEMBER
TAHUN 2018

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu RS Universitas Andalas dimulai
bulan Juli tahun 2018.Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan
selama tiga bulan sekali. Pada laporan ini akan disampaikan laporan Juli
s.d September 2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut :
1. Indikator Area Klinis
KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kelengkapan asessment 1. Eboni INDIKATOR MUTU
keperawatan dalam 24 jam 2. VIP UNIT
3. Meranti
4. Perinatology
5. ICU
2 Kepatuhan Terhadap Clinical 1. Eboni INDIKATOR MUTU
Pathway 2. VIP NASIONAL/IKI
3. Meranti DIREKTUR/ UNIT
4. Perinatology
5. ICU
3 Kepatuhan Jam Visite Dokter 1. Eboni INDIKATOR MUTU
Spesialis 2. VIP NASIONAL / UNIT
3. Meranti
5. Perinatologi
6. ICU
4 Kepatuhan Penggunaan FARMASI INDIKATOR MUTU
Formularium Nasional NASIONAL/IKI
DIREKTUR/ UNIT
5 Kelengkapan asessmen awal IBS INDIKATOR MUTU
medis pasien Bedah UNIT

6 Ketidaklengkapan asessement IBS INDIKATOR MUTU

pre anestesi UNIT

7 Ketidaklengkapan laporan IBS INDIKATOR MUTU

 anestesi UNIT
8 Penundaan Operasi Elektif IBS INDIKATOR MUTU
NASIONAL / IKI
DIREKTUR/ UNIT
9 Kesalahan Diagnosa Pre dan IBS INDIKATOR MUTU RS
Post Operasi / UNIT
10 Kematian Pasien IGD IGD INDIKATOR MUTU
UNIT/IKI DIREKTUR/
UNIT
11 Kesalahan Diet Pasien INSTALASI GIZI INDIKATOR MUTU
UNIT
12 Infeksi Daerah Operasi (IDO) KOMITE PPI INDIKATOR MUTU
NASIONAL/IKI
DIREKTUR/ UNIT
13 Peningkatan Mutu Penanganan KOMITE PPRA INDIKATOR MUTU RS
Kasus Infeksi Secara / UNIT
Multidisiplin Dan Terintegrasi
14 Penurunan Angka Infeksi KOMITE PPRA INDIKATOR MUTU RS
Rumah Sakit Yang Disebabkan / UNIT
Oleh Mikroba Resisten
15 Perbaikan kualitas penggunaan KOMITE PPRA INDIKATOR MUTU RS
antibiotik / UNIT
16 Perbaikan kuantitas KOMITE PPRA INDIKATOR MUTU RS
penggunaan antibiotik / UNIT
17 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis LABORATORIUM INDIKATOR MUTU
laboratorium NASIONAL/IKI
DIREKTUR / UNIT
18 Angka Kematian Bayi PONEK INDIKATOR MUTU
UNIT
19 Angka Keterlambatan Operasi PONEK INDIKATOR MUTU
SC (> 30 menit) UNIT
20 Angka Keterlambatan PONEK INDIKATOR MUTU
Penyediaan Darah (>60 menit) UNIT
21 Kejadian tidak dilakukannya PONEK INDIKATOR MUTU
IMD pada bayi baru lahir UNIT
22 Kematian ibu melahirkan PONEK INDIKATOR MUTU RS
karena eklampsi / UNIT
23 Kematian ibu melahirkan PONEK INDIKATOR MUTU RS
karena perdarahan / UNIT
24 Kepatuhan DPJP terhadap PPK RADIOTERAPI INDIKATOR
onkologi radioterapi PRIORITAS / UNIT
25 Kelengkapan pengisian IBS Indikator mutu
asesment awal medis pasien peserta didik
 bedah oleh residen Bedah

2. Indikator Area Manajemen

KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. Eboni, INDIKATOR MUTU
2. VIP NASIONAL / UNIT
3. Meranti
4. Ponek
5. Perinatology
6. ICU
7. Poliklinik,
8. Radioterapi,
9. Rehab Medik
10. IGD
11. IDT
12.Farmasi
13. Radiologi
14. Laboratorium
15. Gizi
16. Rekam Medis
17. Kemoterapi
19. IBS
2 Tingkat Kepatuhan CLEANING INDIKATOR MUTU
Pelaksanaan Supervisi SERVICE UNIT
Pengambilan Sampah diunit
Pelayanan
3 Waktu Tunggu Pelayanan FARMASI INDIKATOR MUTU
Resep Obat Jadi (WTOJ) UNIT/IKI DIREKTUR
4 Kecepatan Respon Terhadap HUMAS INDIKATOR MUTU
Komplaian (KRK) NASIONAL/IKI
DIREKTUR / UNIT
5 Emergency Respon Time IGD INDIKATOR MUTU
(Waktu Tanggap Pelayanan NASIONAL/IKI
Gawatdarurat ≤ 5 menit). DIREKTUR / UNIT
6 Rasio Pendapatan PNBP KEUANGAN INDIKATOR MUTU
terhadap biaya operasional UNIT/ IKI DIREKTUR
/ UNIT
7 Kejadian Kehilangan di KOMITE K3RS INDIKATOR MUTU
Lingkungan Rumah Sakit UNIT
8 Waktu Tunggu Rawat Jalan POLIKLINIK INDIKATOR MUTU
NASIONAL/IKI
 DIREKTUR / UNIT
9 Waktu Tunggu Pelayanan RADIOLOGI INDIKATOR MUTU
Radiology (WTPR) UNIT/IKI
DIREKTUR/
PRIORITAS
10 Waktu Tunggu Pelayanan RADIOLOGI INDIKATOR MUTU
Radiology (WTPR) Pasien UNIT/ PRIORITAS
Onkologi Radioterapi
11 Lamanya Planning Persiapan RADIOTERAPI INDIKATOR
Layanan Onkologi Radioterapi PRIORIATS / UNIT
12 Waktu Tunggu Radiasi Pasien RADIOTERAPI INDIKATOR
onkologi radioterapi. PRIORIATS / UNIT
13 Waktu Tunggu Rawat Jalan RADIOTERAPI INDIKATOR
Pasien Baru Onkologi PRIORIATS / UNIT
Radioterapi
14 Pengembalian Rekam Medik REKAM MEDIS INDIKATOR MUTU
Lengkap dalam waktu 24 jam UNIT/IKI DIREKTUR
(PRM)

3. Indikator Area Keselamatan Pasien

KATEGORI
NO INDIKATOR MUTU UNIT/PIC
INDIKATOR MUTU
1 Kejadian pasien Jatuh di Radioterapi INDIKATOR MUTU
Radioterapi SKP/ PRIORITAS /
UNIT
2 Kepatuhan Identifikasi Pasien 1. Eboni INDIKATOR MUTU
2. Ranap VIP
NASIONAL/IKI
3. Meranti
4. Ponek DIREKTUR / UNIT
5. Perinatology
6. ICU
7. Rawat Jalani
9. Rehab Medik
10. IGD
11. Farmasi
12. Radiologi
13. Laboratorium
14. Gizi
15. Kemoterapi
16. IBS
17. IDT
3 Kepatuhan Komunikasi SBAR 1. Eboni INDIKATOR MUTU
Saat Serah Terima Antar Shift 2. VIP SKP / UNIT
3. Meranti
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan 1. Eboni INDIKATOR MUTU
Risiko Cedera Akibat Pasien 2. VIP NASIONAL / UNIT
Jatuh pada pasien Rawat Ina 3. Meranti
4. Ponek
5. Perinatology
 6. ICU

5 Kepatuhan Labelisasi Obat FARMASI INDIKATOR MUTU

High Alert SKP / UNIT
6 Kelengkapan Surgical Safety IBS INDIKATOR MUTU
Cheklist SKP / IKI DIREKTUR
7 Kepatuhan Cuci Tangan KOMITE PPI INDIKATOR MUTU
NASIONAL/IKI
DIREKTUR
8 Kepatuhan cuci tangan PPI Indikator mutu
peserta didik peserta didik
9 Kepatuhan Identifikasi Pasien RADIOTERAPI INDIKATOR MUTU
Onkologi Radioterapi PRIORITAS / UNIT
10 Kepatuhan identifikasi pasien Ranap Indikator mutu
oleh peserta didik Kebidanan, VIP peserta didik
dan Eboni

B. KEGIATAN
1. Menetapkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Universitas Andalas, sesuai dengan keputusan Direktur.
2. Menetapkan regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman dan Panduan serta
program kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Universitas Andalas.
3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien kepada
seluruh staf di seluruh unit pelayanan dan unit kerja yang ada di
Rumah sakit Universitas Andalas
4. Mengirim anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit Universitas Andalas untuk mengikuti pelatihan
eksternal PMKP yang diselenggarakan oleh KARS
5. Menyelenggarakan pelatihan PIC data dan pelatihan PMKP internal
untuk seluruh PIC data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat
dalam kegiatan PMKP RS Universitas Andalas
6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di
semua unit terkait di Rumah sakit Universitas Andalas.
7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
 8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh PIC data unit dan
melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan
instalasi/unit kerja terkait di RS Universitas Andalas.
9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing
masing instalasi / unit kerja.
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
2018

BULAN
NO PROGRAM KERJA
Mei Jun Jul Agst sept Okt Nov Des
1 Penetapan Komite PMKP RS 1. Rapat tgl 07/05/18
UNAND 2. SK No 073 Penetapan
Komite 08/05/2018

2 Penetapan Pedoman PMKP RS 1. Rapat tgl 28/05/2018

UNAND 2. SK Pemberlakukan
Pedoman30/05/2018
3 Penetapan Program Kerja 1. Rapat tgl 28/05/2018
Komite PMKP 2. SK Penetapan Program
Kerja PMKP 30/05/2018

4 Penetapan Program Pelatihan SK Penetapan Program

PMKP Pelatihan PMKP tgl
31/05/18

5 1. Penetapan Pedoman 1 SK Penetapan

Keselamatan pasien Pedoman
2. Pedoman Pelaporan Insidensi Keselamatan pasien
Keselamatan Pasien tgl 01/06/2018
3. Penetapan jenis insiden 2. Pedoman
keselamtan pasien Pelaporan Insidensi
Keselamatan Pasien
tgl 01/06/2018
3. Penetapan jenis
insiden keselamtan
pasien tgl
01/06/2018
6 Penyampaian Laporan Kegiatan 1. Nota Dinas
PMKP Penyampaian
Laporan Kegiatan
PMKP dan
laporan Triwulan
PMKP tgl
15/10/2018
2. Laporan
Kegiatan PMKP
15/10/18
3. Laporan
Triwulan PMKP
tertanggal
15/10/18

7 Penetapan Panduan Sistem 1. Rapat tgl 04/07/2018

Manajemen Data bekerja sama 2. SK Pemberlakukan
Panduan SISMADAK:
dengan IT RS UNAND 19/07/2018

8 Pelatihan PMKP eksternal WORKSHOP PMKP WORKSHOP PMKP

OLEH KARS DI OLEH KARS DI
(Jakarta, Makasar) JAKARTA MAKASAR 18/07/2018
18/07/2018

9 Penetapan PIC data PMKP 1. Rapat tgl : 06/06/2018

2.SK Penetapan PIC Data :
07/06/2018

10 Pelatihan PIC Data PMKP Rapat pelatihan 1. TOR Pelatihan

PIC Data tgl PIC data tgl
30/07/18 1/08/18 2.
PELATIHAN PIC
Data tgl
10/08/2018

11 Rapat Pleno Penetapan 1. Rapat tgl

Indikator Mutu RS, Unit (Komite 25/06/2018 2.
PMKP, Direktur, Ka Bid, Ka Inst, SK Penetapan IMUT
Ka Unit, Komite PPI, Komite 29/06/2018
Medik, Komite K3RS)
12 Rapat penetapan Indikator 1. Rapat tgl
Mutu prioritas RS (Komite 26/06/2018 2.
PMKP, Direktur dan Pimpinan SK Penetapan IMUT
RS) Prioritas 29/06/2018

13 Rapat koordinasi PMKP dengan 1. Rapat tgl

bagian yang terkait Indikator
Mutu Prioritas
14 Rapat Koordinasi PMKP ttg
pengumpulan data indikator
mutu RS, Unit, Prioritas dan
mutu yang dikontrakkan
15 Rapat Koordinasi Komite PMKP
dengan PIC data dan Ka
Instalasi Unit yang terkait
Indikator Mutu tentang :
Pelaksanaan Supervisi dan
validasi data
16 Penetapan evaluasi terhadap 5
CP untuk RS dan 5 PPK
Radioterapi (sebagai indikator
pelayanan prioritas RS)
27/06/2018
Rapat tgl 28/06/2018
dengan : Kepala Unit
pelayanan dan unit
kerja, Ka Inst, Ka
Ruangan, Komite
Medik, Komite PPI dan
komite K3RS
Rapat tgl 29/06/2018
Rapat tgl 28/06/2018
Sk tanggal 29 /06/2018
tentang penetapan 5
CP yang di evaluasi dan
5 PPK Radioterapi yang
akan dievaluasi

17 Pengumpulan Data indikator PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN

mutu RS, PRIORITAS, SKP, DATA DATA DATA DATA DATA DATA
KINERJA DIREKTUR oleh PIC
Data

18 Pelaksanaan survey indikator PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN PENGUMPULAN ANALISA

mutu keselamatan pasien DATA DATA DATA DATA DATA
kepada peserta didik dilaporkan
hasil analisa pada setiap akhir
tahun
19 Melaksanakan benchmark data Input data 12 Input data 12 Input data 12 IMUT Analisa Hasil
indikator mutu nasional IMUT Nasional IMUT Nasional Nasional Benchmark di
SISMADAK
20 Pelaksanaan Supervisi Data supervisi data supervisi data supervisi data supervisi data supervisi supervisi
oleh Ka Instalasi dan Komite data data
PMKP
21 Pelaksanaan Validasi Data oleh Validasi Data Validasi Data Validasi Data Validasi Data Validasi Data Validasi Data
Tim Validasi Data PMKP
22 Analisa Data dan evaluasi Penyerahan
indikator area klinis, indikator Laporan Triwulan
area manajemen dan indikator PMKP kepada
keselamatan pasien oleh Direktur
Komite PMKP
23 Pelaksanaan tindak lanjut dari Pelaksanaan tindak lanjut dari
hasil evaluasi laporan Triwulan hasil evaluasi laporan triwulan
PMKP pmkp

24 Evaluasi hasil tindak lanjut dari Pelaksanaan

laporan Triwulan PMKP evaluasi hasil
dari tindak
lanjut

25 Publikasi data ke luar RS Penyampaian

data 12
indikator
mutu
Nasional ke
DKK dan
Web RS
UNAND
26 Pelaporan dan analisa dengan
metode RCA bila ada KTD atau
kejadian sentinel
27 Pelaporan insiden keselamtan
pasien
28 Laporan semesteran Insiden
Keselamatan Pasien di RS
UNAND
29 Melaporkan insiden
keselamatan pasien ke Komnas
Keselamatan pasien
1. TGl 12 april 2018 Dilakukan Tindak
terjadi KTD (pasien Lanjut berdasarkan
jatuh dibangsal hasil RCA dan
kebidanan dan rekomendasi dari
mengalami fraktur Komite PMKP
femur ) 2.
TGL 12 april Dirut
melaporkan via telp
kpd Dewas
3. TGL 30 april Dirut
berkirim surat ke
Dewas setelah
melakukan pengkajian
ttg insiden pasien
jatuh di kebidanan
tsbt. 4. TGL 03 Mei
2018 Dewas
memberikan surat
balasan rekomendasi
5. TGL 22/05/2018-->
Hasil RCA dan
Rekomendasi Komite
PMKP ke Dirut
Laporan KTD Laporan KPC
Laporan
Insiden
Keselamatan
Pasien untuk
DEWAS
TIDAK ADA KEJADIAN SENTINEL (TDD)
30 Melakukan kegiatan pengumpulan hasil Nota Dinas
manajemen resiko yaitu identifikasi resiko pelaporan
mengumpulkan hasil dari semua unit di RS rekapan
identifikasi resiko tiap unit daftar resiko
unit ke dirut

31 Penetapan seluruh resiko Rapat tgl

rumah sakit dan penetapan 2/08/2018Komite
rangking tertinggi untuk PMKP dengan
dilakukan FMEA Dirut ttg 1.
Hasil Laporan
rekap
indentifikasi
resiko di setiap
unit 2.
Hasil analisa RPN
untuk penetapan
daftar resiko yg
akan dilakukan
FMEA 3.
Penetapan daftar
resiko yang akan
dilakukan FMEA
32 Menyelenggarakan pelatihan Rapat tgl
PMKP internal (Diklat PMKP) 04/10/2018
Pelatihan tgl11-
12 okt 2018

33 Menyelenggarakan pelatihan Rapat tgl

penyusuanan FMEA 18/10/2018
Pelatihan tgl
21/10/2018
34 Melakukan FMEA terhadap resiko Rapat tgl
dengan rangking tertinggi yaitu 23/10/2018 ttg
resiko jatuh dalam pelayanan presentasi hasil
prioritas rumah sakit yaitu rekomendasi
pelayanan radioterapi FMEA

35 Tindak Lanjut hasil FMEA dengan Perbaikan

Instalasi RAdioterapi sarpras dan
SOP

36 Rapat bulanan komite PMKP Rapat tgl 25/06/2018 Rapat tgl Rapat tgl Rapat tgl Rapat tgl Rapat Rapat tgl tgl
dengan Dirut dan Instalasi/ unit 09/07/2018 14/08/2018 02/08/2018 23/10/2018 tgl12/11/18 18/12/2018
kerja dg PPI

37 Melakukan survey budaya Dilakukan survey Dilakukan

keselamatan RS 2 kali setahun Budaya Keselamata tgl survey Budaya
28/06/2018 Keselamata tgl
19/12/2018

38 Laporan Hasil Survey Budaya Laporan hasil

Keselamatan di RS UNAND survey budaya
keselamatan
09/07/2018

39 Melakukan analisa dari laporan Laporan

Case Manager kepada Komite tahunan
PMKP tiap 3 bulan tentang Case
kelengkapan pengisian PRMRJ Manager ke
(Profil Ringkas Medis Rawat Komite
Jalan) yang diisi oleh DPJP PMKP ttg
(Analisa dilakukan di bulan pengisisan
Januari 2018, karena Case PRMJ oleh
Manager baru terbentuk 22 DPJP, belum
Oktober 2018 belum ada ada laporan
laporan 3 bulan )
40 Melakukan analisa Laporan Belum ada
tahunan dari K3RS kepada laporan
Direktur tentang Laporan
manajemen resiko terhadap
petugas dan fasilitas di Instalasi
Laboratorium
41 Melakukan analisa Laporan Belum ada
tahunan dari K3RS kepada laporan
Direktur tentang Laporan
manajemen resiko terhadap
petugas dan fasilitas di Instalasi
Radiologi
42 Melakukan analisa Laporan Belum ada
Tahunan Program Kendali laporan
Mutu Instalasi Laboratorium

43 Melakukan analisa Laporan Belum ada

Tahunan Program Kendali laporan
Mutu Instalasi Radiologi
44 Menerima Tembusan Laporan Belum ada
dari komite PPI dan K3RS yang laporan
terkait dengan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

45 Berpartisipasi dalam penentuan Belum ada

indikator mutu terhadap setiap laporan
pelayanan klinis dan peralatan
medis yang dikontrakkan
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh
petugas unit terkait dalam sensus harian, direkap oleh PIC data unit, di
supervisi oleh kepala Instalasi / unit kerja terkait, di validasi oleh anggota
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Universitas
Andalas. Data yang divalidasi khusus data dari indikator area klinik.
Analisa data dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Komite PMKP.
Analisa data dilengkapi dengan improvement program dengan
tekhnik PDSA (Plan, Do, Study, Action). Hasil analisa data dituangkan
dalam bentukn laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur
setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu juga
dilakukan evaluasi tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua
instalasi dan unit kerja di RS Universitas Andalas selama setahun. Evaluasi
tahunan akan dituangkan dalam bentuk Laporan tahunan yang akan
dilaporkan kepada Direktur RS Universitas Andalas.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kelengkapan Asessment keperawatan dalam 24 jam

Kelengkapan Asessmen Awal Keperawatan ≤ 24
Jam

105%
100%
95%
Persentase

90%
85%
80%
75%
70%
Juli Agustus September
Capaian 98% 98% 100%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Indikator mutu Kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam
memberikan gambaran kualitas layanan asuhan keperawatan pasien.
Berdasarkan grafik diatas capaian indikator mutu kelengkapan asessment
keperawatan dalam 24 jam sudah sesuai standar dengan kecendrungan
stabil
PLAN DO STUDY ACTION
Kelengkapan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
assesment pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
keperawatan kelengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
dalam 24 jam asessment c. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
100% keperawatan 2. Proses Ranap mengenai
dalam 24 jam. a. Semua pengisian
pasien kelengkapan
yang asessment
masuk keperawatan
rawat inap dalam 24 jam
dalam 24
jam
pertama
sudah
dilakukan
pengisian
asessment
keperawata
an.
b. Proses ini
disupervisi
oleh kepala
ruangan
3. Outcome
Kelengkapan
asessment
 keperawatan
dalam 24 jam
100%

2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
Persentase

84,00%
82,00%
80,00%
78,00%
76,00%
74,00%
Agustus September
Capaian 80,95% 90,00%
Standar 80% 80%

Interpretasi :
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway menggambarkan terselenggaranya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis,
mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang afisien dan konsisten
sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti. Data kepatuhan terhadap clinical pathway
baru dilaksanakan pada bulan agustus oleh komite medis, sehingga pada
laporan triwulan ini disampaikan data kepatuhan terhadap clinical pathway
dalam 2 bulan. Rumah Sakit sudah menetapkan 5 CP yang akan dinilai yaitu :
Dengue Hemoragic Fever, Bronkopneumonia, Tumor Mammae, Diare dan
Cardiac Heart Failure. Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan
terhadap Clinical Pathway sudah sesuai standar dengan kecendrungan
meningkat
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1. Struktur : Komite medik
terhadap pelaksanaan a. SPO : belum ada perlu melakukan
clinical kepatuhan b. SDM : ada pertemuan rutin
pathway terhadap c. Fasilitas : ada dengan semua
80% clinical 2. Proses KSM yang terkait
pathway a.Direktur RS menetapkan 5 CP 5 CP untuk
yang akan dinilai membicarakan
b.Komite medis melakukan mengenai hal ini
evaluasi terhadap kepatuhan
5 CP
3. Outcome
 Kepatuhan terhadap 5 CP
sudah sesuai dengan standar
80%

3. Kepatuhan Jam Visite Dokter spesialis

95%
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
90%

85%
Persentase

80%

75%

70%
Juli Agustus September
Capaian 93% 78% 83%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untuk
mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, dengan target capaian adalah 80%
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah
mencapai target meskipun awalnya dibulan agustus belum mencapai target
namun kemudian terjadi peningkatan sampai melebihi standar akan tetapi
pada bulan oktober terjadi sedikit penurunan. Ini menunjukkan adanya
perbaikan namun masih perlu di analisa lebih dalam lagi
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan jam Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
visite dokter pelaksanaan a. SPO : belum ada pemantauan /
spesialis 80% kepatuhan b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
jam visite c. Fasilitas : ada dan Ka Inst di setiap
dokter 2. Proses unit pelayanan
spesialis a. Setiap selesai visite pasien di RS
DPJP, petugas Universitas Andalas
ruangan mencatat
jam visite dan
meminta TTD DPJP.
b. Belum ada
kejelasan batas
waktu jam visite
DPJP
3. Outcome
Kepatuhan jam visite
dokter speialis sesuai
standar
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan Penggunaan FORNAS

98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
Persentase

86,00%
84,00%
82,00%
80,00%
78,00%
76,00%
74,00%
72,00%
Juli Agustus September
Capaian 89,20% 91,01% 95,26%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional
menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga
terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu
dan keselamatan pasien. Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai
dengan standar. Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
penggunaan pelaksanaan a. SPO : belum ada pemantauan /
FORNAS kepatuhan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
80% DPJP d. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
menggunakan 2. Proses Farmasi di Unit
Formularium a. Semua resep yang Farmasi.
Nasional masuk ke bagian
farmasi Rumah
Sakit UNAND
dilakukan telaah
resep termasuk
didalamnya
penggunaan resep
yang diluar
Fornas, proses ini
kemudian
dilakukan
pencataan dan
pelaporannya.
b. Outcome
Kepatuhan
penggunaan resep
dalam formularium
Nasional sudah
sesuai dengan
standar 80%
5. Kelengkapan Asessmen Awal Medis Pasien Bedah

Kelengkapan Asessmen Awal Medis

Pasien Bedah
120%
100%
Persentase

80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Kelengkapan asessmen awal medis pasien bedah merupakan akuntabilitas
dari DPJP yang akan menjamin kesinambungan pelayanan asuhan pasien
secara komprehensif dengan mengkaji berbagai kebutuhan pasien.
Berdasarkan grafik diatas indikator kelengkapan awal medis pasien bedah
sesuai dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kelengkapan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
asessment pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
awal medis Kelengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
pasien asessment c. Fasilitas : ada dan Ka Inst IBS
bedah awal medis 2. Proses
capaian pasien a. Semua pasien yang
target 100% bedah akan dilakukan
tindakan operasi
maka dokter harus
mengisi asessmen
awal medis pasien
bedah dengan
lengkap.
c. Outcome
Kelengkapan
asessment awal
medis pasien bedah
sesuai standar
100%
6. Ketidaklengkapan Asessment Pra Anestesi
Ketidaklengkapan Asessmen Pre Anestesi

1%
1%
1%
Persentase

1%
0%
0%
0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 0% 0%
Standar 1% 1% 1%

Interpretasi :
Penilaian Indikator mutu ketidaklengkapan asessment praanestesi bertujuan
untuk mencegah Kejadian Tidak Diharapkan. Berdasarkan grafik diatas
Ketidaklengkapan Asessmen Pra Anestesi sesuai dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Ketidak Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
lengkapan pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
asessment Ketidaklengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
pra asessment pra c. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
anestesi anestesi 3. Proses IBS
capaian b. Semua pasien
target 0% yang akan
dilakukan
tindakan operasi
maka dokter
anestesi harus
mengisi laporan
anestesi dengan
lengkap.
d. Outcome
Ketidaklengkapan
asessment
anestesi sesuai
standar 0%

7. Ketidaklengkapan laporan anestesi

PLAN DO STUDY ACTION
Ketidak Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
Lengkapan pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
laporan Ketidaklengkapan b. SDM : ada supervisi oleh Ka
anestesi laporan anestesi c. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
capaian 2. Proses IBS
target 0% a. Semua pasien
yang akan
dilakukan

Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

6%
5%
4%
Persentase

3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 0% 0%
Standar 5% 5% 5%

Interpretasi :
Penilaian Indikator mutu ketidaklengkapan laporan anestesi bertujuan untuk
mencegah Kejadian Tidak Diharapkan. Berdasarkan grafik diatas
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi sesuai dengan standar.
 tindakan
operasi maka
dokter anestesi
harus mengisi
laporan
anestesi dengan
lengkap.
e. Outcome
Ketidaklengkapan
laporan anestesi
sesuai standar 0%

8. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

10%
9%
8%
7%
Persentase

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
Capaian 2% 0% 0%
Standar 5% 5% 5%

Interpretasi :
Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan
efisiensi waktu tunggu operasi. Indikator mutu penundaan operasi elektif pada
grafik di atas menunjukkan kasus penundaan operasi elektif di Rumah Sakit
Universitas Andalas sesuai target, namum memiliki kecendrungan stabil
PLAN DO STUDY ACTION
Capaian Melakukan 1. Struktur : Ada 1. Sosialisasi
target pemantauan a. SPO : ada tentang
penundaan kepatuhan b. SDM : ada indikator
operasi elektif jadwal c. Fasilitas: ada mutu
<5% pelaksanaan 2. Proses penundaan
operasi elektif. a. Semua pasien yang operasi
telah terdaftar elektif
sebagai calon kepada
operasi mendapat semua
jadwal operasi DPJP, unit
sesuai kesepakatan IBS dan
b. Kepatuhan DPJP semua pihak
terhadap jadwal yang terkait.
operasi elektif 2. Supervisi
cukup baik oleh Ka
c. Jarak RS Unand instalasi
yang cukup jauh IBS.
dari pusat kota.
d. Sudah adanya MOU
dengan FK Unand
untuk peserta didik
PPDS.
PLAN DO STUDY ACTION
Kesalahan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
diagnosa pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /

a. Outcome
Penundaan operasi
elektif sudah
mencapai target
dengan
kecendrungannya
stabil

9. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Kesalahan Diagnosa Pra dan Post Operasi

6%

5%

4%
Persentase

3%

2%

1%

0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 0% 0%
Standar 5% 5% 5%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu Kesalahan Diagnosa Pra dan Post
Operasi sudah sesuai dengan standar.
pre dan indikator b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
post mutu c. Fasilitas : ada dan Ka Inst IBS
operasi kesalahan 2. Proses
capaian diagnosa pre a. Semua pasien
targetnya < dan post yang telah
5% operasi dilakukan
tindakan operasi
maka dokter
harus mengisi
diagnosa pre op
dan post op pada
laporan operasi..
3. Outcome
Kesalahan diagnosa
pre dan post operasi
sesuai standar <5%

10. Kematian pasien IGD

Kematian Pasien IGD

3,00%

2,50%

2,00%
Persentase

1,50%

1,00%

0,50%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 0,25% 0,22% 0,20%
Standar 2,5% 2,5% 2,5%

Berdasarkan grafik diatas indikator mutu Kematian pasien di IGD sudah

sesuai dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Capaian Melakukan 1. Struktur : 1. Tetap
target pemantauan a. SPO : ada dilakukan
kematian pencatatan b. SDM : ada pemantau
pasien IGD kematian pasien c. Fasilitas: ada an
≤2,5% IGD 2. Proses pencatatan
Semua pasien yang dan
meninggal di IGD pelaporan
dilakukan indikator
pencatatan dan mutu
pelaporan kematian
3. Outcome pasien di
Kematian pasien di IGD
IGD sesuai dengan
standar
11. Kesalahan Diit Pasien

Kesalahan Diet Pasien

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Persentase

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Juli Agust Sept
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 0% 0% 0%

Interpretasi :
Indikator mutu kesalahan diit pasien termasuk ke dalam kejadian Insiden
Keselamatan Pasien sehingga Instalasi Gizi harus memastikan tidak terjadi
kesalahan diit pasien. Berdasarkan grafik di atas target tercapai dibuktikan
dengan tidak ditemukannya kesalahan diit pasien selama bulan pengamatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kesalahan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
diet 0% kejadian a. SPO : ada pemantauan / supervisi
kesalahan b. SDM : ada oleh Ka Ru dan Ka Inst
diet pada c. Fasilitas : ada Gizi
pasien 2. Proses
a. Setiap pemberian diet
petugas melakukan
identifikasi pasien.
b. Kepala ruangan /
KaTim gizi melakukan
supervisi pelaksanaan
selama pemberian diet
pasien.
a. Outcome
Tercapainya standar
kecepatan respon
terhadap complain

12. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

 Angka kejadian infeksi daerah operasi
(IDO)
2,50%

2,00%
Persentase
1,50%

1,00%

0,50%

0,00%
Agustus September
Hasil 0,00% 0,00%
Standar 2% 2%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas dapat diperoleh informasi bahwa kejadian IDO bulan agustus dan
September sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kejadian Infeksi Komite PPI 1. Struktur 1. Tetap melakukan
Daerah Operasi melakukan a. SPO : ada. supervisi dan
capaian target < pemantauan b. SDM : ada monitoring
2% surveillance c. Fasilitas : Ada kejadian IDO
infeksi untuk
2. Proses 2. Tetap melakukan
monitoring
1. Setiap ditemukan supervisi dan
kejadian IDO dan
kejadian IDO pada monitoring
monitoring
saat surveilance kepatuhan Hand
penanganan
akan dilakukan Hygiene
kasus IDO
pencatatan dan
pelaporan
2. Setiap adanya kasus
IDO akan dilakukan
monitoring oleh
IPCN dan IPCLN
3. Sterilisasi alat di RS
Unand sudah
tersentral (CSSD)
4. Outcome
Tercapainya target
Infeksi Daerah
Operasi

13. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

110,00%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
Persentase

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 75,00% 76,92% 85,71%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk
mendukung keselamatan pasien. Berdasarkan grafik diatas belum mencapai
target namun menunjukkan kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau 1. Struktur : 1. Dilakukan
capaian target pelaksanaan a. SPO : ada peningkatan
waktu lapor hasil pelaporan dan b. SDM : ada sosialisasi
kritis pencatatan hasil c. Fasilitas :ada terhadap
laboratorium kritis seluruh petugas
2. Proses
100% laboratorium laboratorium
c. Setiap keluar tentang nilai
hasil / nilai kritis kritis
di laboratorium, 2. Dilakukan
petugas peningkatan
melakukan supervisi oleh
pencatatan dan kepala ruangan
pelaporan sesuai / kepala
dengan SPO. Instalasi
d. Masih ada laboratorium
petugas terhadap
petugas tentang
laboratorium
pelaporan nilai
yang belum
kritis
paham tentang
hasil/ nilai kritis
dan sistem
pelaporan serta
pencatatannya
3. Outcome
Pelaporan waktu
hasil/ nilai kritis
belum mencapai
standar.

14. Angka Kematian Bayi

 Angka Kematian Bayi
1%

1%

1%
Persentase

1%

0%

0%

0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 0% 0%
Standar 1% 1% 1%

Interpretasi :
Indikator mutu Angka kematian bayi merupakan indikator mutu
PONEK. Berdasarkan grafik diatas sudah sesuai dengan target
PLAN DO STUDY ACTION
Angka kematian Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
bayi target ≤ 1% pelaksanaan a. SPO : ada supervisi oleh Ka
pelaporan dan b. SDM : ada Inst dan Ka Ru
pencatatan angka c. Fasilitas :ada PONEK
kematian bayi
2. Proses
a. Setiap bayi
yang
meninggal
pada proses
persalinan
dilakukan
pencatatan
dan pelaporan
di PONEK
b. Jumlah
persalinan
masih rendah
3. Outcome
Angka kematian bayi
sesuai dengan
standar ≤ 1%

15. Keterlambatan pasien operasi SC

 Keterlambatan Operasi Sectio Cesarea
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Persentase

30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
-10,00%
Juli Agustus September
Capaian 25,00% 0,00% 14,29%
Standar 10% 10% 10%

Interpretasi :
Keterlambatan operasi sectio caesarea merupakan salah satu indikator mutu
PONEK dimana keterlambatan > 30 menit dapat menimbulkan resiko lebih
lanjut pada ibu dan janin. Berdasarkan grafik di atas menunjukkan
keterlambatan operasi SC tidak sesuai standar dengan kecendrungan tidak
stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau jadwal 1. Struktur : 1. Diperlukan
capaian target pelaksanaan a. SPO : belum ada pertemuan
keterlambatan operasi sectio b. SDM : ada semua unit yang
operasi sectio (> cesarea c. Fasilitas : ada terlibat dalam
30menit) menjadi pelayanan
2. Proses
< 10% PONEK untuk
a. Setiap rencana
membahas
operasi SC akan masalah yang
dilaporkan oleh berhubungan
Residen Obgyn dengan indikator
ke DPJP mutu PONEK
anestesi, DPJP termasuk
anak dan indikator mutu
petugas kamar keterlambataan
operasi. operasi SC
b. Sulit 2. Setiap ada
menyamakan perubahan jadwal
jadwal DPJP rencana tindakan
SC harus
obgyn, anestesi
dikonfirmasi pada
dan anak. pihak DPJP
c. Kondisi RS obgyn, anestesi,
Unand yang jauh dan petugas
3. Outcome Kamar Operasi.
Keterlambatan 3. Perlu ada SPO
operasi sectio > tentang
30 menit tidak penjadwalan dan
sesuai standar perubahan jadwal
operasi SC di RS
Unand
16. Angka Keterlambatan pelayanan darah
Selama periode Juli – september tahun 2018 tidak ada transfusi darah
pada pasien PONEK

17. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi
Baru Lahir

Kejadian Tidak Dilakukan IMD pada Bayi Baru

Lahir
0,00%
20,00%
Persentase

40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Juli Agust Sept
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 0% 0% 0%

Interpretasi :
Bayi Baru Lahir yang tidak dilakukan IMD merupakan salah satu indikator
mutu PONEK. Berdasarkan grafik diatas semua bayi yang lahir sehat di
PONEK dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
PLAN DO STUDY ACTION
Kejadian Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
tidak Kejadian tidak a. SPO : ada pemantauan /
dilakukan dilakukan b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
IMD pada IMD pada bayi c. Fasilitas : ada dan Ka Inst PONEK
bayi baru baru lahir 2. Proses
lahir 0% b. Semua bayi yang
dilahirkan sehat
dilakukan IMD
c. Outcome
Tercapainya kejadian
tidak dilakukan IMD pada
bayi baru lahir 0%

18. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi

 Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi
0,00%
5,00%
Persentase 10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Juli Agustus September
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 30% 30% 30%

Interpretasi :
Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi merupakan salah satu indikator mutu
PONEK. Berdasarkan grafik diatas tidak ada kematian ibu melahirkan karena
eklampsi.
PLAN DO STUDY ACTION
Kematian ibu Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
karena kematian ibu a. SPO : ada pemantauan /
eklampsi < 30% karena b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
eklampsia c. Fasilitas : ada dan Ka Inst PONEK
2. Proses dan KSM Obgyn
a. Setiap kematian ibu
karena eklampsia
dilakukan
pencatatan,
pelaporan dan audit
maternal perinatal
oleh KSM Obgyn
dan Komite Medis
b. Kasus pasien
eklampsia yang
pernah masuk ke
RS UNAND yaitu
eklampsia dengan
preterm langsung
dirujuk ke RS
Mdjamil untuk
alasan fasilitas
NICU.
3. Outcome
Kematian ibu karena
eklampsia <30%

19. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

 Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
0,00%

0,20%

0,40%
Persentase

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%
Juli Agustus September
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 1% 1% 1%

Interpretasi :
Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan merupakan salah satu
indikator mutu PONEK. Berdasarkan grafik diatas tidak ada kematian ibu
melahirkan karena perdarahan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kematian ibu Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
karena kematian d. SPO : ada pemantauan /
perdarahan < 30% ibu karena e. SDM : ada supervisi oleh Ka
perdarahan f. Fasilitas : ada Ru dan Ka Inst
2. Proses PONEK dan KSM
c. Setiap kematian ibu Obgyn
karena perdarahan
dilakukan pencatatan,
pelaporan dan audit
maternal perinatal
oleh KSM Obgyn dan
Komite Medis
d. Penanganan kasus
perdarahan karena
melahirkan sesuai
dengan SPO dan PPK
Hemoragic Post
Partum (HPP)
3. Outcome
Kematian ibu karena
perdarahan < 1 %

20. Kepatuhan Terhadap PPK Onkologi Radioterapi

 Kepatuhan Terhadap PPK Onkologi
Radioterapi
120,00%
100,00%
80,00%
Persentase

60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Tujuan pemilihan indikator mutu Kepatuhan Terhadap PPK Onkologi
Radioterapi. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan
asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang afisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Berdasarkan grafik diatas Kepatuhan Terhadap PPK Onkologi Radioterapi
sudah sesuai satndar dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
terhadap PPK Kepatuhan a. SPO : ada pemantauan
Onkologi terhadap b. SDM : ada terhadap
Radioterapi 80% PPK c. Fasilitas : ada kepatuhan PPK
Onkologi 2. Proses Onkologi
Radioterapi a. PPK Onkologi Radioterapi oleh
Radioterapi yang Komite Medik
dinilai Kepatuhan
DPJP terhadap PPK
adalah Tumor Otak
, Ca Colorectal dan
Ca Mamme.
b. Penilaian
dilakukan oleh
Komite medis
dengan menilai
resume pasien
Onkologi
radioterpai dengan
melihat kesesuaian
antara diagnosa
dengan
tatalaksanan
sesuai dengan PPK.
3. Outcome
Kepatuhan
terhadap PPK
Onkologi
Radioterapi 80%
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan Pasien dan Keluarga

86,00%

84,00%

82,00%
Persentase

80,00%

78,00%

76,00%

74,00%

72,00%
Juli Agustus September
Capaian 76,69% 76,86% 84,87%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang
merupakan hasil dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan
harapan merujuk pada KEP/25/M.PAN/2/2004 Berdasarkan garfik diatas
tamapak kepuasan pasien sudah mencapai target dan kecendrungan
meningkat. Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit
dalam memberikan pelayanan prima.
Berdasarkan grafik diatas kepuasan pasien dan keluarga sudah
mencapai standar dan terdapat kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepuasan Melakukan 1. Struktur : Melakukan
pasien dan pemantauan a. SPO: ada pertemuan
keluarga 80% pelaksanaan b. SDM : ada rutin antara
survey c. Fasilitas : ada unit dengan
kepuasan 2. Proses diklat untuk
pasien dan a.Setiap pasien ranap membahas
keluarga di tiap dan rajal diberikan hasil telaah
unit pelayanan. quisoner kepuasan survey
pasien dan keluarga kepuasan
yang kemudian pasien dan
dikumpulkan oleh keluarga lebih
bagian diklat dari tiap detail sehingga
unit untuk kemudian dapat
dianalisa sehingga dipertahankan
diperoleh angka dan dilakukan
kepuasan pasien dan perbaikan tiap
keluarga. bulannya
b. Setiap petugas di RS
Unand harus
 memberikan
pelayanan sesuai
dengan visi dan misi
RS Unand
3. Outcome
Kepuasan pasien dan
keluarga 80%

2. Tingkat kepatuhan pelaksanaan supervisi pengambilan sampah diunit

pelayanan

Tingkat Kepatuhan Pelaksanaan Supervisi pengambilan

Sampah di Unit Pelayanan
120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 87,50% 91,67% 95,83%
Standar 70% 70% 70%

Interpretasi:
Indikator tingkat kepatuhan pelaksanaan supervisi pengambilan sampah di
unit pelayanan merupakan indicator area manajemen dengan standat 70%.
Berdasarkan grafik di atas indicator tingkat kepatuhan pelaksanaan supervise
pengambilan sampah di unit pelayanan sesuai standar.
PLAN DO
STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan
1. Struktur : 1. Sosialisasi
tingkat pemantauan
a. SPO: belum indikator
Kepatuhan Kepatuhan
ada mutu
pelaksanaan pelaksanaan
b. SDM : ada kepatuhan
supervisi supervisi
c. Fasilitas : ada supervisi
pengambilan pengambilan
2. Proses pengambilan
sampah 70% sampah
Setiap dilakukan sampah
pengambilan kepada CS
sampah oleh CS 2. Perlu dibuat
harus ada tanda SPO
tangan dari petugas pengambilan
ruangan. sampah oleh
3. Outcome CS
Tercapainya
Kepatuhan
pelaksanaan
supervisi
pengambilan
sampah 70%
3. Waktu Tunggu Resep Obat Jadi
 Waktu Tunggu Resep Obat Jadi
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Axis Title

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 89,42% 89,42% 89,68%
Standar 85% 85% 85%

Interpretasi :
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Struktur Tetap dilakukan
target waktu pemantauan a. SPO: ada pemantauan
tunggu resep waktu d. SDM : ada terhadap waktu
obat jadi 85% tunggu e. Fasilitas : ada tunggu resep obat
resep obat 2. Proses jadi
jadi a. Setiap resep obat
jadi yang masuk
dilakukan
pencatatan jam
resep masuk dan
jam obat
diberikan
3. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu resep
obat jadi 85%

4. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

120,00%
100,00%
80,00%
Persentase

60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 75% 75% 75%

Interpretasi :
 Berdasarkan grafik indikator kecepatan respon terhadap komplain
diatas terlihat sudah mencapai target dengan kecendrungan stabil. Perlu
dipertahankan dan ditingkatan untuk bulan berikutnya.
PLAN DO STUDY ACTION
Kecepatan Memantau 1. Struktur : Melakukan
respon pelaksanaan a. SPO : belum ada pertemuan rutin
terhadap respon b. SDM : ada antara unit dengan
komplain terhadap c. Fasilitas : ada HUMAS untuk
75% komplain di 2. Proses membahas hasil
RS Unand d. RS mempunyai jalur telaah survey
penerimaan komplain kecepatan respon
baik lisan, tulisan terhadap complain
maupun media masa yang lebih detail sehingga
dikoordinir oleh bagian dapat dipertahankan
HUMAS dan dilakukan
e. Semua komplain yang perbaikan tiap
masuk sudah dilakukan bulannya
pencatatan dan
diselesaikan solusinya.
f. Outcome
Tercapainya standar
kecepatan respon terhadap
complain

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan gawat Darurat ≤ 5

menit)

Emergency Respon Time ≤ 5menit

110,00%
100,00%
90,00%
80,00%
Persentase

70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
Juli Agustus September
Capaian 96,88% 98,18% 99,01%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
 Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit menggambarkan
tingkat keselamatan pasien gawat darurat secara eksponensial berbanding
lurus dengan waktu yang dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan
pertolongan medis yang tepat. Tujuan pemilihan ini agar terselenggaranya
pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator mutu Emergency Respon
time ≤ 5 menit diatas terlihat belum sesuai standar, namun terdapat
kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Komite PMKP
capaian target pemantauan a. SPO : ada melakukan
emergency pelayanan b. SDM : ada perubahan
respon time ≤ pasien di IGD c. Fasilitas : ada pada defenisi
5 menit sehingga 2. Proses operasional
menjadi 100 tercapai a. Semua pasien yang dalam profil
% target masuk ke IGD indikator mutu
pelayanan dilakukan emergency
emergency pencatatan jam respon time ≤ 5
respon time ≤ kedatangan dan jam menit dengan
5 menit diperiksa oleh memperhatika
menjadi dokter didalam n skala triase.
100% status RM IGD. 2. Perlu adanya
b. Prioritas Pelayanan morning report
pasien di IGD di IGD untuk
dilakukan monitoring dan
berdasarkan skala evaluasi
triage pelayanan
c. Pemilihan sampel gawat darurat
pada indikator mutu di IGD
pelayanan
emergency
mencakup semua
pasien yang masuk
ke IGD tanpa
membedakan
kriteria triage.
3. Outcome
Emergency respon
time < dari 100%
6. Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional
70,00%

60,00%

50,00%

40,00%
Axis Title

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%
Tahun 2017 Tahun 2018
Pedapatan PNBP 7,86% 35,21%
Taget 65% 65%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas rasio pendapatan PNBP terhadap biaya
operasional sudah mencapai standar.

7. Kejadian Kehilangan di Rumah Sakit

Kejadian Kehilangan Di RS
0
Persentase

2
Agustus September Oktober
Kejadian
0 0 1
Kehilangan
Standar 0 0 0

Interpretasi :
Indikator kejadian kehilangan di RS tidak mencapai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Tarcapainya Melakukan 1. Struktur : Perlu ada rapat
target pemantauan a. SPO : belum ada dengan vendor
kejadian kejadian b. SDM : ada security untuk
kehilangan di kehilangan di c. Fasilitas : ada membicarakan
RS 0% RS 2. Proses : masalah
a. Semua kejadian kemanan
kehilangan ditempat parkir.
 menjadi
tanggung jawab
security
b. Terjadi satu
kejadian
kehilangan motor
di parkiran
3. Outcome :
Tidak tercapainya
target kejadian
kehilangan di RS

8. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan

70,00%
60,00%
50,00%
Persentase

40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 42,64% 36,60% 29,06%
Standar 60% 60% 60%

Interpretasi :
Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk
mengetahui waktu tunggu pelayanan pasien dirawat jalan sehingga
terselenggaranya pelayanan poliklinik pada hari kerja yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien. WTRJ ini penting karena berakitan dengan kepuasan
pasien terhadap pelayanan Rumah sakit. Berdasarkan grafik diatas
didapatkan bahwa waktu tunggu rawat jalan bulan juli belum mencapai
standar namun pada bulan agustus dan September sudah sesuai standar
dengan kecendrungan peningkatan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Kepala
capaian target pemantauan a. SPO : ada Instalasi
waktu tunggu kepatuhan jam b. SDM : ada melakukan
rawat jalan kedatangan c. Fasilitas : ada reschedule
menjadi 100% Dokter spesialis 2. Proses jadwal
di poliklinik a. Semua pasien praktek
sesuai dengan yang mendaftar ke dokter
jadwal praktek rawat jalan spesialis di
dokter spesialis dilakukan Rs Unand
pencatatan jam 2. Melakukan
kedatangannya sosialisasi
oleh perawat mengenai
poliklinik sejak jadwal
dari jadwal jam praktek
mulai praktek dokter
dokter spesialis spesialis di
sampai jam poliklinik RS
pasien diperiksa Universitas
 oleh dokter Andalas
spesialis. 3. Komite
b. Kepatuhan Dokter medis
Spesialis untuk menertibkan
praktek sesuai tingkat
dengan jadwal kepatuhan
praktek yang jadwal
sudah ditentukan praktek
masih kurang, hal dokter
ini dikarenakan spesialis di
sebagian besar poliklinik RS
dokter spesialis Unand .
yang praktek di RS
Unand adalah
dokter PNS di
RSUP M Djamil
dan dosen di FK
Unand
c. Jarak RS Unand
yang cukup jauh
dari pusat kota.
d. Sudah adanya
MOU dengan FK
Unand untuk
peserta didik
PPDS.
3. Outcome
Waktu tunggu rawat
jalan belum mencapai
target namun
kecendrungannya
meningkat.

9. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)

Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi

200,00%
180,00%
160,00%
140,00%
Persentase

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 11,49% 19,41% 9,47%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi belum
mencapai standar dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Perlu
capaian target pemantauan a. SPO : ada dilakukan
waktu tunggu waktu tunggu b. SDM : kurang perhitungan
pelayanan pelayanan c. Fasilitas : ada jumlah
radiologi radiologi 2. Proses SDM di
menjadi 80% a. Semua pasien Radiologi
yang akan disesuaikan
dilakukan dengan
pemeriksaan beban
radiologi dilakukan kerja.
pencatatan waktu 2. Perlu
pendaftaran perubahan
diloket radiologi jadwal
dan waktu foto praktek Dr
yang sudah dibaca SpRad
diserahkan ke menjadi
pasien. setiap hari
b. Jumlah dokter 3. Perlu
spesialis Rasiologi penambaha
RS Unand hanya 1 n Dr.
orang , dengan SpRad.
jadwal praktek
tidak tiap hari
(hanya 2 kali
seminggu.
c. Radiografer
merangkap tenaga
admin, sehingga
pelayanan
radiologi menjadi
terganggu
3. Outcome
Waktu tunggu
pelayanan radiologi
menjadi memanjang
tidak sesuai standar

10. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Pasien Onkologi

Radioterapi

Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Pasien

Onkologi Radioterapi
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
Oktober November Desember
Capaian 0% 0% 0%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi pasien
Onkologi Radioterapi belum mencapai standar dengan kecendrungan
stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Perlu
capaian target pemantauan a. SPO : ada dilakukan
waktu tunggu waktu tunggu b. SDM : kurang perhitung
pelayanan pelayanan c. Fasilitas : ada an
radiologi pasien radiologi pasien 2. Proses jumlah
onkologi onkologi a. Semua pasien SDM di
radioterapi radioterapi yang akan Radiologi
menjadi 80% dilakukan disesuaik
pemeriksaan an
radiologi dilakukan dengan
pencatatan waktu beban
pendaftaran kerja.
diloket radiologi 2. Perlu
dan waktu foto perubaha
yang sudah dibaca n jadwal
diserahkan ke praktek
pasien. Dr SpRad
b. Jumlah dokter menjadi
spesialis Rasiologi setiap
RS Unand hanya 1 hari
orang , dengan 3. Perlu
jadwal praktek penamba
tidak tiap hari han Dr.
(hanya 2 kali SpRad.
seminggu.
c. Radiografer
merangkap tenaga
admin, sehingga
pelayanan
radiologi menjadi
terganggu
3. Outcome
Waktu tunggu
pelayanan radiologi
pasien onkologi
radioterapi menjadi
memanjang tidak
sesuai standar

11. Lamanya Planning Persiapan Layanan Onkologi Radioterapi

Lamanya Planning Persiapanan Pelayanan Radioterapi

120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 60,00% 100,00% 75,00%
Standar 80% 80% 80%
Interpretasi :
Indikator mutu lama planning persiapan pelayanan Radioterapi merupakan
indicator mutu pelayanan prioritas Radioterapi, menggambarkan efektifitas
dan efisiensi pelayanan Radioterapi yang bertujuan untuk mengurangi delay
pasien. Standar adalah 80 % apabila pelayanan lama planning persiapan
radioterapi dibawah 7 hari kerja. Berdasarkan grafik diatas indicator lama
planning persiapan pelayanan Radioterapi sudah sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Lamanya planning Melakukan 1. Struktur 1. Tetap
persiapan pemantauan a. SPO : ada. melakukan
radioterapi < 7 kelancaran b. SDM : ada supervisi dan
hari kerja 80% pelayanan c. Fasilitas : Ada monitoring
radioterapi sejak
2. Proses : lama
dilakukan CT
a. Setiap planning
Simulasi sampai
5. Outcome radioterapi
dilakukan radiasi
Tercapainya target 2. Tetap
pertama
Infeksi Daerah melakukan
Operasi supervisi dan
monitoring
lama
planning
radioterapi

12. Waktu Tunggu Radiasi Pasien Onkologi Radioterapi

Waktu Tunggu Radiasi pasien Onkologi

Radioterapi
120,00%
100,00%
80,00%
Persentase

60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu radiasi pasien onkologi
radioterapi sesuai dengan standar
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Struktur Tetap
waktu tunggu pemantauan a. SPO : ada. melakukan
radiasi pasien kelancaran b. SDM : ada pemantauan
onkologi pelayanan c. Fasilitas : Ada waktu tunggu
radioterapi radioterapi sejak 2. Proses : radiasi pasien
dilakukan CT a. Setiap pasien onkologi
Simulasi sampai
radioterapi yang radioterapi
dilakukan radiasi
akan dilakukan
pertama
CT simulasi dan
radiasi pertama
dilakukan
pencatatan tgl
pelaksanaan dan
jam pelaksanaan
3. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu
radiasi pasien
onkologi
radioterapi

13. Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien Baru Onkologi Radioterapi

Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan Pasien Baru Onkologi

Radioterapi
120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 60% 60% 60%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas waktu tunggu rawat jalan pasien baru onkologi
radioterapi sesuai dengan standar
PLAN DO STUDY ACTION
Tercapainya Melakukan 1. Struktur Tetap melakukan
waktu tunggu pemantauan a. SPO : ada. pemantauan waktu
rawat jalan waktu tunggu b. SDM : ada tunggu rawat jalan
pasien baru rawat jalan c. Fasilitas : Ada pasien baru onkologi
pasien onkologi pasien baru
2. Proses : radioterapi
radioterapi 60% < pasien onkologi
b. Setiap pasien onkologi
2jam radioterapi
radioterapi yang
berobat rawat jalan
 dilakukan pencatatan
sejak pasien mendaftar
(sesuai dengan mulai
jadwal praktek Dr
SpOnk Rad) sampai
pasien diperiksa oleh
Dr SpOnkRad
c. Jadwal praktek Dr
SpOnk Rad adalah
setiap hari
3. Outcome
Tercapainya target
waktu tunggu rawat
jalan pasien baru
onkologi radioterapi

14. Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam Waktu 24 Jam (PRM)

Pengembalian Rekam Medis Lengkap dalam

Waktu 24 Jam
100,00%
80,00%
Persentase

60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 27,97% 31,62% 44,06%
Standar 80% 80% 80%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24
jam tidak sesuai standar, namun dengan kecendrungan meningkat.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Memantau jadwal 1. Struktur : 1. Tim review
capaian target pengembalian a. SPO : ada rekam medis
penegembalian rekam medis b. SDM : ada perlu
rekam medis lengkap dalam c. Fasilitas : ada melakukan
lengkap dalam waktu 24 jam rapat rutin
2. Proses
waktu 24 jam pertemuan
a. Setiap pasien yang
dengan KSM
dinyatakan sudah dan DPJP
bisa pulang oleh untuk
DPJP, status sosialisasi
pasien harus pengembalian
kembali ke rekam status rekam
medis dengan medis lengkap
lengkap paling < 24 jam
lambat dalam 2. Meningkatkan
waktu 24 jam supervisi oleh
Ka Instalasi
b. Status rekam
dan Ka
medis yang diantar
Ruangan
sering tidak untuk
lengkap karena mengingatkan
DPJP sering belum DPJP, PPA dan
tangan. PPA lainnya
c. Status rekam untuk
medis masih ada melengkapi
yang kosong saat rekam medis
dikembalikan ke sbelum pasien
rekam medis pulang.
d. Outcome
Tidak tercapainya
target pengembalian
rekam medis lengkap
dalam 24 jam
C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kejadian Pasien Jatuh di Radioterapi

Kejadian Pasien Jatuh Di Radioterapi

3,50%
3,00%
2,50%
Persentase

2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 0,00% 0,00% 0,00%
Standar 3% 3% 3%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kejadian pasien jatuh di radioterapi sudah sesuai
dengan standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kejadian pasien Melakukan 1. Struktur : Tetap melakukan
jatuh di pemantauan a. SPO : ada pemantauan
Radioterapi 0% terhadap kejadian b. SDM : ada terhadap kejadian
pasien jatuh di c. Fasilitas : ada jatuh di
Radioterapi Radioterapi
2. Proses
Setiap ada kejadian
jatuh di radioterapi
dilakukan pelaporan
insiden dan dicatan
dalam indikator
mutu
3. Outcome
Tercapainya target
kejadian pasien jatuh
di Radioterapi

2. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

100,50%

100,00%
Persentase

99,50%

99,00%

98,50%

98,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 100% 100% 100%
 Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan identifikasi
pasien di Rumah Sakit Universitas Andalas pada bulan Juli-September
sudah sesuai dengan standar yaitu 100%.
PLAN DO STUDY ACTION
Ketepatan Memantau 1. Struktur : Tetap dilakukan
Identifikasi pelaksanaan a. SPO : ada pemantauan /
Pasien 100% identifikasi b. SDM : ada supervisi oleh Ka Ru
pasien di c. Fasilitas : ada dan Ka Inst di setiap
semua unit 2. Proses unit pelayanan
pelayanan a. Semua pasien baru pasien di RS
pasien rawat inap dipasang Universitas Andalas
gelang identitas
b. Semua pasien
dilakukan ranap
dan rajal dilakukan
identifikasi pada 5
moment yaitu
pemberian obat,
pemberian nutrisi,
pemberian
darah/produk
darah, pengambilan
spesimen dan
sebelum melakukan
tindakan diagnostik
dan terapeutik
3. Outcome
Kepatuhan identifikasi
pasien 100%

3.Kepatuhan Komunikasi SBAR Saat Serah Terima Antar Shif

Komunikasi SBAR Saat Serah Terima Antar

Shift
120,00%
100,00%
80,00%
Persentase

60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 100% 100% 100%

Indikator mutu Kepatuhan komunikasi SBAR saat serah terima antar shift
merupakan Indikator Area Keselamatan Pasien dengan standar 100%.
Berdasarkan grafik diatas indicator kepatuhan komunikasi SBAR saat serah
terima antar shift di RS Universitas Andalas sesuai standar.

PLAN DO STUDY ACTION

Tercapainya Melakukan 1. Struktur : Tetap
target pemantauan a. SPO : ada melakukan
kepatuhan kepatuhan b. SDM : ada pemantauan
komunikasi komunikasi c. Fasilitas : ada terhadap
SBAR saat SBAR saat 2. Proses kepatuhan
serah terima serah terima a. Semua serah komunikasi
antar shif antar shif terima antar SBAR saat
shift di ranap serah terima
dilakukan antar shift oleh
pencatatan Ka Inst Ranap
apakah dan Ka Ru
menggunakan Ranap
SBAR atau tidak
b. Kegiatan ini di
supervisi oleh Ka
Ruangan Ranap
3. Outcome
Tercapainya
target kepatuhan
komunikasi
SBAR saat serah
terima shift
 4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada Pasien Rawat Inap

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 95,06% 89,74% 91,34%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap
merupakan indikator keselamatan pasien dengan capaian target 100%. Pada
grafik diatas terlihat belum tercapai target dengan kecendrungan stabil.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan pemantauan 1. Struktur : 1. Dilakukan
capaian target kepatuhan petugas a. SPO : ada peningkatan
kepatuhan Ranap melakukan upaya b. SDM : ada sosialisasi
upaya pencegahan resiko jatuh c. Fasilitas: ada terhadap
pencegahan melalui : seluruh petugas
2. Proses
risiko jatuh 1. pengkajianawal ranap
a. Masih ada
pada pasien di risiko jatuh pada mengegnai
rawat inap semua pasien petugas RS yang pengisian
100% yang masuk belum paham asesment risiko
rawatan mengisi formulir jatuh dan
2. intervensi apabila resiko jatuh pemberian
ada risiko jatuh a. Masih ada edukasi kepada
dengan memberi petugas yang pasien
stiker kuning tidak 2. Dilakukan
3. melakukan melakukan peningkatan
edukasi untuk edukasi untuk supervisi oleh
mencegah risiko kepala ruangan
mencegah resiko
jatuh. / kepala
jatuh
4. asesment ulang Instalasi Ranap
risiko jatuh dan b. Identifikasi mengenai upaya
melakukan resiko jatuh pencegahan
intervensi apabila pada setiap unit risiko jatuh
terdapat risiko masih pasien ranap
jatuh menduduki 3. Dilakuan telaah
urutan teratas FMEA mengenai
dalam risk risiko jatuh oleh
priority number manajemen
manajemen risiko di komite
PMKP
resiko
3. Outcome
Upaya pencegahan
resiko jatuh masih
belum mencapai
standar
 5. Kepatuhan Labelisasi Obat High Alert

Kepatuhan Labelisasi Obat High Alert

120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 67,69% 100,00% 100,00%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Indikator mutu Kepatuhan Labelisasi Obat High allert merupakan Indikator
Area Keselamatan Pasien dengan standar 100%. Berdasarkan grafik diatas
indicator kepatuhan labelisasi obat high allert di RS Universitas Andalas
sesuai standar.

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan Melakukan 1. Struktur : Tetap dilakukan
labelisasi pemantauan a. SPO : ada pemantauan
Obat High pelaksanaan b. SDM : ada terhadap
Allert 100% kepatuhan c. Fasilitas: ada kepatuhan
labelisasi obat 2. Proses labelisasi Obat
High allert a. Semua obat High Allert.
yang masuk
High Allert
dilakukan
pelebelan sejak
dari gudang
sampai apotik.
b. Ka Ru Farmasi
melakukan
supervisi
terhadap
kepatuhan
labelisasi obat
hugh allert.
3. Outcome
Tercapainya
kepatuhan
labelisasi obat
high allert 100%
 6. Kelengkapan Surgical Safety Cheklist

Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Cheklist

120%

100%

80%
Persentase

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Indikator mutu Angka kelengkapan pengisian surgical check list di kamar operasi
merupakan Indikator Area Klinis dengan standar 100%. Berdasarkan grafik diatas
indicator angka kelengkapan pengisisan surgical check list di kamar operasi di RS
Universitas Andalas sesuai standar.

PLAN DO STUDY ACTION

Kelengkapan Melakukan 1. Struktur : Tetap dilakukan
surgical pemantauan a. SPO : ada pemantauan
Check List terlaksananya b. SDM : ada terhadap
100% kelengkapan c. Fasilitas: ada kelengkapan
surgical safety 2. Proses surgical safety
check list Semua pasien yang check list
akan dilakukan
operasi pada saat
serah terima pasien di
kamar operasi
dilakukan check list
surgical safety check
list.
3. Outcome
Tercapainya
kelengkapan
surgical safety
check list 100%
 7. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan

90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Persentase

50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Agustus September
Capaian 16,00% 51,00%
Standar 85% 85%

Interpretasi :
Indikator mutu kepatuhan cuci tangan di RS Universitas Andalas baru dapat
dilaksanakan 2 bulan (Agustus dan September) dikarenakan Komite PPIRS
sebagai pelaksana indikator mutu cuci tangan baru terbentuk pada bulan Juli
2018, dengan target capaian 85%. Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci
tangan belum mencapai target, namun terdapat kecendrungan
peningkatannya.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Melakukan 1. Struktur : 1. Melakukan
kepatuhan pemantauan a. SPO : ada sosialisasi cuci
capaian target kepatuhan cuci b. SDM : ada tangan melalui
cuci tangan 85% tangan di semua c. Fasilitas : ada kegiatan Expo di
unit pelayanan RS Unand
2. Proses
dan unit kerja. 2. Melakukan
c. Masih ada
sosialisasi di
petugas RS yang setiap unit secara
belum paham berkala
mengenai cuci 3. Budaya cuci
tangan tangan pada
d. Masih ada setiap overan
petugas RS yang dinas dan setiap
belum paham pengantar rapat
mengenai 5
moment cuci
tangan
3. Outcome
Kepatuhan cuci
tangan belum
mencapai
standar
 8. Kepatuhan Identifikasi Pasien Onkologi Radioterapi

Kepatuhan Identifikasi Pasien Onkologi

Radioterapi
120,00%

100,00%

80,00%
Persentase

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
Juli Agustus September
Capaian 100,00% 100,00% 100,00%
Standar 100% 100% 100%

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas Kepatuhan identifikasi pasien onkologi radioterapi
sudah sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION
Kepatuhan Melakukan 1. Struktur : Tetap melakukan
identifikasi pemantauan a. SPO : ada pemantauan
pasien onkologi kepatuhan b. SDM : ada terhadap
radioterapi 100% identifikasi pasien c. Fasilitas : ada kepatuhan
onkologi identifikasi
2. Proses
radioterapi [pasien onkologi
a. Setiap pasien
radioterapi
onkologi
radioterapi
dilakukan
identifikasi pasien
sesuai dengan SOP
yang telah
ditetapkan
b. Ka Ru dan Ka Inst
Radioterapi
melakukan
supervisi
3. Outcome
Tercapainya
kepatuhan
identifikasi pasien
onkologi
radioterapi
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh Rumah Sakit Universitas

Andalas saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari
Direkturdan seluruh staf Rumah sakit Universitas Andalas. Akan tetapi masih
butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistemika kerjanya.
Kedisiplanan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Penanggung Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan mutu
harus selalu diupdate dan dilaksanakan

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada
kepala unit maupun penanggung jawab mutu di unit.
2. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang
berupa progra, Panduan dan SPO sehingga setiap pegawai lebih
memahami upaya peningkatan mutu di RS Universitas Andalas
3. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat
ditampilkan dan pertanggungjawabkan di publik
4. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang
telah dibuat untuk mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan
berkualitas.